樂根明，朱 燕，陳 晨， 張超南，朱伯進

·論 著·

食管癌放療后局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行伽馬刀治療聯(lián)合化療的療效分析

樂根明1，朱 燕2，陳 晨1， 張超南1，朱伯進1

目的 分析臨床無遠處轉(zhuǎn)移食管鱗癌患者接受根治性放療后出現(xiàn)鎖骨上或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行伽馬刀治療聯(lián)合化療的療效和相關(guān)不良反應(yīng)。 方法 回顧性分析經(jīng)治的45例接受根治性放療后出現(xiàn)鎖骨上或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管鱗癌患者，分為聯(lián)合組和對照組；2組均給予伽馬刀治療，聯(lián)合組給予紫杉醇和奈達鉑化療。 結(jié)果 聯(lián)合組和對照組總有效率分別為90.9%和65.2%(P<0.05)；氣管受侵或受壓變形總緩解率分別為90.9%和50.0%(P<0.05)，聲音嘶啞、進食梗阻和疼痛總緩解率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；1年總生存率分別為86.4%和56.5%(P<0.05)，3年和5年后總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；放射性食管炎和放射性肺炎發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，骨髓抑制發(fā)生率分別為72.7%和34.8%(P<0.05)，消化道反應(yīng)發(fā)生率分別為72.7%和39.1%(P<0.05)。 結(jié)論 伽馬刀治療聯(lián)合紫杉醇及奈達鉑化療能顯著提高緩解率，緩解氣管受侵或受壓變形的癥狀，提高短期生存率，但在提高長期生存率方面無顯著優(yōu)勢，有增加骨髓抑制和消化道反應(yīng)的風險。

食管癌；化療；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；伽馬刀

食管癌(esophageal carcinoma)是起源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，是最常見的惡性腫瘤之一，位居我國惡性腫瘤的第四位[1]，約90%的病理類型是鱗癌[2]。食管癌的治療方式主要有手術(shù)、化療、放療和分子靶向藥物等。隨著放療技術(shù)的提升，放療成為食管癌最重要的治療方式之一。近年來對臨床無遠處轉(zhuǎn)移的食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)接受根治性放療的療效及其預(yù)后的報道較多，多數(shù)文獻報道認為ESCC根治性放療后失敗的模式仍以區(qū)域性復(fù)發(fā)為主，其中鎖骨上和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為其主要治療失敗模式之一[3-6]。本研究對45例臨床無遠處轉(zhuǎn)移ESCC患者接受根治性放療后出現(xiàn)鎖骨上或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行伽馬刀治療聯(lián)合化療的療效進行分析，明確此部分患者接受根治性放療后出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行伽馬刀治療聯(lián)合化療的療效，為以后此類患者的治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年5月至2011年5月于鹽城市中醫(yī)院腫瘤科接受ESCC根治性放療后出現(xiàn)鎖骨上或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，經(jīng)?？漆t(yī)師診斷需進行伽馬刀治療者作為研究對象。共收治45例患者，其中男25例，女20例；年齡42～78歲，中位年齡65歲；復(fù)發(fā)時間4～42個月，中位復(fù)發(fā)時間13.2個月；初次治療放療劑量50～60 Gy，平均劑量54.6 Gy；食管腫瘤位于頸段18例，胸上段27例；病理類型均為鱗狀細胞癌。隨機分為對照組和聯(lián)合組，對照組23例行伽馬刀治療，聯(lián)合組22例行伽馬刀治療聯(lián)合化療。臨床表現(xiàn)為氣管受侵或受壓變形23例：對照組12例，聯(lián)合組11例；聲音嘶啞11例：對照組6例，聯(lián)合組5例；進食梗阻20例：對照組10例，聯(lián)合組10例；疼痛7例：對照組4例，聯(lián)合組3例。2組患者的年齡、性別、相關(guān)臨床特點經(jīng)一致性檢驗，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：YZYLL200603001)，患者均簽署知情同意書。

1.2 入組條件 ①食管病變病理類型為鱗狀細胞癌；②首次放療時食管病變?yōu)樵l(fā)灶，且為單發(fā)，CT示病變食管壁厚度>5 mm；③治療前行胃鏡、CT、MRI或PET/CT等檢查排除吻合口復(fù)發(fā)和鎖骨上、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以外的轉(zhuǎn)移；④2次放療間隔時間≥6 個月，無化療及放療禁忌證。

1.3 治療方法 2組均采用深圳海博科技有限公司生產(chǎn)的SGS-1型立體定向伽馬射線全身治療系統(tǒng)，根據(jù)病灶具體部位采用適當仰臥體位、螺旋CT 5 mm層厚連續(xù)掃描病灶，將獲得的定位圖像通過掃描儀或網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)輸入到伽馬刀治療計劃系統(tǒng)，根據(jù)病變范圍、與周圍組織及器官的關(guān)系、患者身體狀況等情況確定治療總劑量、治療次數(shù)及分次劑量。用50%等劑量曲線覆蓋整個靶區(qū)，周邊總劑量40～48 Gy，單次劑量給予4 Gy，分割10～12次，每周5次。聯(lián)合組先行伽馬刀治療，后行紫杉醇+奈達鉑方案化療?；煼桨妇唧w為：紫杉醇140 mg/m2靜脈滴注，分d1、8，奈達鉑90 mg/m2靜脈滴注，分d1、2，每4周為一療程，化療4～6個療程。為了預(yù)防發(fā)生過敏反應(yīng)，在紫杉醇治療前12 h、6 h分別口服地塞米松10 mg，治療前30～60 min給予異丙嗪25 mg肌注，西咪替丁400 mg靜注，配合升高白細胞、止吐、護胃、保肝等，并予心電監(jiān)護。

1.4 隨訪 治療結(jié)束后第1年每3個月隨訪1次，第2～5年每6個月隨訪1次，第6年及以后每1年隨訪1次。每次隨訪選擇性復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、胃鏡(或上消化道造影組合)、胸增強CT、腹部B超或CT或MRI等指標。

1.5 療效及不良反應(yīng)評價

1.5.1 療效評價 近期療效按照實體瘤療效評定標準(response evaluation criteria in solid tumours, RECIST)進行評價：完全緩解(CR)：全部腫瘤病灶消失；部分緩解(PR)：靶病灶最長徑總和減少30%；疾病穩(wěn)定(SD)：病灶變化介于 PR和PD之間；疾病進展(PD)：靶病灶最長徑總和增加20%和(或)有新病灶出現(xiàn)和(或) 非靶病灶明確進展。通過CR+PR計算總有效率，同時觀察患者臨床癥狀和體征的變化[7-8]。遠期療效：1年、3年和5年生存率。

1.5.2 不良反應(yīng)評價 放療不良反應(yīng)按美國腫瘤放射治療協(xié)作組織(RTOG)標準分為0～Ⅳ級；化療不良反應(yīng)按照美國國立研究所(NCI)分級分為0～Ⅳ級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 治療結(jié)束3個月行頸胸部增強CT對2組患者療效進行評估，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，氣管受侵或受壓變形總緩解率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聲音嘶啞、進食梗阻和疼痛總緩解率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 食管癌放療后局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行伽馬刀治療近期總有效率比較[n(%)]

組別n完全緩解部分緩解疾病穩(wěn)定疾病進展總有效率對照組233(13 0)12(52 2)6(26 1)2(8 7)15(65 2)聯(lián)合組227(31 8)13(59 1)2(9 1)0(0)20(90 9)?與對照組比較，?P<0 05

表2 食管癌放療后局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行伽馬刀治療臨床癥狀緩解情況比較[n(%)]

組別n氣管受侵或受壓變形聲音嘶啞進食梗阻疼痛發(fā)生例數(shù)緩解發(fā)生例數(shù)緩解發(fā)生例數(shù)緩解發(fā)生例數(shù)緩解對照組2312(52 2)6(50 0)6(26 1)3(50 0)10(43 5)6(60 0)4(17 4)3(75 0)聯(lián)合組2211(50 0)10(90 9)?5(22 7)4(80 0)10(45 6)9(90 0)3(13 6)3(100 0)與對照組比較，?P<0 05

2.2 遠期療效 隨訪截止日期為2016年5月31日，隨訪滿5年病例數(shù)為45例，隨訪率為100%。對照組1年、3年和5年生存率分別為56.5%(13例)、13.0%(3例)、0，聯(lián)合組分別為86.4%(19例)、31.8%(7例)、4.5%(1例)。2組1年總生存率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，3年和5年后總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 聯(lián)合組和對照組放射性食管炎、放射性肺炎發(fā)生率分別為31.8%(7/22)和34.8%(8/23)、22.7%(5/22)和21.7%(5/23)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。骨髓抑制、消化道反應(yīng)發(fā)生率分別為72.7%(16/22)和34.8%(8/23)、72.7%(16/22)和39.1%(9/23)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

放療是ESCC治療的主要手段之一，其5年生存率僅為10%～15%[9]，大部分患者在1～2年內(nèi)復(fù)發(fā)。頸段及胸上段ESCC向鎖骨上及縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)轉(zhuǎn)移的患者復(fù)發(fā)率較高[10]。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶多與周圍組織發(fā)生粘連，常侵犯神經(jīng)，引起疼痛；縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶多位于氣管、食管及大血管周圍，常壓迫或侵犯氣管、食管、喉返神經(jīng)等，出現(xiàn)呼吸困難、進食梗阻、聲音嘶啞等癥狀。食管癌放療后復(fù)發(fā)目前仍無標準的治療方案，治療以化療及二程放療為主。復(fù)發(fā)后治療療效較差，這可能與腫瘤中心部位壞死、血液微循環(huán)破壞、血液供應(yīng)差、乏氧、周圍組織纖維化、存活腫瘤細胞增殖加速有關(guān)[11]。部分研究證實同步放化療可以增加緩解率、延長生存期[12-14]。

本文對45例臨床無遠處轉(zhuǎn)移的ESCC患者接受根治性放療后出現(xiàn)鎖骨上或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行伽馬刀治療聯(lián)合化療的療效及不良反應(yīng)進行了分析。結(jié)果提示伽馬刀治療聯(lián)合紫杉醇及奈達鉑方案化療與單純伽馬刀治療相比能顯著提高緩解率、緩解氣管受侵或受壓變形、提高短期生存率，但有增加骨髓抑制、消化道反應(yīng)等不良反應(yīng)的風險，可能與伽馬刀治療和紫杉醇、奈達鉑的不良反應(yīng)疊加有關(guān)[15-16]，需注意給予粒細胞集落刺激因子(G-CSF)支持及護胃止吐治療。

綜上所述，臨床無遠處轉(zhuǎn)移ESCC患者接受根治性放療后易出現(xiàn)鎖骨上或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究結(jié)果顯示伽馬刀治療聯(lián)合紫杉醇+奈達鉑方案化療較單純伽馬刀治療能顯著提高緩解率，緩解氣管受侵或受壓變形癥狀，增加短期生存率，故在臨床上建議同步放化療治療模式，但在其他癥狀的緩解及長期生存率方面沒有顯著的優(yōu)勢，可能與樣本量較小有關(guān)，以后可擴大樣本量進行進一步的研究。

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(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

Clinical analysis on the body gamma knife combined with chemotherapy foresophageal carcinoma complicated with loco-regional lymph node metastasis after radiotherapy

YUE Gen-ming1, ZHU Yan2, CHEN Chen1, ZHANG Chao-nan1, ZHU Bo-jin1

(1.DepartmentofOncology,YanchengHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Yanchen224001,Jiangsu,China;2.DepartmentofOncology,DongtaiHospitalofTraditionalChineseMedicine,Dongtai224200,Jiangsu,China)

Objective To analyse the effects and adverse reactions of the body gamma knife combined with chemotherapy for esophageal carcinoma without of clinical distant metastasis complicated but with supraclavicular or mediastinal lymph node metastasis after radiotherapy. Methods 45 patients were divided into combined group and control group. Two groups were treated with the body gamma knife, and combined group were treated with paclitaxel and nedaplatin by intravenous injection. Results The short-term effective rates of combined group and control group were 90.9% and 65.2% respectively (P<0.05).The remission rates of tracheal invasion or compression were 90.9% and 50.0% (P<0.05).There was no statistical difference in remission rates of hoarse voice, eating obstruction and pain (P>0.05). The 1-year survival rates were 86.3% and 56.5% (P<0.05), but there was no statistical difference in 3-year and 5-year survival rates(P>0.05). There were no statistical differences in occurrence rates of radiation esophagitis and radiation pneumonitis(P>0.05). The occurrences rate of bone marrow suppression were 72.7% and 34.8% (P<0.05), and the occurrences of digestive tract reaction were 72.7% and 39.1% (P<0.05). Conclusion The body gamma knife combined with paclitaxel and nedaplatin can significantly improve short-term effective rate, remission rate of tracheal invasion or compression and 1-year survival rate, but can’t improve long-term survival rate, moreover, it can increase the occurrence rate of bone marrow suppression and digestive tract reaction.

Esophageal carcinoma; Chemotherapy; Lymph node metastasis; Gamma knife therapy

1.224001鹽城，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院腫瘤科；2.224200東臺，東臺市中醫(yī)院腫瘤科

張超南，E-mail:ZCN001@hotmail.com

樂根明，朱 燕，陳 晨,等.食管癌放療后局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行伽馬刀治療聯(lián)合化療的療效分析[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(3): 268-271.

R735.1

A

1672-271X(2017)03-0268-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.012

2016-11-28;

2017-03-29)