張 東，陶 杰，馬振華，白紀(jì)剛，耿智敏

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，西安 710061

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)教學(xué)體系的建立與實(shí)踐

張 東，陶 杰，馬振華，白紀(jì)剛，耿智敏

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，西安 710061

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽道外科腹腔鏡手術(shù)的入門(mén)及基礎(chǔ)，目前已普遍開(kāi)展，但對(duì)青年醫(yī)師的教學(xué)尚未形成規(guī)范。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科建立的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)教學(xué)體系，將腹腔鏡膽囊切除術(shù)劃分為由易到難的不同教學(xué)階段，青年醫(yī)師須完成各教學(xué)階段的內(nèi)容并達(dá)到所設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)，通過(guò)考核后方可獨(dú)立完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在整體實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，嚴(yán)格遵照教學(xué)體系的內(nèi)容與目標(biāo)指導(dǎo)青年醫(yī)師的訓(xùn)練，同時(shí)引入PBL教學(xué)法，針對(duì)每一位學(xué)員實(shí)施個(gè)體化PBL教學(xué)，收到了良好的教學(xué)效果。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；教學(xué)體系；PBL教學(xué)法

1987 年P(guān)hilippe Mouret完成世界第一例電視腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)，之后腔鏡技術(shù)在腹部外科領(lǐng)域得到了快速的發(fā)展［1］。在我國(guó)，1991年開(kāi)展了第一例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽道外科腹腔鏡手術(shù)隨后在各大教學(xué)醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心成功開(kāi)展［2］。目前，國(guó)內(nèi)多家單位已對(duì)于腹腔鏡技術(shù)的教學(xué)與培訓(xùn)做出相關(guān)報(bào)導(dǎo)及總結(jié)［3-5］，但未形成可操作性的教學(xué)體系，針對(duì)年輕醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的培養(yǎng)缺乏系統(tǒng)性的指導(dǎo)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽道外科腹腔鏡學(xué)習(xí)的入門(mén)及基礎(chǔ)，是每一位膽道外科醫(yī)師須熟練掌握的術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，在廣大基層醫(yī)院也陸續(xù)開(kāi)展了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。當(dāng)前針對(duì)年輕醫(yī)師及基層醫(yī)院醫(yī)師腹腔鏡膽囊切除術(shù)的教學(xué)存在的主要問(wèn)題是缺乏系統(tǒng)性教學(xué)體系，常以“師傅—徒弟”單一模式的非規(guī)范化學(xué)習(xí)為主，且無(wú)嚴(yán)格的考核指標(biāo)，導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)非規(guī)范化操作現(xiàn)象普遍，同時(shí)膽道損傷、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加?？剖易?012年建立了一套腹腔鏡膽囊切除術(shù)的教學(xué)體系，該體系遵循由易到難、循序漸進(jìn)的原則，將腹腔鏡膽囊切除術(shù)劃分為由易到難的不同教學(xué)階段，青年醫(yī)師須完成各個(gè)教學(xué)階段的內(nèi)容并達(dá)到所設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)，通過(guò)考核才可獨(dú)立完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)教學(xué)體系

在整體實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，為保證教學(xué)質(zhì)量并完成教學(xué)目標(biāo)，上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制貫穿于整個(gè)實(shí)踐教學(xué)過(guò)程之中。每一位上級(jí)醫(yī)師或教員（副主任醫(yī)師以上級(jí)別）嚴(yán)格遵照教學(xué)體系的內(nèi)容與目標(biāo)，認(rèn)真指導(dǎo)每一位青年醫(yī)師的訓(xùn)練，并在指導(dǎo)過(guò)程中引入以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），針對(duì)每一位學(xué)員所出現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)施個(gè)體化PBL教學(xué)并討論，在膽道外科青年醫(yī)師的培養(yǎng)中收到了良好的教學(xué)效果［6］。

依據(jù)各類肝膽外科腹腔鏡手術(shù)特點(diǎn)及一般教學(xué)規(guī)律，我們將目前已成熟的培訓(xùn)內(nèi)容和臨床已開(kāi)展的各類肝膽外科腹腔鏡手術(shù)分解成5個(gè)教學(xué)階段14個(gè)教學(xué)目標(biāo)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)制定每一個(gè)教學(xué)階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容及訓(xùn)練方法（如表1所示）。整體遵循由易到難、循序漸進(jìn)的原則，每一個(gè)教學(xué)階段均由理論儲(chǔ)備、基礎(chǔ)訓(xùn)練、熟練掌握及PBL問(wèn)題反饋的教學(xué)模式進(jìn)行。

表1 腹腔鏡膽囊切除教學(xué)體系

教學(xué)第一階段為腹腔鏡理論教學(xué)階段，青年醫(yī)師須掌握腹腔鏡基礎(chǔ)知識(shí)、膽囊疾病的診治等，通過(guò)理論講授及手術(shù)室內(nèi)實(shí)踐學(xué)習(xí)掌握；第二階段為扶持腹腔鏡階段，應(yīng)全面掌握扶持腹腔鏡的基本操作；第三階段為手術(shù)基礎(chǔ)階段，須掌握手術(shù)穿刺孔的選擇及標(biāo)本的取出。第一至第三階段為腹腔鏡膽囊切除教學(xué)體系的基礎(chǔ)教學(xué)階段，通過(guò)前三階段就可掌握腹腔鏡膽囊切除的基礎(chǔ)工作。

教學(xué)的第四及第五階段為手術(shù)學(xué)習(xí)階段。第四階段為剝離膽囊床階段，需在模擬器械下已熟練操作的基礎(chǔ)上展開(kāi)。通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)容學(xué)習(xí)及訓(xùn)練應(yīng)熟練掌握膽囊床剝離技術(shù)，同時(shí)學(xué)習(xí)膽囊破裂及膽囊床出血等情況的處理；教學(xué)的第五階段為游離膽囊三角區(qū)，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈是該階段的重點(diǎn)，同時(shí)學(xué)習(xí)利用可吸收夾或血管夾夾閉及斷離膽囊管及膽囊動(dòng)脈。通過(guò)第四至第五階段的學(xué)習(xí)及訓(xùn)練，可逐步掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基本操作及技巧。

青年住院醫(yī)師在該教學(xué)體系具體實(shí)施時(shí)，應(yīng)從第一階段開(kāi)始學(xué)習(xí)訓(xùn)練，逐步提高；對(duì)于已具有一定腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的主治醫(yī)師，可根據(jù)自己的實(shí)際水平從第四階段開(kāi)始訓(xùn)練。該體系的培訓(xùn)方法中第一階段為理論基礎(chǔ)學(xué)習(xí)及手術(shù)室內(nèi)觀摩，第二及第三階段為配合術(shù)者手術(shù)，第四及第五階段為在教師指導(dǎo)下實(shí)踐。其中，青年醫(yī)師要尤其重視理論學(xué)習(xí)和手術(shù)觀摩，避免好高騖遠(yuǎn)急于上手訓(xùn)練。

為保證腹腔鏡膽囊切除手術(shù)教學(xué)體系的有效實(shí)施，上級(jí)醫(yī)師的嚴(yán)格管理是重點(diǎn)。首先，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)及監(jiān)督下，青年醫(yī)師需要認(rèn)真完成每一個(gè)教學(xué)階段。每次訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)需要對(duì)上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者基本情況、適應(yīng)證及禁忌證，在操作過(guò)程中必須認(rèn)真及謹(jǐn)慎，避免出現(xiàn)并發(fā)癥；其次，在每一階段的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，針對(duì)每一位學(xué)員開(kāi)展個(gè)體化PBL教學(xué)。上級(jí)醫(yī)師或教員在示教過(guò)程中必須仔細(xì)觀察每一位學(xué)生回答問(wèn)題及實(shí)際臨床操作的情況，并準(zhǔn)確評(píng)估其不足及知識(shí)盲點(diǎn)，需要針對(duì)每一位學(xué)生提出個(gè)體化問(wèn)題，通過(guò)課外模擬訓(xùn)練器的反復(fù)練習(xí)及查閱資料，在下次訓(xùn)練中回答每個(gè)個(gè)體化的問(wèn)題并討論。例如：在第四階段聯(lián)系過(guò)程中，游離膽囊床時(shí)出現(xiàn)了膽囊破損致膽汁及結(jié)石流入腹腔，教員須指出技術(shù)操作過(guò)程中出現(xiàn)的若干問(wèn)題，學(xué)員須反復(fù)思考并查閱資料解決相關(guān)問(wèn)題及補(bǔ)充技術(shù)操作的不足，在下一次的訓(xùn)練中須解答問(wèn)題并與上級(jí)醫(yī)師或教員充分討論；再次，上級(jí)醫(yī)師須采取措施保障患者的安全，避免在教學(xué)過(guò)程中帶來(lái)不應(yīng)有的并發(fā)癥及嚴(yán)重的損害。

2 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)教學(xué)體系應(yīng)用效果

科室在2012年開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除教學(xué)體系，目前已有12名主治醫(yī)師完成全部五個(gè)階段的學(xué)習(xí)訓(xùn)練且已完全達(dá)到或基本達(dá)到預(yù)設(shè)的教學(xué)目標(biāo)。另有16名住院醫(yī)師已完成第三階段的訓(xùn)練。該體系所培養(yǎng)的12名主治醫(yī)師可熟練掌握單純膽囊的切除術(shù)，其中4名高年資主治醫(yī)師已熟練掌握腹腔鏡下復(fù)雜膽囊切除術(shù)、膽總管探查及取石手術(shù)、膽腸吻合手術(shù)。在教學(xué)體系的培養(yǎng)下，12名主治醫(yī)師所完成的腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)成功率達(dá)到99.4%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率僅為0.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

在教學(xué)體系的培養(yǎng)下，通過(guò)PBL教學(xué)方式，以啟發(fā)性問(wèn)題作為引導(dǎo)，通過(guò)探討解決提出的問(wèn)題，在訓(xùn)練及實(shí)施過(guò)程中開(kāi)展個(gè)體化PBL的教學(xué)并提出每個(gè)學(xué)生個(gè)體化問(wèn)題并逐一解決，最終完全掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期管理、適應(yīng)證的把握及操作技術(shù)。另外，青年醫(yī)師的培養(yǎng)離不開(kāi)上級(jí)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)傳授。如：如何避免膽道損傷、解剖膽囊三角區(qū)的技巧、復(fù)雜膽囊切除的技巧、開(kāi)腹適應(yīng)證的把握等諸多經(jīng)驗(yàn)及技巧。

自2012年起，科室每?jī)芍芘e辦一期“青年醫(yī)師沙龍”活動(dòng)，在活動(dòng)中定期討論腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)理論、手術(shù)操作及配合的技巧、觀摩手術(shù)視頻，同時(shí)上級(jí)醫(yī)師給予詳細(xì)的指導(dǎo)并相互進(jìn)行討論，對(duì)青年醫(yī)師的培養(yǎng)起到了至關(guān)重要的作用；同時(shí)也配合了腹腔鏡膽囊切除教學(xué)體系，有效提升了教學(xué)效果。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)實(shí)踐教學(xué)是膽道外科腹腔鏡教學(xué)的入門(mén)及基礎(chǔ)。我們?cè)O(shè)計(jì)的五階段教學(xué)體系，符合由易到難、由淺入深的教學(xué)原則，可有效避免診療過(guò)程中嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)青年醫(yī)師培養(yǎng)及基層醫(yī)院醫(yī)師培養(yǎng)具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

［1］Poulin EC，Mamazza J，Litwin DE，etal.Laparoscopic cholecystectomy：strategy and concerns［J］.Can JSurg，1992，35（3）：285-289

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Establishment and practice of the teaching system for laparoscopic cholecystectomy

Zhang Dong，Tao Jie，Ma Zhenhua，Bai Jigang，Geng Zhimin
Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi＇an Jiaotong University，Xi＇an 710061，China

Laparoscopic cholecystectomy，the entry and foundation of biliary laparoscopic surgery，is commonly performed.However，there is lack of standardized teaching for young physician.The Department of Hepatobiliary Surgery of the First Affiliated Hospital of Xi＇an Jiaotong University established a laparoscopic cholecystectomy teaching system，which divides laparoscopic cholecystectomy into different teaching stages according to degree of difficulty.Young doctors need to complete each stage of teaching content，achieve the desired teaching goals，and take the examination before they can perform laparoscopic cholecystectomy independently.In the whole process of practice teaching，we strictly follow the teaching contents and goals of the system to guide young doctors＇training and meanwhile introduce the PBL teachingmethod and carry out individualized PBL teaching for each student.Satisfactory teaching effects have been achieved.

laparoscopic cholecystectomy；teaching system；PBL teachingmethod

G642.0

：A

：1004-5287（2017）04-0434-03

：10.13566／j.cnki.cmet.cn61-1317／g4.201704020

2017-02-22

張東（1981-），男，陜西華縣人，主治醫(yī)師，博士，主要研究方向：膽道外科疾病及膽胰腫瘤。

耿智敏（1971-），男，陜西武功人，主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：膽道外科疾病及膽道系統(tǒng)腫瘤，膽道外科教學(xué)。電話：13772175199；E-mail：gengzhimin＠xjtu.edu.cn