芮 樺，李 堯，周偉民(.宜興市人民醫(yī)院，江蘇 宜興，400；.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院)

·論 著·

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的初步體會(huì)

芮 樺1，李 堯2，周偉民1
(1.宜興市人民醫(yī)院，江蘇 宜興，214200；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院)

目的：總結(jié)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析原因，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。方法：回顧分析2011年1月至2016年3月開(kāi)展的55例腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者的臨床資料及術(shù)后隨訪資料，評(píng)估圍手術(shù)期并發(fā)癥情況。結(jié)果：55例患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后平均住院(16.69±2.92) d，術(shù)后留置尿管時(shí)間平均(14.73±1.41) d，未發(fā)生多器官功能衰竭或死亡病例，并發(fā)癥嚴(yán)重程度評(píng)估依據(jù)Clavien系統(tǒng)分級(jí)，共發(fā)生2例輕微并發(fā)癥，為吻合口瘺、尿失禁各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在圍手術(shù)期并發(fā)癥控制方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧的積累。

前列腺腫瘤；前列腺癌根治術(shù)；腹腔鏡檢查；并發(fā)癥

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)由Schuessler等于1992年首次報(bào)道。眾所周知，LRP需要一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，尤其腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者，手術(shù)難度較大[1-2]。自2011年我中心開(kāi)始開(kāi)展LRP，至今已開(kāi)展55例。據(jù)此，我們收集整理我中心55例LRP的病例特點(diǎn)及圍手術(shù)期并發(fā)癥情況，分享我們團(tuán)隊(duì)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2011年1月至2016年3月我中心為55例前列腺癌患者行LRP的臨床圍手術(shù)期資料?；颊咂骄?67.02±5.37)歲，均經(jīng)前列腺穿刺活檢證實(shí)為前列腺癌，術(shù)前PSA中位數(shù)15.06(6.12～>100) ng/ml。術(shù)后需要積極藥物或手術(shù)介入的異常癥狀作為并發(fā)癥，并且詳細(xì)記錄起止時(shí)間，并根據(jù)Clavien系統(tǒng)評(píng)估嚴(yán)重程度。

1.2 手術(shù)方法 本研究中55例患者均經(jīng)腹膜外途徑施術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前3 d口服流質(zhì)飲食進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)日晨清潔灌腸并留置胃管。采用氣管插管全身麻醉，患者取頭低腳高仰臥位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，留置18F雙腔導(dǎo)尿管。建立氣腹后，常規(guī)建立5孔操作通道。術(shù)中均未行閉孔淋巴結(jié)清掃。游離恥骨后間隙，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。離斷膀胱頸分離輸精管精囊。結(jié)扎雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，高?；蚰挲g>70歲的患者不保留神經(jīng)血管束。分離前列腺尖部，切斷尿道，注意保留足夠的尿道長(zhǎng)度。行膀胱尿道吻合，取出前列腺標(biāo)本。

2 結(jié) 果

55例患者均成功完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果提示TNM分期為pT1期15例(27.3%)、pT2期36例(65.5%)、pT3期2例(3.6%)、pT4期2例(3.6%)?？偳芯夑?yáng)性率為11/55(20.0%)。切緣陽(yáng)性率pT1期為2/15(13.3%)、pT2期為8/36(22.2%)、pT3期為1/2(50%)、pT4期為0。Gleason評(píng)分低15例(27.3%)、中19例(34.5%)、高21例(38.2%)。手術(shù)時(shí)間平均(105.27±33.24) min，術(shù)中出血量平均(73.09±39.87) ml，無(wú)一例輸血。術(shù)后平均住院(16.69± 2.92) d，術(shù)后留置尿管時(shí)間平均(14.73±1.41) d，未發(fā)生多器官功能衰竭或死亡病例。并發(fā)癥嚴(yán)重程度評(píng)估依據(jù)Clavien系統(tǒng)分級(jí)，術(shù)后2例發(fā)生輕微并發(fā)癥，為吻合口瘺、尿失禁各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

LRP可有效減少手術(shù)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，已成為局限前列腺癌的主要治療措施之一。經(jīng)腹腔途徑的LRP于1992年由Schuessler首次報(bào)道。腹膜外LRP于1997年由Raboy等首次提出[3]，直至2000年才由Bollens將手術(shù)步驟規(guī)范化[4]。與開(kāi)放性前列腺根治性切除術(shù)相比，LRP具有視野清晰、出血量少、術(shù)后疼痛輕、留置尿管時(shí)間短、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)[5]。

自2011年起，我中心開(kāi)始開(kāi)展LRP，至今共完成55例。目前，LRP相關(guān)術(shù)中、術(shù)后死亡率約為1.5%，本研究未發(fā)生術(shù)中、術(shù)后死亡。既往文獻(xiàn)報(bào)道中轉(zhuǎn)開(kāi)放率為0～4.4%，本組均順利完成腹腔鏡手術(shù)。研究表明，即使開(kāi)展初期，只要嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證，篩選病例，LRP是完全可行的。減少術(shù)中出血也是LRP的一大優(yōu)勢(shì)，本組術(shù)中出血量平均(73.09±39.87) ml，無(wú)一例輸血。

LRP能否保證切緣陰性目前仍存在爭(zhēng)議，既往報(bào)道，保留性神經(jīng)LRP的切緣陽(yáng)性率為2.5%～34%[4-6]。本組切緣總陽(yáng)性率為11/55(20.0%)。我們體會(huì)，陽(yáng)性切緣主要發(fā)生在處理前列腺尖部及膀胱頸時(shí)。

最常見(jiàn)的早期術(shù)后并發(fā)癥為吻合口瘺[7-8]。一般術(shù)后2周左右拔除導(dǎo)尿管。在導(dǎo)尿管在位的情況下，吻合口瘺通常比較容易處理。我們體會(huì)，吻合口漏尿與吻合技術(shù)關(guān)系密切，吻合口瘺與膀胱頸攣縮通常系操作不熟練、縫合層面對(duì)合不準(zhǔn)確所致。術(shù)中正確辨別膀胱頸口的位置很重要，我們通過(guò)反復(fù)插入、退出氣囊導(dǎo)尿管觀察其位置尋找前列腺位置(圖1)，進(jìn)一步確定膀胱頸口的切開(kāi)位置，切開(kāi)膀胱頸口后應(yīng)沿前列腺弧度切開(kāi)膀胱頸口，而不是水平切開(kāi)膀胱頸口，如果水平切開(kāi)膀胱頸口會(huì)導(dǎo)致膀胱頸口過(guò)大，但部分前列腺體積較大的患者膀胱頸口肯定會(huì)增大，切開(kāi)膀胱頸口時(shí)應(yīng)避免切口過(guò)大，也不能太緊靠前列腺，避免切入前列腺組織，這部分前列腺體積較大的患者在行膀胱頸與尿道斷端吻合前我們常規(guī)縮小膀胱頸口，將膀胱頸口縮小至直徑7～8 mm(圖2)，以能通過(guò)F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，前列腺體積較大的患者切開(kāi)膀胱頸后壁時(shí)需注意輸尿管開(kāi)口的位置，避免損傷輸尿管開(kāi)口，尤其部分前列腺中葉增生明顯的患者，中葉上緣與輸尿管開(kāi)口距離近，如果不將前列腺抬起可能損傷輸尿管開(kāi)口，我們的處理方法是切開(kāi)膀胱頸前壁后將導(dǎo)尿管前端自膀胱頸切口拉出膀胱外，抽空導(dǎo)尿管氣囊，助手用操作鉗夾住導(dǎo)尿管前端并向恥骨聯(lián)合方向牽拉，同時(shí)一位助手牽拉尿道外口的導(dǎo)尿管末端，這樣能較方便地抬起前列腺，顯露前列腺中葉與膀胱頸后壁間的位置關(guān)系，利于暴露輸尿管開(kāi)口的位置(圖3)。吻合膀胱頸口與尿道斷端時(shí)采用超滑線單針連續(xù)縫合，自膀胱頸口3點(diǎn)位開(kāi)始逆時(shí)針縫合，縫合至尿道、膀胱頸前壁時(shí)更換F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，縫合完尿道及膀胱頸后壁時(shí)需拉緊縫線，使尿道與膀胱頸緊密連接，完成尿道與膀胱頸的吻合后于導(dǎo)尿管內(nèi)注入膀胱50 ml生理鹽水，觀察吻合處有無(wú)液體滲出(圖4、圖5)，如有滲出可局部加強(qiáng)縫合，但不能將縫線穿過(guò)導(dǎo)尿管，以免導(dǎo)致尿道管難以拔除。本組1例患者發(fā)生吻合口漏尿，此患者前列腺體積并不很大，B超顯示前列腺約4 cm×4 cm×3 cm大，但切開(kāi)膀胱頸時(shí)未緊貼前列腺導(dǎo)致膀胱頸口過(guò)大，雖然術(shù)中用可吸收線“網(wǎng)球拍”狀縮小膀胱頸口，但膀胱頸口仍較大，導(dǎo)致行膀胱頸口與尿道斷端吻合時(shí)尿道斷端與膀胱頸口未能緊密連接，經(jīng)術(shù)后延長(zhǎng)盆腔引流時(shí)間、加強(qiáng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持，于術(shù)后1個(gè)月拔除導(dǎo)尿后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)尿失禁、尿潴留等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁癥狀，術(shù)中在DVC縫扎線近端切斷DVC時(shí)出血較多，多次予以雙極電凝止血處理，術(shù)后常規(guī)2周拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿失禁癥狀，考慮為術(shù)中雙極電凝損傷尿道括約肌所致，予以盆底肌鍛煉處理，經(jīng)3個(gè)月的盆底肌鍛煉后尿失禁癥狀明顯緩解，患者自述除咳嗽、噴嚏時(shí)仍有尿失禁癥狀外，日常的走路、平臥坐起均無(wú)尿失禁，考慮術(shù)中尿道括約肌部分損傷，建議患者繼續(xù)盆底肌鍛煉，并避免增加腹壓的動(dòng)作。LRP術(shù)中直腸損傷的發(fā)生率為0.6%～1.4%[9]，本組尚未出現(xiàn)此并發(fā)癥；經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后2～4周穿刺局部水腫、炎癥明顯，此時(shí)手術(shù)容易損傷直腸，我們的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在前列腺穿刺術(shù)后4周；分期較晚、高危的前列腺癌患者，前列腺與直腸粘連常較明顯，前列腺與直腸之間的狄氏筋膜難以識(shí)別，分離前列腺與直腸前壁時(shí)容易損傷直腸，遇到此類患者我們術(shù)前常規(guī)再次肛門指檢，了解前列腺與直腸前壁有無(wú)緊密粘連，如果發(fā)現(xiàn)前列腺與直腸前壁粘連緊密，直腸前壁在前列腺表面難以推動(dòng)則考慮術(shù)中直腸損傷的幾率會(huì)明顯增大，此類患者術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中分離前列腺后壁時(shí)盡可能緊貼前列腺后壁、精囊分離(圖6)，并仔細(xì)觀察直腸前壁，必要時(shí)肛門指檢，如果發(fā)現(xiàn)直腸損傷盡量行一期修補(bǔ)；處理前列腺尖部時(shí)也容易損傷直腸，如果分離困難，可先切開(kāi)尿道前壁，再將前列腺尖部向后牽拉暴露尿道后壁，切斷尿道后壁，逆行切除前列腺(圖7～圖9)。

圖1 尋找膀胱頸部 圖2 尋找膀胱頸部，切開(kāi)膀胱頸

圖3 網(wǎng)球拍狀縮小膀胱頸 圖4 辨別輸尿管開(kāi)口，切開(kāi)膀胱頸后壁

圖5 尿道斷端與膀胱頸吻合 圖6 尿道斷端與膀胱頸吻合

圖7 游離精囊 圖8 切斷尿道后壁，離斷前列腺尖部

圖9 切斷尿道后壁，離斷前列腺尖部

從我們的初步經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，LRP在降低圍手術(shù)期并發(fā)癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，如能減少術(shù)中出血、可將膀胱頸口與尿道斷端更好的吻合。但總的來(lái)說(shuō)，LRP的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要積累一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),但注意手術(shù)技巧仍能減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

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(英文編輯：程玉剛)

Clinicalexperienceoflaparoscopicradicalprostatectomy:asingleinstituteexperience

RUIHua1,LIYao2,ZHOUWei-min1.

1.DepartmentofUrology,thePeople'sHospitalofYixing,Yixing214200,China;2.ChangzhengHospitalAffiliatedtoSecondMilitaryMedicalUniversity

Objective:To summarize the perioperative complications and operation experience of laparoscopic radical prostatectomy (LRP),and analyze the causes of complications.Methods:The case records of 55 patients who underwent LRP for prostate cancer from Jan.2011 to Mar.2016 were retrospectively reviewed,including clinical data during hospitalization and follow-up after surgery in order to assess the perioperative complications.Results:All laparoscopic operations of 55 patients were successful,no conversion to open surgery was necessary in any cases.The mean postoperative hospital stay was (16.69±2.92) d.The mean duration of bladder catheterization was (14.73±1.41) d.There was no multiple-organ dysfunction or death.The severity of complications were recorded according to the Clavien grading system.2 minor complications occurred and were appropriately treated,one was anastomotic fistula and the other was urinary incontinence,with the incidence of 3.6%.No severe complications were observed.Conclusions:LRP has advantages in controlling complications during the perioperative period.But there is still a longer learning curve,therefore,the surgeons need more experience accumulation of laparoscopic surgeries.

Prostatic neoplasms;Radical prostatectomy;Laparoscopy;Complications

1009-6612(2017)06-0468-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.468

芮 樺(1981—)男，江蘇省宜興市人民醫(yī)院泌尿外科主治醫(yī)師，主要從事腹腔鏡手術(shù)治療泌尿外科疾病方面的研究。

R737.25

：A

2016-11-25)