徐建華，王 玲，劉懷勤，徐 揚(yáng)(陜西省榆林市第一醫(yī)院口腔科，陜西 榆林 719000)

·論 著·

正畸聯(lián)合正頜治療對骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜患者側(cè)貌改善及咬合功能的影響

徐建華，王 玲，劉懷勤，徐 揚(yáng)
(陜西省榆林市第一醫(yī)院口腔科，陜西 榆林 719000)

目的探討正畸聯(lián)合正頜治療對骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜患者側(cè)貌改善及咬合功能的影響。方法選擇接受正畸聯(lián)合正頜治療患者27例。比較正頜手術(shù)前后患者軟組織的不對稱率，評價患者外貌改善情況；同時比較正頜手術(shù)前后患者正中咬緊時不同肌束的表面募集電位和肌不對稱指數(shù)，評價患者咬合功能。結(jié)果正頜手術(shù)后3個月患者兩側(cè)上唇偏斜量和兩側(cè)下唇偏斜量的Q值較治療前1個月降低，而兩側(cè)下頜偏斜量的Q值較治療前1個月升高(P<0.05)；治療后3個月右側(cè)咬肌募集電位、左右兩側(cè)的二腹肌募集電位低于治療前1個月，治療后6個月的左右顳肌募集電位、左右咬肌募集電位和左右二腹肌募集電位明顯高于治療前1個月和治療后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后3個月患者的顳肌不對稱指數(shù)、咬肌不對稱指數(shù)和二腹肌不對稱指數(shù)較治療前1個月明顯升高，治療后6個月顳肌不對稱指數(shù)、咬肌不對稱指數(shù)和二腹肌不對稱指數(shù)均較治療前1個月和治療后3個月明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜患者采用正畸聯(lián)合正頜治療，療效顯著且穩(wěn)定，可以同時滿足患者對美容和咬合功能恢復(fù)的要求，值得臨床推廣。

錯頜畸形；正畸學(xué)，矯正；骨性Ⅲ類

骨性Ⅲ類錯頜畸形是臨床上一種較為常見的口腔畸形。其出現(xiàn)原因既有遺傳因素也有后天環(huán)境因素[1]。其中，遺傳因素是骨性Ⅲ類錯頜畸形出現(xiàn)的最主要的原因，患者后天不良口腔習(xí)慣、替牙期不利因素、口腔疾患都有可能導(dǎo)致骨性Ⅲ類錯頜畸形的出現(xiàn)[2]。偏頜的出現(xiàn)是由于面部一側(cè)的軟組織和硬組織出現(xiàn)病變或發(fā)育不良，最終導(dǎo)致兩側(cè)的下頜骨升支長度不一致[3]。出現(xiàn)骨性Ⅲ類錯頜畸形伴有偏頜畸形的患者口腔咬合功能往往受到影響，咀嚼速度和咬合位置都偏離正常值和正常位置[4]。同時，骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜還對患者的面部美觀造成很大的影響，嚴(yán)重影響患者自信心。對于顱面生長發(fā)育已經(jīng)完成的成人患者來說，僅僅對其進(jìn)行正畸治療不能達(dá)到同時改善咬合和恢復(fù)面部美觀的雙重目的[5]。對這類患者進(jìn)行正畸聯(lián)合正頜治療將更加符合患者就醫(yī)訴求[6]。本研究旨在探討正畸聯(lián)合正頜治療對骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜患者側(cè)貌改善及咬合功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2014年1月在我院進(jìn)行治療的骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜患者，按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后得到符合標(biāo)準(zhǔn)的患者27例，男性16例，女性11例，年齡18～35歲，平均(23.5±3.2)歲。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均經(jīng)CT檢查，確認(rèn)為骨性Ⅲ類畸形合并下頜偏斜；②口腔健康無其他病理學(xué)病變；③治療依從性好，可以配合完成各項(xiàng)檢查和治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前已經(jīng)接受過其他正畸治療的患者；②存在家族型口腔畸形的患者；③面部存在其他疾病和有精神疾病史的患者。

1.3 治療方法 患者的所有治療均由同一組牙科醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)操作完成。在正頜手術(shù)治療前，患者均接受為期1年的正畸矯治，正畸矯治包括[7]：整平牙列、調(diào)整上下牙弓寬度、匹配上下牙列、關(guān)閉牙列間隙、去除長期無功能的長牙尖、去除牙合干擾點(diǎn)。正畸矯治1年后進(jìn)行正頜手術(shù)。本研究所有患者均接受下頜升支矢狀劈開后退術(shù)。正頜手術(shù)后患者還需繼續(xù)接受為期6個月的正畸矯治，以進(jìn)一步精細(xì)調(diào)整上下齒咬合關(guān)系。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 正頜手術(shù)前后患者軟組織三維頭影比較 應(yīng)用飛利浦CT掃描機(jī)Brilliance對患者正頜手術(shù)前1個月和術(shù)后6個月頜面部進(jìn)行掃描，掃描層厚度為0.2 mm，完成對面部軟組織不對稱性的測量。主要包括以下3個指標(biāo)[8]：上唇偏斜量，Ch-ULP(兩側(cè))：上唇兩唇峰點(diǎn)與該側(cè)口角點(diǎn)間的距離；下唇偏斜量，Ch-LL(兩側(cè))：下唇突度與兩側(cè)口角點(diǎn)間的距離；下頜偏斜量，Go′-Pog′(兩側(cè))：軟組織頦前點(diǎn)與兩側(cè)軟組織下頜角點(diǎn)間的距離，非對稱率(Q)=(G-K)/G×100%，其中G為兩個值當(dāng)中的較大者，K為較小者。

1.4.2 正頜手術(shù)前后患者正中咬緊時不同肌束的表面募集電位和肌不對稱指數(shù) 應(yīng)用Oxford 10 Channel Medelec Synergy肌電圖儀，采用直徑為10 mm的氯化銀盤狀電極作為表面電極。在正頜手術(shù)前1個月、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月3個時間點(diǎn)，測量患者行正中咬緊動作時兩側(cè)3對肌束的募集電位和咀嚼肌不對稱指數(shù)。3對肌束包括[9]：顳肌、咬肌和二腹肌。

募集電位是指在肌肉大力收縮時，肌電位出現(xiàn)變化，表面電極可以收集到變化波幅最大的肌電位，稱為募集電位(mV)[10]。咀嚼肌不對稱指數(shù)是用來衡量兩側(cè)肌肉在功能性運(yùn)動中的平衡度的，在本研究中主要關(guān)注正中咬緊時的不對稱指數(shù)，計算結(jié)果取絕對值，與左右無關(guān)。顳肌不對稱指數(shù)=(右側(cè)顳肌募集電位-左側(cè)顳肌募集電位)/(右側(cè)顳肌募集電位+左側(cè)顳肌募集電位)×100%，咬肌不對稱指數(shù)=(右側(cè)咬肌-左側(cè)咬肌)/(右側(cè)咬肌+左側(cè)咬肌)×100%=腹肌不對稱指數(shù)=(右側(cè)=腹肌=左側(cè)=腹肌)/(右側(cè)=腹肌+左側(cè)=腹肌)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用配對t檢驗(yàn)、單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后頜面部軟組織對稱性比較 正頜手術(shù)后3個月兩側(cè)上唇偏斜量和兩側(cè)下唇偏斜量的Q值較治療前1個月降低，而兩側(cè)下頜偏斜量的Q值較治療前1個月升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后面部軟組織不對稱性比較Table 1 Comparison of facial soft tissue asymmetry of before and after treatment 值)

2.2 治療前后正中緊咬時3對肌束募集電位比較 治療后3個月右側(cè)咬肌募集電位、左右兩側(cè)的二腹肌募集電位低于治療前1個月，治療后6個月的左右顳肌募集電位、左右咬肌募集電位和左右二腹肌募集電位明顯高于治療前1個月和治療后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

檢測時間顳肌募集電位左側(cè)右側(cè)咬肌募集電位左側(cè)右側(cè)二腹肌募集電位左側(cè)右側(cè)治療前1個月0.71±0.050.67±0.090.60±0.060.57±0.040.25±0.030.22±0.02治療后3個月0.68±0.090.64±0.120.56±0.110.52±0.09*0.20±0.06*0.20±0.05*治療后6個月1.19±0.04*#1.12±0.06*#1.10±0.08*#1.05±0.03*#0.37±0.05*#0.31±0.03*#F 543.7624.934331.819654.36888.32973.184P 0.0000.0100.0000.0000.0000.000

*P<0.05與治療前1個月比較 #P<0.05與治療前3個月比較(SNK-q檢驗(yàn))

2.3 治療前后正中緊咬時3對肌束不對稱指數(shù)比較 治療后3個月患者的顳肌不對稱指數(shù)、咬肌不對稱指數(shù)和二腹肌不對稱指數(shù)較治療前1個月明顯升高，治療后6個月顳肌不對稱指數(shù)、咬肌不對稱指數(shù)和二腹肌不對稱指數(shù)均較治療前1個月和治療后3個月明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

檢測時間顳肌不對稱指數(shù)咬肌不對稱指數(shù)二腹肌不對稱指數(shù)治療前1個月7.54±1.2412.35±1.5414.54±2.43治療后3個月15.35±3.23*16.34±2.76*17.46±3.75*治療后6個月6.34±0.76*#8.46±0.98*#10.33±2.12*#F 154.511114.84342.668P 0.0000.0000.000

*P<0.05與治療前1個月比較 #P<0.05與治療前3個月比較(SNK-q檢驗(yàn))

3 討 論

術(shù)前正畸治療后再行正頜手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行正畸治療(即聯(lián)合治療)是目前治療骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜最好的治療方案[11]。術(shù)前正畸治療可以有效消除正頜手術(shù)時骨塊需到達(dá)正確位置的外界阻力，有效保證正頜手術(shù)的順利進(jìn)行和正頜手術(shù)的治療效果[12]。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行正畸治療可以有效鞏固和加強(qiáng)在正頜手術(shù)中建立起來的新的頜骨關(guān)系，保證骨愈合良好，保證治療后頜骨運(yùn)動的平穩(wěn)[13]。聯(lián)合治療可以最大限度地發(fā)揮正畸和正頜2種治療的優(yōu)勢。

本研究對行聯(lián)合治療的27例患者術(shù)后外貌改善情況和口腔功能改善情況進(jìn)行了檢測。應(yīng)用三維CT重建技術(shù)可以有效評價患者治療前后面部軟組織的變化情況。與傳統(tǒng)的二維頭顱側(cè)位片用以評價軟組織狀況相比，三維CT技術(shù)的影像分別率更高，不會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)疊影，使得軟組織可以看得更加清晰。同時，三維CT技術(shù)還具有成本低、操作簡易、重復(fù)性好等特點(diǎn)。本研究還引入?yún)?shù)非對稱率(Q)值對治療前后患者面部對稱性特點(diǎn)進(jìn)行比較，Q值最早由日本學(xué)者加藤提出[11]，若計算得到的Q值大于10%，則視為左右面部軟組織不對稱，反之則視為對稱。本研究正頜手術(shù)后3個月兩側(cè)上唇偏斜量和兩側(cè)下唇偏斜量的Q值較治療前1個月降低，而兩側(cè)下頜偏斜量的Q值較治療前1個月升高(P<0.05)，術(shù)前患者的上唇偏斜量高達(dá)14%，顯然不對稱，但治療后顯著降低至6%，基本可以滿足對稱性要求。表明正頜手術(shù)可以幫助患者改善外貌。下唇偏斜量手術(shù)前后沒有顯著改善，推測原因可能在于正頜手術(shù)在幫助下頜骨后退的同時也整體向非偏斜側(cè)移動新形成的遠(yuǎn)心骨，兩相運(yùn)動位移相互抵消，表觀上來看下唇偏斜量改變就非常不明顯[14]。但患者的下頜偏斜量在手術(shù)后不對稱率增大，原因可能在于偏斜側(cè)的下頜體長的增加量顯著大于非偏斜側(cè)，表觀上來看，即下頜偏斜量不對稱率增大，但總體來說仍然滿足美容要求。

本研究測量了3對肌束運(yùn)動時的募集電位和不對稱指數(shù)以評價咬合力度和咬合的精準(zhǔn)度。咀嚼肌在口頜系統(tǒng)中功能重大，其同時參與到下頜運(yùn)動、語言和進(jìn)食等多項(xiàng)生命活動當(dāng)中。普遍認(rèn)為，咀嚼肌功能是否完善與患者頜面部發(fā)育情況、畸形嚴(yán)重程度和咬合功能是否完善息息相關(guān)。本研究選擇采用肌束運(yùn)動時的募集電位和不對稱指數(shù)評價咀嚼肌功能，判定患者術(shù)后的咬合情況，結(jié)果顯示治療后3個月右側(cè)咬肌募集電位、左右兩側(cè)二腹肌募集電位低于治療前1個月，治療后6個月左右顳肌募集電位、左右咬肌募集電位和左右二腹肌募集電位明顯高于治療前1個月和治療后3個月(P<0.05)。表明正頜手術(shù)后3個月患者的咬合力度和咬合精準(zhǔn)度均有所下降，但在6個月時得到了恢復(fù)和提高，術(shù)后6個月咬肌的咬合效率和精準(zhǔn)度明顯增加，咬合能力基本恢復(fù)。術(shù)后3個月咬合功能不增反降的原因在于：咬肌在進(jìn)行正常的咬合運(yùn)動時需要承受的負(fù)荷大，患者在經(jīng)歷了正頜手術(shù)的巨大調(diào)整和創(chuàng)傷之后，短時間內(nèi)疼痛和麻木等感覺尚未消失，這些感覺將反射性地使運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)減弱咬肌的收縮力[15]。治療后3個月患者的顳肌不對稱指數(shù)、咬肌不對稱指數(shù)和二腹肌不對稱指數(shù)呈明顯升高，治療后6個月均較治療前1個月和治療后3個月明顯降低(P<0.05)。表明術(shù)后3個月咬肌的功能尚未完全恢復(fù)，個別可能還存在咬合關(guān)系上的早接觸、咬合不精準(zhǔn)等，尚需要術(shù)后的正畸治療慢慢調(diào)整。因此，術(shù)后3個月患者的咬合力下降、咬合不對稱指數(shù)上升。

綜上所述，采用正畸治療聯(lián)合正頜治療對骨性Ⅲ類錯頜畸形伴偏頜的患者進(jìn)行治療，療效顯著且穩(wěn)定，可以同時滿足患者對美容和咬合功能恢復(fù)的要求，值得臨床推廣。

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(本文編輯：許卓文)

Effects of combined orthodontic and orthognathic treatment on profile improved and occlusal function of the patients with skeletal Ⅲ malocclusion and mandibular shifting

XU Jian-hua， WANG Ling, LIU Huai-qin, XU Yang
(DepartmentofStomatology,theFirstHospitalofYulinCity,ShaanxiProvince,Yulin719000，China)

Objective To investigate the effect of combined orthodontic and orthognathic treatment on profile improved and occlusal function of the patients with skeletal Ⅲ malocclusion and mandibular shifting. Methods The clinical data of 27 patients were analyzed. All patients

orthodontic treatment combined with orthodontic treatment. We compare the rate of soft tissue asymmetry before and after surgery to evaluate the improvement of the appearance of the patients. We compare muscle surface raise potential and muscle asymmetry index before and after surgery to evaluate occlusal function. Results The Q value of the upper and lower lip deviation 3 months after orthognathic surgery was lower than that of one month before treatment, while the Q value of the bilateral mandibular deviation was higher than that of one month before treatment(P<0.05). Three months after treatment, the right masseter muscle recruitment potential, the left and right sides of the abdominal muscle recruitment potential were lower than those of one month before treatment. After 6 months of treatment, the recruitment potential of the left and right temporal muscles, the right and left masseter muscle recruitment potential and the right and left sides of the abdominal muscle of the two groups were significantly higher than those of one month before treatment and three monthes after treatment(P<0.05). Three months after treatment, the asymmetry index of the temporal muscle, the asymmetry index of the masseter muscle and the asymmetry index of the two abdominal muscles were significantly increased, but those were decreased at six monthes after treatment when compared with a month before the treatment and three monthes after the treatment(P<0.05). Conclusion The orthodontic treatment combined with orthognathic treatment is very effective. The curative effect is remarkable and stable, and it can meet the requirements of the patients to restore the beauty and the occlusal function. It is worthy of clinical promotion.

malocclusion; orthodontics, corrective; skeletal class Ⅲ

2016-06-03；

2016-06-30

徐建華(1973-)，男，陜西榆林人，陜西省榆林市第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事頭頸部腫瘤及牙頜面畸形診治研究。

R783.5

A

1007-3205(2017)07-0801-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.014