嚴(yán)順新，盧 亞，吳春雷(沭陽縣中心醫(yī)院，江蘇 宿遷，223600)

·論 著·

平片后腰帶式固定在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

嚴(yán)順新，盧 亞，吳春雷
(沭陽縣中心醫(yī)院，江蘇 宿遷，223600)

目的：探討腹腔鏡全腹膜外(totally extraperitoneal，TEP)腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)中固定平補(bǔ)片的實(shí)用性及要點(diǎn)。方法：2012年1月至2016年11月收治102例患者，腹股溝斜疝、直疝及股疝共108側(cè)。TEP術(shù)中建立10 mm觀察孔、2個(gè)(或3個(gè))5 mm Trocar操作孔，將平片修剪為近橢圓形11 cm×15 cm，作為主作用平片；修剪1.2 cm×4～8 cm小片條，作為輔助固定平片。小片條后腰帶式方法呈“V”形固定同側(cè)輸精管、精索或子宮圓韌帶。結(jié)果：99例采用兩孔法完成手術(shù)，3例采用三孔法，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。Ⅲ型疝中6例巨大腹股溝疝(外環(huán)口大于3指)，術(shù)中于外環(huán)口水平做2 cm橫切口，直視下間斷縫閉數(shù)針，以縮小外環(huán)口。術(shù)中4例患者出血超過50 ml；2例患者于肌恥骨孔區(qū)放置引流管；無腸管、膀胱損傷及大片皮下氣腫(面積>15 cm×15 cm)發(fā)生。術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，3～7 d出院，平均(3.6±1.2) d。術(shù)后4例患者發(fā)生7 cm×6 cm×5 cm以上陰囊腫，經(jīng)抬高陰囊、臥床休息后15～35 d自愈。未發(fā)生與本次疝手術(shù)相關(guān)的再手術(shù)，1例患者術(shù)后一年出現(xiàn)對(duì)側(cè)新發(fā)疝。結(jié)論：TEP術(shù)中利用人體自有韌性組織固定主平片，位移小；經(jīng)修剪的小片條后腰帶式固定主平片，固定方法簡單實(shí)用、效果可靠，覆蓋疝內(nèi)環(huán)口理想，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

疝，腹股溝；全腹膜外；疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡檢查；平片固定

腹腔鏡全腹膜外(totally extraperitoneal，TEP)無張力疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用可修剪平片修補(bǔ)腹股溝斜疝、直疝及股疝是有效、可行的；平片固定方法多種多樣，目前尚未形成統(tǒng)一意見。2012年1月至2016年11月沭陽縣中心醫(yī)院普外一組在TEP術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸精管、精索或圓韌帶位置相對(duì)固定、移位小，且分離不復(fù)雜，可通過修剪過的一小片條，使主平片呈“后腰帶式”固定于輸精管、精索或圓韌帶上，效果理想，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共102例腹股溝斜疝、直疝、股疝患者，男87例，女15例；17～75歲，平均(51.6±7.5)歲，男性患者17～74歲，女性患者25～75歲。其中6例為雙側(cè)疝，102例患者共108側(cè)疝；具體為腹股溝斜疝86例91側(cè)(雙斜疝5例)，直疝7例(合并斜疝、直疝1例)，股疝9例。合并下腹部手術(shù)史7例，麥?zhǔn)锨锌陉@尾切除4例，膀胱結(jié)石傳統(tǒng)手術(shù)1例，下腹正中切口剖宮產(chǎn)1例，TEP術(shù)后健側(cè)新發(fā)疝1例；合并高血壓7例、糖尿病4例，腎功能衰竭常規(guī)透析2例，術(shù)前血壓、血糖、腎功能均控制在正常范圍內(nèi)；有便秘者術(shù)前常規(guī)通便灌腸。

1.2 手術(shù)方法 102例患者中，連續(xù)硬膜外麻醉89例，氣管插管全麻13例；患者取平臥位，術(shù)前常規(guī)保留導(dǎo)尿管，CO2氣腹壓力為8 mmHg。

1.2.1 腹部穿刺孔的位置選擇(圖1) 單側(cè)腹股溝疝：臍下2 cm水平同側(cè)腹直肌中線做2.0 cm橫切口，于腹直肌后鞘前方穿刺10 mm Trocar作為觀察孔及卷曲補(bǔ)片的通行道，先建立氣腹并用腔鏡拓展腹膜外空間，分別于對(duì)側(cè)腹直肌中、臍下2 cm及8 cm(弓狀線水平)處穿刺5 mm Trocar。雙側(cè)腹股溝疝：臍下2 cm水平做2.0 cm切口，穿刺10 mm Trocar，腔鏡拓展腹膜外空間后分別于同側(cè)相應(yīng)“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”上下3 cm處穿刺5 mm Trocar，必要時(shí)可于對(duì)側(cè)“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”再穿刺5 mm Trocar。

1.2.2 于肌恥骨孔區(qū)及周邊建立TEP手術(shù)空間 切開皮膚、皮下組織，兒科5 mm拉鉤牽開皮膚，單側(cè)疝橫行切開腹直肌前鞘，血管鉗分離腹直肌直達(dá)后鞘，用鈍頭彎剪刀于腹直肌與后鞘之間向下呈扇形探擴(kuò)，下至斜疝外環(huán)內(nèi)側(cè)3～5 cm，再沿探擴(kuò)通道穿刺10 mm無穿刺錐的Trocar，粗線間斷縫閉腹直肌前鞘(以不漏氣為準(zhǔn))；最后縫閉皮膚，絲線固定于Trocar的進(jìn)氣孔上以防滑脫。雙側(cè)疝則經(jīng)腹白線縱行切開直達(dá)腹膜外，余同上。充氣1～2 min后，開始置入腹腔鏡，應(yīng)用其輔助拓展腹膜外網(wǎng)狀纖維至理想位置，以便穿刺另外兩把5 mm Trocar。繼續(xù)向腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合拓展，并漸轉(zhuǎn)向疝囊內(nèi)環(huán)前后、內(nèi)外側(cè)。牽拉腹膜以盡可能多的游離疝囊，直疝疝囊與腹壁結(jié)合疏松，多能將其與輸精管、精索或圓韌帶完整游離出；股疝疝囊與前三組織相距2 cm以上，還未達(dá)疝囊前已被分離出來，但多數(shù)疝囊卻因嵌入過緊牽拽時(shí)撕裂，需適當(dāng)修補(bǔ)破損口；斜疝疝囊與前三組織距離較長、疝內(nèi)容物活動(dòng)刺激增生，分離遠(yuǎn)較前兩者困難，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)在距疝內(nèi)環(huán)口5 cm的疝囊內(nèi)外側(cè)分離前三組織相對(duì)容易成功，最后抵近內(nèi)環(huán)口附近時(shí)用粗線結(jié)扎兩次后離斷；針對(duì)斜疝疝囊行程較長無法全部分離的患者，則于內(nèi)環(huán)口遠(yuǎn)端1 cm處用電鉤切斷疝囊，再用絲線連續(xù)縫閉。TEP腹膜外分離要求：單側(cè)腹股溝疝，上至弓狀線水平，內(nèi)越腹白線達(dá)健側(cè)腹直肌中線；外側(cè)達(dá)髂前上棘，盆后壁達(dá)髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉水平。雙側(cè)腹股溝疝則左右通連，余同單側(cè)。分離理想效果是：清晰地顯示腹股溝疝內(nèi)環(huán)口、輸精管、精索或圓韌帶及腹壁下靜脈、髂外靜脈(圖2～圖4)。

1.2.3 主平片與小片條的修剪、放置 取15 cm×15 cm平補(bǔ)片，將平片適當(dāng)修剪成近橢圓形11 cm×15 cm作主平片，修剪1.2 cm×(4～8) cm小片條為輔助固定用。按左右疝的要求，分別將小片條用絲線固定于主平片的下后外側(cè)(圖5)。將修剪好的平片卷曲成直徑<1 cm的圓柱形、并在其兩端用絲線捆扎打結(jié)，經(jīng)觀察孔置入疝囊附近，先將小平補(bǔ)片條以“后腰帶式方法”呈“V”形固定同側(cè)輸精管、精索或子宮圓韌帶；再剪開捆扎線并依次攤展平片，要求覆蓋內(nèi)環(huán)口邊緣上下內(nèi)外均超過3 cm，且無移位、扭曲；撤除器械前反復(fù)排、充氣2～3次，以觀察平片是否達(dá)到理想放置(圖6)。術(shù)后常規(guī)用腹帶、皮膚巾加壓包扎疝囊外環(huán)口部、抬高陰囊、以臥床休息為主，術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，適當(dāng)下床短程活動(dòng)。

圖1 單、雙側(cè)腹股溝疝Trocar示意圖 圖2 解剖結(jié)構(gòu)示意圖(a：右側(cè)腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口，

圖3 右側(cè)股疝內(nèi)環(huán)口(a)與子宮圓韌帶(b)的關(guān)系圖 圖4 左直疝內(nèi)環(huán)口(a)與髂外靜脈(b)的關(guān)系圖

圖5 右側(cè)腹股溝疝術(shù)中使用的主平片與小片條 圖6 小片條與主平片卡夾精索示意圖

2 結(jié) 果

99例采用兩孔法完成手術(shù)，3例采用三孔法，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。Ⅲ型疝中6例巨大腹股溝疝(外環(huán)口大于三指)，術(shù)中于外環(huán)口水平做2 cm橫切口，直視下間斷縫閉數(shù)針，以縮小外環(huán)口。術(shù)中4例患者出血量超過50 ml；2例患者于肌恥骨孔區(qū)放置引流管；無腸管、膀胱損傷及大片皮下氣腫(面積>15 cm×15 cm)發(fā)生。術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，3～7 d出院，平均(3.6±1.2) d。術(shù)后4例患者發(fā)生陰囊腫，面積7 cm×6 cm×5 cm以上，經(jīng)抬高陰囊、臥床休息后15～35 d自愈。未發(fā)生與本次疝手術(shù)相關(guān)的再手術(shù)，1例患者于術(shù)后1年出現(xiàn)對(duì)側(cè)新發(fā)疝。

術(shù)中TEP手術(shù)空間建立滿意，將15 cm×15 cm平補(bǔ)片修剪為11 cm×15 cm類橢圓形平補(bǔ)片，完全達(dá)到覆蓋內(nèi)環(huán)超過邊緣3～4 cm的要求，修剪的小片條后腰帶式“V”形固定可靠；術(shù)中游離輸精管、精索或子宮圓韌帶增加3～5 min，修剪縫連小片條僅增加2 min左右，放置小片條呈V形固定于輸精管、精索或子宮圓韌帶增加2～4 min，約增加10 min。

3 討 論

1959年Usher首次使用聚丙烯網(wǎng)片行前腹膜疝修補(bǔ)術(shù)，1993年McKernan、Laws首次報(bào)道TEP術(shù)中使用補(bǔ)片[1]；傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)疝復(fù)發(fā)率為2%～7%，各種補(bǔ)片疝手術(shù)復(fù)發(fā)率<1%，TEP術(shù)后疝復(fù)發(fā)的主要原因與網(wǎng)片收縮、移位及補(bǔ)片不符合規(guī)范有關(guān)；早期因擔(dān)心補(bǔ)片移位因而術(shù)中應(yīng)用槍釘或生物膠固定[2]，近十年因術(shù)后疼痛或固定效果不長久等副作用采用不固定法[3]，而不固定法又增加了補(bǔ)片移位的可能[4]。我們對(duì)肌恥骨區(qū)組織進(jìn)行了論證：可通過疝附近的自然韌性組織對(duì)主平片進(jìn)行固定。

股溝斜、直疝及股疝均位于腹股溝韌帶附近，各疝內(nèi)環(huán)中心相互直徑距離為3.5～5.0 cm，此操作區(qū)域?yàn)椤凹u骨孔區(qū)”，斜疝、直疝及股疝被涵蓋其中，11 cm×15 cm的橢圓形平補(bǔ)片能將“肌恥骨孔區(qū)”完全覆蓋，輕松達(dá)到疝修補(bǔ)的要求。在肌恥骨孔區(qū)，可游離且有韌性的組織有三個(gè)：一是輸精管與精索，二是圓韌帶，三是腹壁下動(dòng)靜脈，后者因腹壁運(yùn)動(dòng)幅度、自身特性而不適宜作固定補(bǔ)片；而男性輸精管、精索或女性圓韌帶，兩端均為固定性器官，中間8～12 cm可移動(dòng)性小，是韌性高、強(qiáng)度好且位移有限的組織，且均為腹膜外組織。

經(jīng)修剪的橢圓形主平片十分適合在空間狹窄、位置局限的部位展貼、固定，并可輕松覆蓋腹股溝區(qū)，疝內(nèi)環(huán)口邊緣均超過3 cm[5]。手術(shù)發(fā)現(xiàn)，于斜疝疝囊內(nèi)環(huán)口附近游離出輸精管、精索或圓韌帶較直疝、股疝困難；雖斜疝疝囊與女性的圓韌帶依附行程長，因圓韌帶組織致密、韌性大，可將其從疝囊扯離而不易出血，不似輸精管細(xì)小在腹膜外脂肪中難以識(shí)別、精索血管嬌嫩易出血；操作中，亦可先在距疝內(nèi)環(huán)5 cm遠(yuǎn)的疝囊內(nèi)后側(cè)、外后側(cè)游離，并于疝囊后方會(huì)合，此處腹膜與圓韌帶結(jié)合疏松易于分離，因此比游離男性的輸精管、精索更省時(shí)方便，腹膜破損亦較少。

解剖上“肌恥骨孔區(qū)”外側(cè)呈窄“V”形，內(nèi)側(cè)呈寬敞口型，直立位時(shí)外高內(nèi)低，有導(dǎo)致平片向內(nèi)下滑行的擔(dān)憂，因此加用一小片條狀補(bǔ)片固定于主平片的后方，使其呈“V”形、口向內(nèi)下“夾住”輸精管、精索或圓韌帶，借其相對(duì)固定的特性而不致顯性移位[6]。

疝修補(bǔ)平片15 cm×15 cm可修剪成各種規(guī)格的平片，即使疝內(nèi)環(huán)口直徑達(dá)6 cm，仍能使其輕松滿足覆蓋疝內(nèi)環(huán)口至少超過3 cm的要求。本研究中將平片修剪成11 cm×15 cm主平片及(4～8) cm×1.2 cm輔助小片條，于主平片后方外側(cè)將小片條用3-0絲線固定。展貼平片滿意后、撤除器械前，需排空氣腹20 s后，再充氣腹2～3次，檢查平片貼合盆腹側(cè)壁是否牢靠、覆蓋范圍是否理想[7]。

TEP游離創(chuàng)面明顯大于TAPP[8]，創(chuàng)面滲血、滲液容易積聚形成陰囊水腫，因此術(shù)中需嚴(yán)密止血，術(shù)后常規(guī)對(duì)腹股溝區(qū)加壓包扎、減少下床活動(dòng)等，并對(duì)術(shù)中出血多于50 ml且有滲血跡象的患者行腹膜外置管引流[9]，以最大程度減少血(清)腫的發(fā)生[10]。本組中4例患者術(shù)后陰囊腫大超過7 cm×6 cm×5 cm，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)為早期病例，與術(shù)中止血不徹底、術(shù)后壓迫措施不力及下床活動(dòng)過多等有關(guān)[11]，應(yīng)予以警惕。本研究對(duì)TEP術(shù)中有效固定平補(bǔ)片進(jìn)行了創(chuàng)新，手術(shù)時(shí)間僅增加10 min，手術(shù)絕大多數(shù)仍是在兩孔下完成，固定方法簡單、實(shí)用、有效[12]，未增加手術(shù)難度及住院總費(fèi)用，值得推廣。

TEP術(shù)中利用人體自有韌性組織固定主平片，位移??；經(jīng)修剪的小片條后腰帶式固定主平片，固定方法簡單實(shí)用、效果可靠，覆蓋疝內(nèi)環(huán)口理想，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(英文編輯：柳悄然)

Applicationofbelt-likefixationbehindflatpatchinlaparoscopictotallyextraperitonealtension-freeherniorrhaphy

YANShun-xin,LUYa,WUChun-lei.

DepartmentofGeneralSurgery,theCentreHospitalofShuyangCounty,Suqian223600，China

Objective:To discuss the practicability and key points of fixing flat patch during laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) tension-free herniorrhaphy.Methods:One hundred and two patients with 108 sides of direct inguinal hernia,indirect inguinal hernia and femoral hernia were enrolled from Jan.2012 to Nov.2016.During the operations,a 10 mm observing port and two or three 5 mm Trocars as operation ports were created.The flat plug was trimmed into the shape of a 11 cm×15 cm near oval as the main flat patch.A 1.2 cm×4-8 cm small piece was trimmed for accessorial fixation of the flat patch.The small piece was fixed in a “V” shape with vas deferens,spermatic cord or round ligament of the uterus.Results:Ninety-nine cases were performed with two-port technique,three cases were performed with three-port technique,without conversion to laparotomy.2 cm transverse incision and interrupted sutures were performed at the external inguinal ring to narrow the ring on six giant inguinal hernia of type Ⅲ hernia with the external inguinal ring bigger than three fingers.During the operation,4 patients lost more than 50 ml blood,2 patients were placed with drainage tubes at myopectineal orifice region,none suffered from injury of bowel or bladder or large subcutaneous emphysema (larger than 15 cm×15 cm).Patients could get off bed one day after surgery.The hospital stay was (3.6±1.2) d in average (range 3 to 7 d).4 patients suffered from scrotal swelling (larger than 7 cm×6 cm×5 cm) and cured by lifting and resting after 15-35 d.No patients

any related reoperation,one diagnosed with new onset contralateral hernia.Conclusions:It is simple,effective and ideal to fix the main flat plug in laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy by using patients' connatural tissues with the post belt-like fixation technique.

Hernia,inguinal;Totally extraperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Patch fixation

1009-6612(2017)06-0448-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.448

嚴(yán)順新(1968—)男，江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院普通外科主任醫(yī)師，主要從事甲狀腺、乳腺及疝外科的研究。

R656.2+1

：A

2016-12-15)