項(xiàng)田崗，劉國(guó)興，明從坤，蘇保寧(東營(yíng)市第二人民醫(yī)院，山東 東營(yíng)，257335)

·論 著·

腹腔鏡Ⅲ期結(jié)腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的臨床療效比較

項(xiàng)田崗，劉國(guó)興，明從坤，蘇保寧
(東營(yíng)市第二人民醫(yī)院，山東 東營(yíng)，257335)

目的：比較Ⅲ期結(jié)腸癌行腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的臨床療效。方法：根據(jù)病例納入排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選2013年1月至2016年6月收治的176例Ⅲ期結(jié)腸癌患者，其中112例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)，64例行開(kāi)腹手術(shù)(開(kāi)腹組)。對(duì)比分析兩組患者的臨床療效。結(jié)果：兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、病理類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腹腔鏡組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，手術(shù)費(fèi)用、住院總費(fèi)用高于開(kāi)腹組。結(jié)論：腹腔鏡下Ⅲ期結(jié)腸癌手術(shù)是安全、可行的，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

結(jié)腸腫瘤；腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)；療效比較研究

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，環(huán)境污染的加劇，社會(huì)人口老年人的比例逐年增加，結(jié)腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，已嚴(yán)重威脅到人們的健康[1]。目前，治療結(jié)腸癌最有效的方法仍是手術(shù)治療[2]，包括開(kāi)腹結(jié)腸癌根治術(shù)與腹腔鏡輔助手術(shù)，而腹腔鏡輔助手術(shù)治療早期結(jié)腸癌的可行性、安全性、優(yōu)越性已在大量文獻(xiàn)中得到證實(shí)。由于缺乏健康查體等措施，基層醫(yī)院的進(jìn)展期結(jié)腸癌，尤其尚可切除的三期結(jié)腸癌更加常見(jiàn)。此類患者腫瘤體積較大，淋巴結(jié)清掃有一定難度，原則上推薦具有較多腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施術(shù)，尚屬腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的難點(diǎn)。本文旨在探討腹腔鏡Ⅲ期結(jié)腸癌的可行性、安全性，尤其尚處于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的臨床醫(yī)師手術(shù)的腫瘤學(xué)療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月至2016年6月東營(yíng)市第二人民醫(yī)院病案室數(shù)據(jù)庫(kù)中由同一水平外科醫(yī)師收治的腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療的Ⅲ期結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前均行腸鏡檢查并病理活檢證實(shí)為結(jié)腸惡性腫瘤,術(shù)后病理為Ⅲ期；術(shù)前一般情況良好，未合并嚴(yán)重合并癥，可耐受手術(shù)，術(shù)中未死亡，術(shù)后隨訪完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)病例；有腹部手術(shù)史，可能存在嚴(yán)重腹腔粘連；腫瘤病理分期為晚期、伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)僅為緩解臨床癥狀；腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。按上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合條件的176例患者，將篩選的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)112例(腹腔鏡組)，開(kāi)腹手術(shù)64例(開(kāi)腹組)。

1.2 手術(shù)方法 (1)腹腔鏡組：采用靜脈復(fù)合全身麻醉，患者取截石位，5孔法施術(shù)。臍部穿刺10 mm Trocar，常規(guī)探查腹腔，腫瘤定位困難時(shí)可行術(shù)中結(jié)腸鏡輔助，以幫助術(shù)者了解病灶情況，并初步確定病灶的切除范圍。沿筋膜間隙游離結(jié)腸至系膜根部，清掃血管根部周圍淋巴結(jié)。擴(kuò)大切除需沿腹主動(dòng)脈及其分支、腸系膜上靜脈游離。如果系膜根部無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)一般不行擴(kuò)大清掃。清掃淋巴結(jié)均分揀計(jì)數(shù)。常規(guī)完成吻合。(2)開(kāi)腹組：采用靜脈復(fù)合全身麻醉，行左半結(jié)腸切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)等術(shù)式，患者取平臥位或截石位，常規(guī)探查腹腔，明確腹腔粘連情況，結(jié)扎與病灶部位相應(yīng)的結(jié)腸系膜根部血管，并結(jié)扎剪斷需要切除的結(jié)腸系膜，分離結(jié)扎并切斷腸管，完成吻合。用大量溫生理鹽水沖洗腹腔，探查腹腔內(nèi)無(wú)明顯活動(dòng)性出血后放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后輔助治療 術(shù)后采用奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣；每2周為一個(gè)治療周期，3個(gè)周期治療后全面復(fù)查并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)一般情況：性別、年齡、腫瘤部位、病理類型、腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量；(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量(以病理結(jié)果為主)、手術(shù)費(fèi)用、住院總費(fèi)用；(3)術(shù)后近期療效相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間(術(shù)后自主排氣時(shí)間)、術(shù)后并發(fā)癥(包括切口感染、肺感染、腹腔感染、吻合口瘺)、術(shù)后住院時(shí)間；(4)隨訪：術(shù)后隨訪12個(gè)月生存時(shí)間(自結(jié)腸癌根治術(shù)后至任何原因引起死亡)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、病理類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于開(kāi)腹組，術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，手術(shù)費(fèi)用、住院總費(fèi)用高于開(kāi)腹組，兩組切口感染、肺感染、腹腔感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2、表3。兩組患者術(shù)后12個(gè)月生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)后12個(gè)月生存曲線(組1為腔鏡組，組2為開(kāi)腹組)

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

表3 兩組患者術(shù)后近期療效的比較

3 討 論

我國(guó)對(duì)惡性腫瘤發(fā)病率的調(diào)查顯示，惡性腫瘤中結(jié)腸癌發(fā)病率位居前列。隨著生活環(huán)境的污染、飲食結(jié)構(gòu)的改變及生活壓力的加大，結(jié)腸癌發(fā)病率有年輕化的趨勢(shì)，30歲以下青年時(shí)?？梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌。結(jié)腸癌臨床癥狀往往較隱匿，因此臨床確診的過(guò)程中有超過(guò)百分之十的患者已經(jīng)為局部進(jìn)展，如果不能得到及時(shí)有效的治療，會(huì)嚴(yán)重危及患者的生命健康[3]。

對(duì)結(jié)腸癌的治療大體包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療及靶向治療，其中手術(shù)治療仍是最行之有效的手段，手術(shù)又分為開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩種[4]。腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌有相同的手術(shù)適應(yīng)證[5]，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌均可行腹腔鏡切除[6]。對(duì)于廣大結(jié)腸外科手術(shù)醫(yī)師而言，Ⅰ、Ⅱ期結(jié)腸癌行腹腔鏡手術(shù)安全、可靠，但對(duì)于局部進(jìn)展期的Ⅲ期結(jié)腸癌，腫瘤可引起局部的解剖學(xué)改變，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，腹腔鏡操作具有一定難度，一般認(rèn)為可行腹腔鏡手術(shù)但術(shù)者必須具備一定的操作經(jīng)驗(yàn)。筆者單位在常規(guī)開(kāi)展早期腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)的基礎(chǔ)上，自2013年逐步開(kāi)展了Ⅲ期結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)，并對(duì)其安全性、手術(shù)效果進(jìn)行了分析總結(jié)，探討該手術(shù)對(duì)于結(jié)直腸外科醫(yī)師尤其處于學(xué)習(xí)曲線的術(shù)者是否安全、合理。

3.1 腹腔鏡技術(shù)用于Ⅲ期結(jié)腸癌仍具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì) 本文統(tǒng)計(jì)分析了176例Ⅲ期結(jié)腸癌患者的資料，相較開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的切口更短、術(shù)中出血更少、術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快、術(shù)后住院時(shí)間更短，再一次表明了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡手術(shù)切口一般長(zhǎng)5～7 cm，共4～5個(gè)小切口，遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于開(kāi)腹手術(shù)15～30 cm的長(zhǎng)切口[7]。本研究中，腹腔鏡組切口長(zhǎng)度平均(5.38±0.74) cm，開(kāi)腹組為(22.34±7.01) cm，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)切口長(zhǎng)度雖為單一數(shù)據(jù)，但也在一定程度上反映了手術(shù)創(chuàng)傷。腹腔鏡組術(shù)后腸道恢復(fù)快、住院時(shí)間短，表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)腸道損傷小、術(shù)后康復(fù)快，進(jìn)一步說(shuō)明了微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。此外，腹腔鏡手術(shù)還具有術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中出血少可反映出腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性，腹腔鏡技術(shù)在精細(xì)操作方面的優(yōu)點(diǎn)更加突出。首先腹腔鏡技術(shù)擁有清晰的視野，并具有放大效果，放大的清晰視野可使我們更加細(xì)致的觀察腫瘤部位及其周圍的血管神經(jīng)分布、結(jié)腸系膜淋巴結(jié)情況，腹腔解剖結(jié)構(gòu)更加清晰，利于腫瘤的完整切除，減少血管神經(jīng)的損傷，并可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血部位，配合超聲刀等高能“武器”及血管夾能做到精確止血。腹腔鏡手術(shù)甚至可達(dá)到無(wú)血手術(shù)的程度，這是開(kāi)腹手術(shù)所不能想象的[8]。

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)中操作更加細(xì)致、能更好地保護(hù)血管神經(jīng)、止血更徹底等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡手術(shù)后也會(huì)發(fā)生并發(fā)癥。Biondi等[9]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組與開(kāi)腹組結(jié)腸癌根治術(shù)后近期并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Aziz等的研究也發(fā)現(xiàn)，開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)在切口感染、肺部感染、吻合口瘺方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔鏡組肺部感染的幾率低于開(kāi)腹手術(shù)組；而切口感染率方面，腹腔鏡組明顯低于開(kāi)腹手術(shù)組。本研究中，兩組切口感染、肺感染、腹腔感染及吻合口瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 腹腔鏡技術(shù)用于Ⅲ期結(jié)腸癌的腫瘤學(xué)效果 在國(guó)際抗癌聯(lián)盟第7版TNM分期中，Ⅲ期結(jié)腸癌定義為任意T、N陽(yáng)性，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌[10]。

與開(kāi)腹手術(shù)相同，腹腔鏡手術(shù)也是對(duì)腫瘤進(jìn)行根治性切除，保證手術(shù)根治性的關(guān)鍵在于在術(shù)中嚴(yán)格遵循腫瘤切除的根治性原則。研究顯示，腹腔鏡組與開(kāi)腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、切除腸管長(zhǎng)度、腫瘤距上下切緣距離差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)腸系膜血管淋巴結(jié)清掃及根部處理是早期腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的難點(diǎn)，由于腹腔鏡的放大作用，使得術(shù)野更加清晰，對(duì)組織的分離、血管神經(jīng)的保護(hù)更有力，提高了手術(shù)安全性。隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練應(yīng)用、血管夾等醫(yī)療技術(shù)的成熟，對(duì)結(jié)腸系膜血管根部處理、淋巴結(jié)清掃更加容易，而且可于體外進(jìn)行腸管的切除吻合，大大降低了手術(shù)難度[11]。腹腔鏡下清掃結(jié)腸周圍淋巴結(jié)的技術(shù)已日益成熟，可考慮用于進(jìn)展期尤其Ⅲ期結(jié)腸癌的治療。本研究中，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪12個(gè)月，兩組生存率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次表明腹腔鏡下Ⅲ期結(jié)腸癌根治術(shù)可取得與開(kāi)腹手術(shù)相同的效果。

3.3 腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用中的爭(zhēng)議 腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用也存在一定的爭(zhēng)議，如切口的種植轉(zhuǎn)移問(wèn)題，考慮可能與術(shù)中無(wú)瘤操作不規(guī)范、器械或穿刺孔污染等相關(guān)。CO2氣腹增高了胸腔壓力，加重心臟負(fù)擔(dān)，給心血管疾病患者帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、腹腔鏡操作技術(shù)的規(guī)范化，會(huì)逐漸修正腹腔鏡技術(shù)的不足，腹腔鏡輔助Ⅲ期結(jié)腸癌根治術(shù)會(huì)得到進(jìn)一步的認(rèn)可。

腹腔鏡下Ⅲ期結(jié)腸癌切除術(shù)是安全、可行的，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)者具備一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可推廣應(yīng)用。

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(英文編輯：程玉剛)

ClinicalefficacycomparisonoflaparoscopicandopenradicalresectionforthestageⅢcoloncancer

XIANGTian-gang,LIUGuo-xing,MINGCong-kun,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,theSecondPeople'sHospitalofDongying,Dongying257335，China

Objective:To compare the clinical efficacy of laparoscopic and open radical resection of the stage Ⅲ colon cancer.Methods:According to the case inclusion and exclusion criteria,176 eligible patients of colon cancer were selected from Jan.2013 to Jun.2016,including 112 cases of laparoscopic surgery (LG) and 64 cases of traditional open surgery (OG).The clinical efficacy of the 2 groups were compared.Results:There were no statistically significant differences at age,gender,tumor location,histological type,operation time,the number of lymph node dissection or incidence rate of complication between LG and OG.LG was less than OG in the index of the length of incision,the time of postoperative intestinal function recovery,postoperative hospitalization time and blood loss.But cost of surgery and hospitalization in LG group was more than that in OG group.Conclusions:The laparoscopic radical resection of the stage Ⅲ colon cancer is a kind of effective and safe technique.It has mini-invasive advantages of fewer operation trauma,less blood loss and faster postoperative recovery.

Colonic neoplasms;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)06-0417-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.417

項(xiàng)田崗(1980—)男，山東省東營(yíng)市第二人民醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事胃腸外科及腹腔鏡外科的研究。

R735.3+5

：A

2017-02-20)