王保寧，周彥青，楊雙貴，王 靜(.河北省冀州市醫(yī)院骨科，河北 冀州 05300；.河北省冀州市醫(yī)院麻醉科，河北 冀州 05300)

·論 著·

微創(chuàng)鋼板輔助加壓螺釘對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后恢復(fù)效果及并發(fā)癥的影響

王保寧1，周彥青1，楊雙貴1，王 靜2
(1.河北省冀州市醫(yī)院骨科，河北 冀州 053200；2.河北省冀州市醫(yī)院麻醉科，河北 冀州 053200)

目的觀察微創(chuàng)鋼板輔助加壓螺釘治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法將128例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者隨機(jī)分為加壓螺釘組和傳統(tǒng)AO組各64例，分別采用解剖鋼板和加壓螺釘、傳統(tǒng)AO解剖鋼板和螺釘治療；對比2組患者手術(shù)治療時間、圍手術(shù)治療時間、負(fù)重時間及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，評估2組的治療效果及康復(fù)情況，采用美國骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)評分對患者的足功能及疼痛進(jìn)行分析。結(jié)果加壓螺釘組手術(shù)時間和負(fù)重時間明顯短于傳統(tǒng)AO組(P<0.05)；加壓螺釘組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)AO組(P<0.05)。加壓螺釘組術(shù)后AOFAS評分較高，2組AOFAS評分在組間及時點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采用微創(chuàng)解剖鋼板及加壓螺釘治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥，有助于患者開展早期負(fù)重訓(xùn)練，可獲得較為理想的臨床治療效果。

骨折固定術(shù)；微創(chuàng)鋼板；加壓螺釘；并發(fā)癥

作為跗骨損傷的常見病癥，跟骨骨折的臨床發(fā)病率較高且大部分為移位性骨折，由于跟骨解剖外形復(fù)雜，且與周圍軟組織和相鄰骨關(guān)系精細(xì)、復(fù)雜，因而在對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行治療時，如何選取最佳治療策略是臨床醫(yī)師面臨的一大難題[1-2]?，F(xiàn)階段在對骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行治療時，采取手術(shù)治療或非手術(shù)治療是主要的治療策略，但是否采取手術(shù)治療方案仍存在較大爭議。若采用非手術(shù)療法，則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙甚至殘疾。因此，手術(shù)治療是現(xiàn)階段臨床醫(yī)師治療此類疾病的共識。但隨著手術(shù)技巧的發(fā)展、醫(yī)療固定器械技術(shù)的提高以及對骨損傷認(rèn)識的不斷深入，采用切開復(fù)位內(nèi)固定方案是較為可靠的治療手段。現(xiàn)階段外側(cè)擴(kuò)展型的“L”形切口是臨床中常見的手術(shù)切口，其可以使醫(yī)師獲得較大手術(shù)視野，但其預(yù)后質(zhì)量較低，易發(fā)生切口不愈合并發(fā)癥[3-4]。因此，為提高患者臨床療效，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，使用微創(chuàng)療法結(jié)合內(nèi)固定醫(yī)療器械對跟骨骨折患者進(jìn)行干預(yù)[5]。本研究回顧性分析128例患者臨床資料，探討微創(chuàng)鋼板輔助加壓螺釘治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的效果以及康復(fù)和并發(fā)癥情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2014年12月我院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者128例，隨機(jī)分為2組各64例。加壓螺釘組男性46例，女性18例，年齡19～68歲，平均(45.32±9.37)歲，平均住院時間(15.58±7.85) d；墜落傷45例，車禍傷7例，摔傷12例；依照Sanders骨折分型Ⅱ型骨折40例，Ⅲ型骨折22例，Ⅳ骨折2例；并發(fā)心臟病、糖尿病等疾病14例，其他部位合并傷(如同側(cè)下肢、腰椎壓縮骨折)18例。傳統(tǒng)AO組男性47例，女性17例，年齡18～69歲，平均(43.53±9.98)歲，平均住院時間(17.38±8.52) d；墜落傷47例，車禍傷6例，摔傷11例；依照Sanders骨折分型Ⅱ型骨折36例，Ⅲ型骨折22例，Ⅳ骨折6例；并發(fā)心臟病、糖尿病等疾病8例，其他部位合并傷9例。2組性別、年齡、住院時間、損傷原因、基礎(chǔ)疾病及合并傷差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對跟骨關(guān)節(jié)骨損傷患者的受傷部位皮膚組織以及軟組織進(jìn)行手術(shù)評估，如出現(xiàn)嚴(yán)重的腫脹，則應(yīng)等患者的皮膚皺褶或等腫脹退去后再進(jìn)行手術(shù)。所有患者使用硬膜外或者腰部麻醉，單側(cè)跟骨關(guān)節(jié)骨損傷患者在手術(shù)時采取側(cè)臥姿勢，雙側(cè)跟骨關(guān)節(jié)骨損傷患者在手術(shù)時采取俯臥姿勢，手術(shù)中止血處理采用氣囊止血帶。

加壓螺釘組：在患者跟骨結(jié)節(jié)主骨塊上平行置入2枚斯氏針，在C形臂透視下選取斯氏針的入針方向、入針點(diǎn)以及入針深度，通過雙針撬撥法糾正B?hler角及關(guān)節(jié)面。之后雙手按壓患者的跟骨側(cè)方，糾正跟骨寬度及高度。在患者跟骨后外側(cè)部切開約3.5 cm長的切口，通過骨膜剝離器將骨膜剝離，在皮下緊貼跟骨處形成一條隧道，將解剖鋼板置入其中，放置正確部位后，采用加壓螺釘以及墊片加壓固定，術(shù)后縫合切口并進(jìn)行包扎。

傳統(tǒng)AO組：患者行標(biāo)準(zhǔn)跟骨外側(cè)自外踝上4 cm左右行“L”形切口，沿跟腱與外踝后緣中線向下行刀，切口在10～15 cm范圍內(nèi)。切口直達(dá)骨膜，形成全厚皮瓣并掀開，在直視狀態(tài)下臨時固定克氏針，后選用AO解剖鋼板和螺釘完成固定。術(shù)中通過C形臂評估復(fù)位質(zhì)量。糾正跟骨寬度、長度及高度，改善關(guān)節(jié)面連續(xù)性，糾正內(nèi)外翻畸形情況等是十分理想的跟骨復(fù)位。

術(shù)后鼓勵患者早期即進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、足趾及距下關(guān)節(jié)活動。術(shù)后4周對加壓螺釘組患者根據(jù)切口康復(fù)情況進(jìn)行早期的階段負(fù)重訓(xùn)練，12周時進(jìn)行完全負(fù)重練習(xí)。術(shù)后9周左右，傳統(tǒng)AO組依照切口愈合情況開始行早期部分負(fù)重。所有患者在術(shù)后1年后移除固定物。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者手術(shù)后6、12、24周及1年的隨訪材料。比較2組患者手術(shù)時間、圍手術(shù)時間、負(fù)重時間、B?hler角及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后通過影像學(xué)對患者跟骨進(jìn)行檢查，評價治療效果及康復(fù)情況。根據(jù)美國骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopaedic Foot & Ankle Society, AOFAS) 評分分析患者的足功能[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時間、圍手術(shù)時間、B?hler角及負(fù)重時間比較 加壓螺釘組手術(shù)時間和負(fù)重時間明顯短于傳統(tǒng)AO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組圍手術(shù)時間及B?hler角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；加壓螺釘組術(shù)后骨折不愈合發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)AO組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組術(shù)后AOFAS評分比較 隨著治療時間的延長，2組術(shù)后AOFAS評分均逐漸增加，但加壓螺釘組評分增加更多，2組組間、時點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而組間·時點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

組別手術(shù)時間(min)圍手術(shù)時間(d)B?hler角(°)負(fù)重時間(周)傳統(tǒng)AO組105.28±21.355.67±1.5428.14±5.389.85±1.38加壓螺釘組84.13±20.895.21±1.2426.64±4.874.68±1.21t6.0131.3681.38116.412P0.0000.1740.1710.000

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n=64,例數(shù)，%)

表3 2組術(shù)后AOFAS評分比較 分)

3 討 論

青壯年或中年是跟骨骨折高發(fā)人群，且骨折后患者的治療及康復(fù)需要大量時間，甚至可能完全喪失工作能力，給患者的家庭帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力。因此，采取切開復(fù)位內(nèi)固定方案對患者進(jìn)行治療，可以重建跟骨關(guān)節(jié)面，恢復(fù)后足力線，恢復(fù)跟骨長度、高度，起到提高治療效果及生存質(zhì)量的作用。在采取切開復(fù)位內(nèi)固定方案進(jìn)行治療時，“L”形切口是較為常見的標(biāo)準(zhǔn)切口，其可將下關(guān)節(jié)面暴露，手術(shù)視野好，便于關(guān)節(jié)面骨折片的復(fù)位和固定；此外，其可以有效保護(hù)神經(jīng)，減少或避免刺激患者腓骨肌腱或腓腸神經(jīng)。但手術(shù)過程中需要將跟骨外側(cè)壁周圍的軟組織進(jìn)行剝離，導(dǎo)致術(shù)后軟組織疾病的發(fā)病率居高不下。老年患者由于其身多合并骨質(zhì)疏松、其他基礎(chǔ)疾病及切口愈合能力下降，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率顯著高于其他患者，有43%老年患者并發(fā)蜂窩織炎、壓瘡、植入物疼痛、壞死、骨折不愈合、深部感染等[7]。

采用微創(chuàng)聯(lián)合經(jīng)皮撬撥技術(shù)對患者進(jìn)行復(fù)位治療可有效保護(hù)軟組織，顯著降低軟組織并發(fā)癥[8]。本研究選取解剖鋼板及加壓螺釘對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行治療，顯著降低了患者術(shù)后并發(fā)癥，傳統(tǒng)AO組出現(xiàn)并發(fā)癥14例，而加壓螺釘組僅出現(xiàn)7例。此外，加壓螺釘組在各時點(diǎn)的AOFAS評分也高于傳統(tǒng)AO組。分析認(rèn)為，采用小切口自跟骨后側(cè)入路，能防止軟組織大面積剝離，從而減少供血血管發(fā)生損傷的概率，進(jìn)而避免皮膚壞死[9]。此外，對患者行加壓螺釘技術(shù)手術(shù)，可顯著縮短手術(shù)時間，使得手術(shù)創(chuàng)傷面積暴露時間減少，從而盡可能降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究顯示，手術(shù)進(jìn)行時間以及軟組織牽開機(jī)止血帶缺血等均是引發(fā)原始損傷加劇的主要因素，并使切口發(fā)生二次損傷，致使切口開裂，增加并發(fā)癥風(fēng)險，甚至發(fā)生骨髓炎等惡性病癥[10-11]。

患者在術(shù)后早期即進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練課可有效避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，提高治療效果[12]。本研究結(jié)果顯示，加壓螺釘組患者在術(shù)后4周左右即可以進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練，明顯早于傳統(tǒng)AO組的9周，可以有效對關(guān)節(jié)面進(jìn)行磨造，恢復(fù)關(guān)節(jié)面連續(xù)性，最大限度延緩甚至避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病的出現(xiàn)[13]。因此，采用解剖鋼板聯(lián)合加壓螺釘對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行治療，可顯著提高患者預(yù)后質(zhì)量。通過恢復(fù)患者的病灶區(qū)解剖外形及B?hler角，可明顯改善患者足功能，減少患者出現(xiàn)長期疼痛概率[14]。此外，采用微創(chuàng)技術(shù)對患者進(jìn)行治療可以顯著降低患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[15]。

在選擇微創(chuàng)解剖鋼板及加壓螺釘對患者進(jìn)行治療時，螺釘?shù)倪x擇十分重要。若螺釘太長則有可能刺激患者跟骨內(nèi)側(cè)壁，出現(xiàn)刺激癥狀甚至誘發(fā)感染；若螺釘太短則可能導(dǎo)致壓力不足，給預(yù)后質(zhì)量造成不利影響。此外，若患者罹患糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，也給手術(shù)治療效果及預(yù)后質(zhì)量帶來一定程度的影響，在臨床中應(yīng)當(dāng)格外注意。

綜上所述，采用微創(chuàng)解剖鋼板及加壓螺釘對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進(jìn)行治療，可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，患者可及時進(jìn)行開早期的負(fù)重練習(xí)，從而促進(jìn)患者康復(fù)并取得令人滿意的臨床治療效果。

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(本文編輯：許卓文)

2016-06-13；

2016-07-18

王保寧(1979-)，男，河北衡水人，河北省冀州市醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

R687.4

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1007-3205(2017)07-0832-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.022