連彥軍，薛志廣，宋炳輝，徐煥博，宋志崗，范曉彬，徐 寧，黃傳江，劉貴遠(.邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺，054000；.泰州市人民醫(yī)院)

·論 著·

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術聯(lián)合腹壁小切口“雜交手術”治療大網(wǎng)膜嵌頓腹股溝疝的臨床體會

連彥軍1，薛志廣1，宋炳輝1，徐煥博1，宋志崗1，范曉彬1，徐 寧2，黃傳江2，劉貴遠2
(1.邢臺市第三醫(yī)院，河北 邢臺，054000；2.泰州市人民醫(yī)院)

目的：探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)聯(lián)合腹壁小切口治療大網(wǎng)膜嵌頓性腹股溝疝的臨床價值。方法：回顧分析2012年1月至2016年4月明確診斷為大網(wǎng)膜嵌頓疝的13例患者的臨床資料，疝囊內網(wǎng)膜組織均不能完全回納，手術方式為保留遠端疝囊內不能回納的網(wǎng)膜組織，完成TAPP修補，再于腹壁外環(huán)處行小切口切除殘留疝囊內網(wǎng)膜。結果：13例患者順利完成手術，手術時間50～120 min，平均(65.9±14.0) min；出血量10～50 ml，平均(13.1±8.2) ml；住院時間4～10 d，平均(6.1±1.1) d。術后1例發(fā)生腹股溝血清腫，經(jīng)保守治療自行吸收；1例發(fā)生陰囊積液，經(jīng)穿刺后消失；無腹腔出血、腹腔感染、補片感染、腸梗阻及腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥。術后隨訪3～36個月，無復發(fā)病例。結論：TAPP聯(lián)合腹壁小切口的“雜交手術”處理無法回納的大網(wǎng)膜嵌頓性疝是安全、可行的，可避免不必要的手術中轉。

疝，腹股溝；經(jīng)腹腹膜前；疝修補術；腹腔鏡檢查；雜交手術

腹腔鏡技術因具有創(chuàng)傷小、術后康復快、住院時間短、美容效果好等特點，已在普通外科廣泛開展。腹股溝疝是普通外科的常見病之一，腹腔鏡疝修補術由于手術操作相對簡單、學習曲線短，并可避免切口感染，近年得到飛速發(fā)展與快速推廣。其中腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)因在腹腔探查方面的優(yōu)勢而被廣泛應用。臨床上，對于難復性疝，由于疝內容物難以回納腹腔，不得不放棄腹腔鏡手術。近年，對于大網(wǎng)膜嵌頓腹股溝疝，我們嘗試行TAPP聯(lián)合腹壁小切口“雜交手術”，效果滿意，現(xiàn)將體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月至2016年4月我科接受TAPP的13例大網(wǎng)膜嵌頓性腹股溝斜疝患者，其中男11例，女2例，38～78歲，平均(52.1±8.0)歲，術前明確疝內容物無法回納10例，術中發(fā)現(xiàn)難以回納3例，其中急診手術4例。患者術前評估，無嚴重心腦血管疾病及肺部疾病，無腹膜炎體征，全身情況可耐受全麻手術。

1.2 手術方法 手術均由筆者為主的醫(yī)生團隊完成，采用全身麻醉，患者取仰臥位，頭低腳高，患側略高。臍上緣做1.0 cm弧形切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在11 mmHg，穿刺10 mm Trocar，腔鏡探查明確疝類型及大網(wǎng)膜嵌頓(圖1)，直視下于平臍兩側腹直肌外緣處穿刺2枚5 mm Trocar作為操作孔。術者用無損傷鉗牽拉疝內容物，同時由一助手自外環(huán)處按壓促使內容物回納，如果回納不成功，則將疝囊內大網(wǎng)膜盡可能于遠端離斷(圖2)，注意止血。再應用TAPP切開腹膜并分離腹膜前間隙(圖3)，分離出腹股溝區(qū)重要解剖標志，離斷疝囊并結扎疝囊近端，遠端疝囊及內容物暫不處理，置入補片(圖4)，用3-0 Vicryl連續(xù)縫合腹膜。再于腹股溝區(qū)外環(huán)處取2～3 cm的斜切口，逐層進入，打開外環(huán)處的腹外斜肌腱膜，找到遠端疝囊殘端并提起，用血管鉗將遠端疝囊內殘留大網(wǎng)膜取出(圖5)，創(chuàng)面止血。殘余疝囊大者，放置負壓引流管，用3-0 Vicryl連續(xù)縫合切開的腹外斜肌腱膜，縫合切口。術后腹股溝區(qū)沙袋壓迫，術后1 d下床活動，并開始進食，引流量<15 ml時拔除引流管。

圖1 右斜疝疝內容物大網(wǎng)膜 圖2 離斷疝囊內大網(wǎng)膜

圖5 腹壁小切口切除殘余疝囊內大網(wǎng)膜

2 結 果

13例手術均順利完成，手術時間50～120 min，平均(65.9±14.0) min；出血量10～50 ml，平均(13.1±8.2) ml；住院4～10 d，平均(6.1±1.1) d。術后1例發(fā)生腹股溝血清腫，經(jīng)保守治療自行吸收；1例發(fā)生陰囊積液，經(jīng)穿刺后消失；無腹腔出血、腹腔感染、補片感染、腸梗阻及腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪3～36個月，無復發(fā)病例。

3 討 論

傳統(tǒng)疝修補術是將不同來源的組織強行拉合，張力更高，易致術后劇烈疼痛及復發(fā)。1986年Lichtenstein首先提出無張力疝修補術，因術后疼痛輕、康復快、復發(fā)率低，已成為目前治療腹股溝疝的有效方法。腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)是近年在開放無張力疝修補術的基礎上發(fā)展起來的微創(chuàng)手術，通過腹膜前修復缺損的腹橫筋膜，完全覆蓋恥骨肌孔，使疝發(fā)生的根本原因得以糾正，更符合生物工程學的原理，因此，近年得到越來越廣泛的開展，TAPP、全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)是目前最常用的腹腔鏡疝修補方式[1-2]。

文獻報道，嵌頓疝的發(fā)生比例為0.29%～2.9%，這部分患者能否選擇無張力修補，尤其LIHR？一些學者嘗試對嵌頓疝行LIHR且取得了較好的療效[3-4]。TEP由于不進入腹腔，無法觀察、判斷疝內容物來源，同時由于腹膜前操作空間有限，加之疝嵌頓后使操作空間進一步變小，行TEP難度及風險大。與TEP相比，TAPP操作空間大，更利于疝內容物的判斷及回納，因此，在嵌頓疝的治療中更具優(yōu)勢。

對于嵌頓疝手術，不論采取TAPP還是TEP，由于存在感染的風險，目前尚存有一定爭論[5]。腹股溝疝嵌頓后，如果嵌頓的疝內容物為腸管，由于腸腔梗阻擴張甚至絞窄，導致腸壁通透性改變，極易引起細菌易位，加之松解回納疝內容物過程中對腸道的牽拉擠壓，進一步增加了腸內細菌進入腹腔及疝囊的風險，補片置入會增加術后感染的機會[6]。但是，另外一部分嵌頓疝，疝內容物為大網(wǎng)膜，回納過程即使損傷也不會增加術中細菌污染的機會，理論上可在腹腔鏡下手術。但對于特殊的嵌頓疝，當疝內容物無法回納時，往往需中轉開腹完成手術。

疝修補的“雜交手術”近年被應用于腹壁切口疝的修補，顯示了很好的效果[7-8]。我們在獲得較為充分的TAPP經(jīng)驗基礎上，嘗試為無法回納的大網(wǎng)膜嵌頓疝患者行TAPP聯(lián)合腹壁小切口的“雜交手術”，效果較滿意。這部分患者，不像腸管嵌頓那樣會引起腹痛甚至急腹癥的表現(xiàn)，病史較長，往往是慢性嵌頓疝(難復性疝)，疝囊大而深，疝囊內網(wǎng)膜與疝囊間常形成緊密粘連，部分網(wǎng)膜在疝囊內慢性肥厚增生形成啞鈴狀，造成腹腔鏡下完全回納疝內容物極其困難。加之大網(wǎng)膜及疝周圍組織內往往存在充血、水腫，組織變得更加脆弱，此時強行分離勢必造成出血，甚至出現(xiàn)副損傷，也增加了術后感染的風險，因此，單純腹腔鏡下完全回納疝內容物極其困難。對于這部分患者，我們采取了腔鏡手術聯(lián)合腹壁小切口的“雜交手術”，具體方法是在腔鏡下用無損傷鉗牽拉嵌頓大網(wǎng)膜的同時，助手以手從外環(huán)處協(xié)助推擠，如果無法復位或復位不全，不必強行回納，盡可能于遠端離斷疝入的大網(wǎng)膜、保留遠端疝內容物，繼續(xù)按常規(guī)TAPP法完成腹膜前間隙及結構的分離，離斷疝囊并結扎疝囊近端，放置補片，縫合腹膜。然后，于腹壁外環(huán)處做2～3 cm的小切口，找到遠端疝囊，切除殘留疝內容物，如果殘余疝囊大或水腫較重，縫合切口前可放置一負壓球引流，術后3～5 d后拔除。這樣既避免了腔鏡手術風險，也避免了傳統(tǒng)手術的大切口，創(chuàng)傷降至最低。我們?yōu)?3例大網(wǎng)膜嵌頓疝患者按上述手術方法施術，手術過程順利，手術時間平均(65.9±14.0) min，出血量平均(13.1±8.2) ml，平均住院(6.1±1.1) d。術后1例發(fā)生腹股溝血清腫，經(jīng)保守治療后自行吸收；1例發(fā)生陰囊積液，經(jīng)穿刺后消失；無腹腔出血、腹腔感染、補片感染、腸梗阻及腹股溝區(qū)慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪3～36個月，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例，總體療效滿意。

我們認為，特殊類型的大網(wǎng)膜嵌頓腹股溝疝，如有熟練的TAPP手術經(jīng)驗，應用TAPP聯(lián)合腹壁小切口的“雜交手術”，患者創(chuàng)傷小，手術時間短，可降低中轉開放率，術后康復快，手術安全、可行，但遠期效果尚需更多樣本及長期隨訪。

[1] Tzovaras G,Symeonidis D,Koukoulis G,et al.Long-term results after laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair under spinal anesthesia[J].Hernia,2012,16(6):641-645.

[2] Sajid MS,Caswell J,Singh KK.Laparoscopic Versus Open Preperitoneal Mesh Repair of Inguinal Hernia:an Integrated Systematic Review and Meta-analysis of Published Randomized Controlled Trials[J].Indian J Surg,2015,77(Suppl 3):S1258-S1269.

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[7] Yoshikawa K,Shimada M,Kurita N,et al.Hybrid technique for laparoscopic incisional ventral hernia repair combining laparoscopic primary closure and mesh repair[J].Asian J Endosc Surg,2014,7(3):282-285.

[8] 羅文,王勇,段鑫.開放手術聯(lián)合腹腔鏡技術治療腹壁嵌頓性或絞窄性切口疝11例療效分析[J].中國實用外科雜志,2015,36(5):563-565.

(英文編輯：柳俏然)

Experienceoflaparoscopictransabdominalpreperitonealrepaircombinedwithabdominalsmallincisioningreateromentumincarceratedinguinalhernia

LIANYan-jun,XUEZhi-guang,SONGBing-hui,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,theThirdHospitalofXingtai,Xingtai054000，China

Objective:To investigate the clinical value of laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) combined with abdominal small incision for patients with greater omentum incarcerated inguinal hernia.Methods:Clinical data of 13 patients diagnosed with greater omentum incarcerated inguinal hernia from Jan.2012 to Apr.2016 were retrospectively analyzed.The procedure was to preserve the distal incarcerated omental tissue and perform TAPP firstly and then a small abdominal wall incision was performed to remove the residual contents in the hernia sac.Results:All thirteen cases were performed successfully.The operation time was (65.9±14.0) min (range 50-120 min),the bleeding volume was (13.1±8.2) ml (range 10-50 ml),the hospital stay was (6.1±1.1) d (range 4-10 d).Inguinal seroma occurred in 1 patient and was absorbed spontaneously after conservative treatment.Scrotum effusion occurred in 1 case and was cured after puncture.There were no postoperative complications such as abdominal bleeding,abdominal infection,mesh infection,intestinal obstruction and chronic pain in the inguinal region.The patients were followed up for 3-36 months,no recurrence was found.Conclusions:TAPP combined with abdominal small incision is safe and feasible for management of greater omentum incarcerated inguinal hernia.This method can avoid unnecessary conversion to open operation.

Hernia,inguinal;Transabdominal preperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Hybrid surgery

1009-6612(2017)06-0452-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.452

連彥軍(1969—)男，河北省邢臺市第三醫(yī)院胃腸外科主任，主任醫(yī)師，主要從事胃腸腫瘤及疝方面的研究。

R656.2+1

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2016-11-08)