張曉瑞，申 靜，侯 博，王華鋒，楊素君，王玉芳(.河北省邯鄲市中心醫(yī)院CT室，河北 邯鄲 05600；.河北省邯鄲市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 邯鄲 05600)

·論 著·

表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤高場(chǎng)強(qiáng)MRI強(qiáng)化特征分析

張曉瑞1，申 靜2，侯 博1，王華鋒1，楊素君1，王玉芳1
(1.河北省邯鄲市中心醫(yī)院CT室，河北 邯鄲 056001；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 邯鄲 056001)

目的探討環(huán)形強(qiáng)化的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤高場(chǎng)強(qiáng)MRI強(qiáng)化特征對(duì)二者的鑒別診斷價(jià)值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤且術(shù)前行MRI增強(qiáng)檢查表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化的病例，包括25例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，9例單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)果單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在是否囊實(shí)性、囊變數(shù)目、 部分均勻囊壁占周長(zhǎng)的比率、囊壁均勻性、囊壁厚薄、有無(wú)分隔方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤內(nèi)壁不光滑、外壁不光滑、輪廓不平滑、無(wú)張力的比例高于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相比，內(nèi)壁光滑、外壁光滑、輪廓平滑、有張力這些征象更多見(jiàn)于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，從而有助于二者鑒別。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；腦腫瘤；磁共振成像

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤是成人腦腫瘤最常見(jiàn)的惡性腫瘤，二者的鑒別對(duì)于制定合適的診療方案至關(guān)重要。當(dāng)患者有明確的原發(fā)腫瘤病史同時(shí)顱內(nèi)多發(fā)占位時(shí)，診斷顱內(nèi)轉(zhuǎn)移比較容易。但是當(dāng)顱內(nèi)僅僅表現(xiàn)為單發(fā)腫塊時(shí)，鑒別診斷就比較困難。隨著高場(chǎng)強(qiáng)MRI的廣泛應(yīng)用和MRI技術(shù)的發(fā)展，灌注、擴(kuò)散張量成像DTI、彌散加權(quán)像等新技術(shù)被用來(lái)試圖解決膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的鑒別問(wèn)題[1-4]。盡管隨著這些新技術(shù)的出現(xiàn)，二者的鑒別診斷仍然是一個(gè)難題?；谀[瘤的形態(tài)和信號(hào)特點(diǎn)，仍然是鑒別膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的可靠的檢查方法[5]。大多數(shù)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤伴有囊變，增強(qiáng)后呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，本研究探討二者的MRI環(huán)形強(qiáng)化特征對(duì)鑒別單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2016年12月我院手術(shù)或病理證實(shí)為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤且術(shù)前行MRI增強(qiáng)檢查的患者44例(復(fù)發(fā)及術(shù)前經(jīng)放化療的患者、腫瘤伴出血者除外)。轉(zhuǎn)移瘤12例中呈環(huán)形強(qiáng)化9例(腦轉(zhuǎn)移瘤組)，男性7例，女性2例，年齡56～75歲，平均(62.9±6.4)歲。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤32例中環(huán)形強(qiáng)化25例(膠質(zhì)母細(xì)胞瘤組)，男性16例，女性9例，年齡28～73歲，平均(52.4±12.0)歲。2組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),腦轉(zhuǎn)移瘤組年齡大于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者(P<0.05)。

1.2 掃描方法 應(yīng)用GE DISCOVERY MR 750 超導(dǎo)磁共振掃描儀，標(biāo)準(zhǔn)8通道頭線(xiàn)圈。對(duì)每位患者行橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR序列掃描后，靜脈注射釓噴替酸普甲胺(Gd-DTPA)行PWI掃描及增強(qiáng)T1WI掃描。

常規(guī)MRI掃描參數(shù)中軸位T1WI(T1-FLAIR序列):TR 460 s,TE 12 s,翻轉(zhuǎn)角72 °。軸位T2WI(FSE 序列)：TR 4 300 ms，TE 120 ms，翻轉(zhuǎn)角90 °。軸位T2-FLAIR:TR 8 300 s，TE 150 ms，TI 2 100 ms，層厚5.0 mm，層間隔1.0 mm，視野范圍(field of vision,FOV)22 cm×22 cm，矩陣256×256。矢狀位T2WI(FRFSE序列)：TR 3 300 ms，TE 95 ms，層厚5.0 mm，層間隔1.0 mm，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，矩陣384×384。經(jīng)肘靜脈快速注射釓噴酸葡胺造影劑(劑量0.1 mmol/kg)后行橫斷面、冠狀面、矢狀面增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析 2名高年資神經(jīng)系統(tǒng)影像醫(yī)師在不知道病理的條件下，對(duì)所采集的圖像進(jìn)行觀察，記錄腫瘤的發(fā)病部位、瘤體囊實(shí)性、環(huán)形強(qiáng)化是否均勻、是否存在部分均勻一致的囊壁以及占瘤體周長(zhǎng)的比率、單囊還是多囊、囊壁厚薄(以3 mm為界)、囊壁是否均勻、內(nèi)壁是否光滑、外壁是否光滑、病變是否存在分隔、病變是否存在張力、病變輪廓是否光整。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較分別采用χ2檢驗(yàn)和構(gòu)成比χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的發(fā)病部位 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤9例，病變部位位于額葉4例，顳葉1例，頂葉2例，小腦半球2例；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤25例，病變位于額葉13例，顳葉4例，頂葉5例，枕葉3例。腦轉(zhuǎn)移瘤可以發(fā)生在幕上、幕下，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤發(fā)生在幕上。

2.2 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的強(qiáng)化特征 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤在是否囊實(shí)性、囊變數(shù)目、均勻囊壁占周長(zhǎng)的比率、囊壁均勻性、囊壁厚薄、有無(wú)分隔方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤內(nèi)壁不光滑、外壁不光滑、輪廓不平滑、無(wú)張力的比例高于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的強(qiáng)化特征比較 (例數(shù)，%)

3 討 論

顱內(nèi)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化的腫瘤和腫瘤樣病變主要包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫、聽(tīng)神經(jīng)瘤、顱咽管瘤、毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤、囊腫等[6-7]。腦膿腫一般發(fā)病比較急，癥狀比較重，MR彌散加權(quán)成像病變內(nèi)呈明顯高信號(hào)是其特征性表現(xiàn)，因此容易診斷。聽(tīng)神經(jīng)瘤和顱咽管瘤為腦外腫瘤，前者位于橋小腦角區(qū)，往往伴有內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大，后者位于鞍區(qū)，可以看到正常垂體，發(fā)病部位具有特征性，術(shù)前不難作出正確診斷。毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤多見(jiàn)于兒童，幕下多見(jiàn)。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤和多形性黃色星形細(xì)胞瘤多見(jiàn)于青少年。各種類(lèi)型的囊腫影像表現(xiàn)比較典型，結(jié)合發(fā)病部位，也很容易確診。囊性腦膜瘤比較少見(jiàn)，根據(jù)其實(shí)性成分的等T1等T2及明顯均勻強(qiáng)化，也能夠診斷。腦轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)并且伴明確原發(fā)腫瘤病史時(shí)，往往能夠明確診斷。當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤僅表現(xiàn)為孤立腫塊時(shí)，其與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤往往很難鑒別。

腦轉(zhuǎn)移瘤是成年人顱內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的20%～40%[8]，其中單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤占所有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的25%～30%[9]，而其中大部分又表現(xiàn)為囊實(shí)性、囊性[10]，增強(qiáng)后呈不同程度的環(huán)形強(qiáng)化。囊實(shí)性病變伴有壁結(jié)節(jié)，囊性病灶則為單純環(huán)形強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于任何年齡，但以40～70歲最為常見(jiàn)。臨床主要以頭痛、惡心嘔吐等顱高壓癥狀為主，也可以表現(xiàn)為相應(yīng)部位的神經(jīng)損害癥狀，極少數(shù)因腦卒中急性發(fā)病。原發(fā)腫瘤絕大部分為肺癌，還有就是消化系統(tǒng)惡性腫瘤、乳腺癌、甲狀腺癌等，部分腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)灶不容易發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于大腦半球的皮髓質(zhì)交界區(qū)，主要是因?yàn)楣┭獎(jiǎng)用}在皮髓質(zhì)角交界處突然變細(xì)，瘤栓容易停留于此增殖。

膠質(zhì)母細(xì)胞也是成年人常見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病高峰年齡為45～75歲，占顱內(nèi)腫瘤的12%～15%，占所有星形細(xì)胞瘤的2/3。起源于髓質(zhì)，位置往往較深。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤高度惡性，血管豐富、生長(zhǎng)較快，呈浸潤(rùn)性、膨脹性生長(zhǎng)，一般呈團(tuán)塊狀，腫瘤較大時(shí)病變中心因缺氧缺血壞死呈無(wú)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，病變周?chē)蜓X屏障破壞，增強(qiáng)后呈花環(huán)狀、環(huán)狀強(qiáng)化[11-13]。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病機(jī)制、臨床進(jìn)程、治療計(jì)劃和預(yù)后不同[14-15]。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤首選治療方案是手術(shù)切除，腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)，一般已無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，只能保守治療，因此術(shù)前鑒別二者對(duì)于采取何種治療手段意義重大?；谀[瘤形態(tài)和MRI信號(hào)特點(diǎn)尤其是增強(qiáng)特征仍然是鑒別二者的可靠的影像方法。

腦轉(zhuǎn)移瘤幕上多見(jiàn)，也可見(jiàn)于幕下，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤幕下罕見(jiàn)。本研究有2例幕下轉(zhuǎn)移瘤，未見(jiàn)幕下膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。因此，發(fā)病部位對(duì)于二者的鑒別有一定的幫助。

絕大多數(shù)的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤伴有明顯的囊變、出血、壞死，增強(qiáng)后病變中心為囊變、壞死的組織不強(qiáng)化，病變周?chē)醒X屏障的破壞呈環(huán)形、花環(huán)樣強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移瘤早期時(shí)體積較小，多表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，后期腫瘤體積較大，病變中心容易發(fā)生囊變、壞死。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤早期一般不引起癥狀，不容易發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)腫瘤體積一般已經(jīng)較大，中心也出現(xiàn)了囊變壞死。本研究單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤呈環(huán)形強(qiáng)化的比例為75.0%(9/12)和78.1%(25/32)。腦轉(zhuǎn)移瘤一般為血行轉(zhuǎn)移，腫瘤來(lái)源于同一個(gè)細(xì)胞增殖，各個(gè)方向分化程度、生長(zhǎng)速度一致，多為圓形或類(lèi)圓形，腫瘤周?chē)鸀檠茉葱运[，無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，因此內(nèi)外壁較光滑；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤因?yàn)槟[瘤細(xì)胞各個(gè)方向分化程度、生長(zhǎng)速度不同，并且為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，所以一般呈厚薄不一的不規(guī)則環(huán)狀、花環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁內(nèi)緣凸凹不平，外緣不光整，外緣可見(jiàn)星芒狀突起。本研究膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的囊壁內(nèi)、外壁大部分不光滑及輪廓不規(guī)整(84.0%、64.0%、72.0%)，明顯多于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤(33.3%、0.0%、22.2%)。有學(xué)者研究認(rèn)為轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)側(cè)壁不光整的比率為75%，外側(cè)壁不光整的比率為18.3%[16]。本研究二者比例低可能與評(píng)估囊壁光滑與否將腫瘤的實(shí)性部分排除在外有關(guān)。除此之外，轉(zhuǎn)移瘤瘤體高張力明顯多于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(88.9%vs36.0%)，印證了轉(zhuǎn)移瘤的各個(gè)方向的分化、生長(zhǎng)速度一致性要高于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞在囊實(shí)性與否、囊變數(shù)目、均勻囊壁占周長(zhǎng)的比率、囊壁均勻性、囊壁厚薄、是否存在分隔方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分房指病灶內(nèi)有間隔形成，各房的大小形態(tài)及間隔厚度各異，病理基礎(chǔ)是因?yàn)檗D(zhuǎn)移瘤來(lái)源于同一個(gè)腫瘤細(xì)胞增殖，各個(gè)方向生長(zhǎng)速度一致，壞死一般發(fā)生在病變中心，較少見(jiàn)分房，而膠質(zhì)母細(xì)胞瘤是多中心的，各個(gè)方向分化、生長(zhǎng)不均，所以可形成分房。賈守強(qiáng)等[16]研究發(fā)現(xiàn)38.3%的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，8.3%的轉(zhuǎn)移瘤有分房征，分房征高度提示膠質(zhì)瘤。分房征類(lèi)似于本研究的分隔。本研究膠質(zhì)母細(xì)胞瘤和腦轉(zhuǎn)移瘤有分隔的比例分別為12/25、1/9，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c本研究樣本量太小有關(guān)。

本研究尚存在一些不足之處：樣本量較?。桓饔^察項(xiàng)目不可避免地受到觀測(cè)者主觀因素的影響；對(duì)于同樣呈環(huán)形強(qiáng)化的其他高級(jí)別膠質(zhì)瘤未納入研究等。因此，本研究有待補(bǔ)充樣本量，盡可能標(biāo)準(zhǔn)化各項(xiàng)觀測(cè)項(xiàng)目，進(jìn)一步探討。

總之，與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤相比，內(nèi)壁光滑、外壁光滑、輪廓平滑、有張力等征象更多見(jiàn)于單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，這有助于術(shù)前鑒別單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，從而指導(dǎo)臨床采取合適的診療方案。

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(本文編輯：許卓文)

2017-04-11；

2017-05-10

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20171133)

張曉瑞(1982-)，男，河北涉縣人，河北邯鄲市中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷研究。

R730.264;R739.41

B

1007-3205(2017)07-0841-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.025