戚苗苗，陳海云，劉玉秀， 謝 青， 高 晶， 陳順麗，陳 琳

·醫(yī)院管理·

醫(yī)療保險(xiǎn)患者超長住院病例統(tǒng)計(jì)分析

戚苗苗1，陳海云1，劉玉秀2， 謝 青1， 高 晶1， 陳順麗1，陳 琳1

目的 超長住院病例對平均住院日影響巨大。在醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，合理控制住院日是抑制住院費(fèi)用增漲、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要手段。通過對南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)保超長住院病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為合理控制平均住院日與醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益提供參考。 方法 收集2008-2015年醫(yī)保出院病案68225例。采用SPSS16.0軟件對超長住院病例進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)描述，對住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行多元回歸分析。 結(jié)果 超長住院患者使得出院者平均住院日延長了0.5 d。在患者個(gè)人支付費(fèi)用中，超長住院患者自付費(fèi)用和自理費(fèi)用是非超長住院患者的6倍以上，不僅占用醫(yī)療資源，而且給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 結(jié)論 通過加強(qiáng)醫(yī)保規(guī)范化管理，減少與避免醫(yī)療缺陷。完善診療流程，控制不適當(dāng)住院日。加強(qiáng)重點(diǎn)科室與超長住院病例管理。推行雙向轉(zhuǎn)診，完善支付政策等措施，減少和避免超長住院日發(fā)生。

超長住院日；平均住院日；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療質(zhì)量；倫理

超長住院病例對平均住院日影響巨大[1]。在醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，合理控制住院日是抑制住院費(fèi)用增漲、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低超醫(yī)保定額指標(biāo)所致結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[2]。文章擬通過對南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)保超長住院病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為合理控制平均住院日與醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 全部資料來源于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)，提取2008-2015年醫(yī)保出院病例68225例。

1.2 研究方法 將住院日≥百分位數(shù)P99者定義為超長住院病例[3]。百分位數(shù)P99住院天數(shù)為38d，住院日≥P99的超長住院病例683例，占總出院人數(shù)的1.0%。從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取超長住院患者的相關(guān)信息，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，并以醫(yī)療費(fèi)用為因變量進(jìn)行相關(guān)因素的多元逐步回歸分析。采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 683例超長住院患者中，2008-2015年分別為108例(15.8%)、128例(18.8%)、130例(19.0%)、101例(14.8%)、61例(8.9%)、48例(7.0%)、47例(6.9%)、60例(8.8%)。其中男404例(59.2%)，女279例(40.8%)；年齡22～95(平均61.3)歲；住院年齡50～80歲患者占超長住院患者的65%。超長住院病例中，入院病情危重者197例(28.8%)，一般患者486例(71.2%)。其治療效果與非超長住院組比較，治愈、好轉(zhuǎn)率(91.5%)低于非超長病例組(98.5%)，死亡率(7.8%)高于非超長組(0.8%)。

2.2 住院日分布 超長住院組住院日中位數(shù)為47 d。88.2%的超長住院患者住院日分布在38～80 d。住院時(shí)間最長者1070 d，患者因腦梗死昏迷長期住院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)45.5萬元。超長住院病例出院者總床日數(shù)占全部出院患者總床日數(shù)的6.0%。占出院患者1%的超長住院患者使全院總的出院者平均住院日延長了0.5 d。見表1。

2.3 住院醫(yī)療費(fèi)用與構(gòu)成 超長住院病例人均住院費(fèi)用為95 944元，是非超長住院病例平均費(fèi)用的5.9倍，但人均床日費(fèi)用較非超長住院組少125元，見表2。在超長住院病例住院費(fèi)構(gòu)成中，人均藥費(fèi)所占比例最高，為55.5%，金額為非超長住院組藥費(fèi)的7.6倍，見表2。

表1 超長與非超長住院病例住院日與住院費(fèi)用

組別n住院日(d)住院費(fèi)用(元)平均住院日出院者占用床日數(shù)人均費(fèi)用床日費(fèi)用超長住院病例組68357 939557959441656非超長住院病例組675428 0618823163181781合計(jì)682259 7658380171151774

表2 超長與非超長病例住院醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成

項(xiàng)目超長住院病例非超長住院病例金額(元)占比(%)金額(元)占比(%)倍數(shù)比藥費(fèi)5329355 5701543 07 6治療費(fèi)1959220 4490030 04 0化驗(yàn)費(fèi)53695 611336 94 7床位費(fèi)35223 74542 87 8檢查費(fèi)36003 77744 74 7其他費(fèi)33183 53592 29 2輸血費(fèi)31433 31060 729 8放射費(fèi)21082 26764 23 1手術(shù)費(fèi)19992 19015 52 2合計(jì)95944100 016318100 05 9

2.4 住院疾病譜情況 超長住院病例中前9位系統(tǒng)疾病占全部超長住院病例的93.7%，與非超長住院病例排位順序基本相同。在超長住院病例中，腫瘤患者人數(shù)最多，占45.2%。住院日為非超長住院病例的6.3倍；循環(huán)系統(tǒng)疾病患者住院日最長，平均68.1 d，為非超長住院病例的6.9倍，其中腦梗死、腦出血患者占60.0%；血液系統(tǒng)疾病患者平均住院日最短，為50.6 d，是非超長住院病例的4.6倍,見表3。

2.5 患者負(fù)擔(dān)情況 超長住院病例中，應(yīng)由患者支付的費(fèi)用(25 290元)占住院總費(fèi)用(95 949元)的26.4%，低于非超長住院病例(5132元/16 318元)5.0個(gè)百分點(diǎn)，人均支付金額是非超長住院病例的4.9倍。超長住院病例中，呼吸系統(tǒng)疾患者均住院費(fèi)用最高，是非超長住院患者的8.2倍。肌肉骨骼系統(tǒng)患者住院費(fèi)個(gè)人支付比例最高，為35.4%，低于非超長住院患者3.5個(gè)百分點(diǎn)。循環(huán)系統(tǒng)疾病患者個(gè)人支付金額最多，人均33 143元，是非超長住院患者的5.6倍，見表4。

表3 系統(tǒng)疾病構(gòu)成與平均住院日

系統(tǒng)疾病超長住院病例非超長住院病例例數(shù)(%)平均住院日例數(shù)(%)平均住院日倍數(shù)比腫瘤Ⅱ309(45 2)55 123267(34 4)8 86 3循環(huán)系統(tǒng)疾?、?5(13 9)68 111118(16 5)9 96 9消化系統(tǒng)疾病Ⅸ74(10 8)56 76574(9 7)8 96 4呼吸系統(tǒng)疾?、?5(8 1)59 93579(5 3)10 06 0神經(jīng)系統(tǒng)疾?、?0(4 4)60 01600(2 4)10 75 6損傷，中毒XVII24(3 5)56 02370(3 5)10 35 4肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?、?3(3 4)58 43046(4 5)9 56 1內(nèi)分泌，營養(yǎng)和代謝疾?、?8(2 6)52 33669(5 4)10 45 0血液系統(tǒng)疾?、?2(1 8)50 6226(0 3)10 94 6其他43(6 3)59 212093(17 9)8 27 3平均值683(100 0)57 967542(100 0)9 26 3

表4 不同系統(tǒng)疾病超長與非超長住院病例個(gè)人負(fù)擔(dān)情況

系統(tǒng)疾病超長住院病例非超長住院病例人均費(fèi)用(元)患者自付[元(%)]人均費(fèi)用(元)患者自付[元(%)]倍數(shù)比腫瘤Ⅱ9687626656(27 5)224836933(30 8)4 3循環(huán)系統(tǒng)疾病Ⅶ12323733143(26 9)219997055(32 1)5 6消化系統(tǒng)疾?、?0514325796(24 5)143234275(29 8)7 3呼吸系統(tǒng)疾病Ⅷ13760230473(22 1)167544789(28 6)8 2肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾?、?986721201(35 4)228778894(38 9)2 6損傷，中毒XVII8498625118(29 6)2846010312(36 2)3 0內(nèi)分泌，營養(yǎng)和代謝疾病Ⅲ5623215584(27 7)109213668(33 6)5 1神經(jīng)系統(tǒng)疾?、?1436525413(22 2)168255858(34 8)6 8血液系統(tǒng)疾?、?196930751(33 4)129584334(33 4)7 1其他6841817987(26 3)112013332(29 7)6 1平均值9594425290(26 4)163185132(31 4)5 9

2.6 住院費(fèi)用多元逐步回歸分析 對超長住院患者醫(yī)療費(fèi)用的影響因素進(jìn)行逐步回歸分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，住院天數(shù)、是否手術(shù)與操作、輸血情況、病危病重天數(shù)，以及搶救次數(shù)等，是影響超長住院患者醫(yī)療費(fèi)用的重要因素(P<0.05)。見表5。

表5 影響超長住院患者住院費(fèi)用的因素分析

影響因素回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤t值P值病危病重天數(shù)0 0070 00111 9130 000住院天數(shù)0 0010 0006 6830 000手術(shù)與操作0 1480 0246 2820 000搶救次數(shù)0 0340 0084 3720 000輸血情況0 0500 0242 0980 037

3 對策與建議

從醫(yī)院管理角度而言,超長住院日對平均住院日和醫(yī)療資源配置的影響巨大。本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，占出院患者1%的超長住院患者使得出院者平均住院日延長了0.5 d。若將超長住院患者住院天數(shù)控制到平均值9.7 d，醫(yī)院可節(jié)約32921個(gè)總床日資源，增加住院收容3106人次。本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果亦顯示，在患者個(gè)人支付費(fèi)用中，超長住院患者自付費(fèi)用和自理費(fèi)用是非超長住院患者的6倍以上。因此，超長住院日不僅占用醫(yī)療資源，而且給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。影響超長住院日的因素是多方面的，有疾病因素，亦有管理因素和政策因素。在醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，采取必要措施，合理控制住院天數(shù)，是抑制住院費(fèi)用增漲、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低超醫(yī)保定額指標(biāo)所致醫(yī)院結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)保規(guī)范化管理，減少與避免醫(yī)療缺陷 有研究者認(rèn)為，超長住院患者是醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的主要原因[4]。加強(qiáng)醫(yī)保規(guī)范化管理，重視醫(yī)療安全管理，堅(jiān)持實(shí)施各病種的臨床路徑[5]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理制度化、醫(yī)療過程標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)療行為規(guī)范化。及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的苗頭。嚴(yán)格控制醫(yī)療缺陷，減少杜絕發(fā)生。

3.2 完善診療流程，控制不適當(dāng)住院日 診療流程對住院日的影響受到國內(nèi)外管理者廣泛關(guān)注。Panis等[6]研究認(rèn)為，不適當(dāng)住院日與醫(yī)院流程有關(guān)。完善診療服務(wù)流程，提高輔診科室運(yùn)行效率?？s短術(shù)前平均住院日是提高醫(yī)院績效管理水平的重要手段和措施[7]。加強(qiáng)超長住院日構(gòu)成比例高于全院平均水平科室的管理。

3.3 加強(qiáng)重點(diǎn)科室與超長住院病例管理 加強(qiáng)超長住院日構(gòu)成比例高于于全院平均水平科室的管理。制定合理的臨床醫(yī)療操作流程和出院標(biāo)準(zhǔn)。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期對超長住院患者病情進(jìn)行討論，研究治療方案和應(yīng)對措施。醫(yī)院醫(yī)政管理部門加強(qiáng)超長住院日監(jiān)控。通過目標(biāo)考核，縮短不適當(dāng)住院日。同時(shí)要嚴(yán)格控制某些科室出現(xiàn)住院日“假縮短”的現(xiàn)象[8]。

3.4 推行雙向轉(zhuǎn)診，完善醫(yī)保支付政策。本研究資料顯示，在超長住院病例中，腫瘤患者最多，占45.2%。循環(huán)系統(tǒng)疾病患者住院日最長，平均68.1 d。其中腦梗塞、腦出血患者占該系統(tǒng)疾病的63.2%。除外患者疾病因素對住院日的影響，在醫(yī)療體制和醫(yī)療政策因素方面，雙向轉(zhuǎn)診制度是平均住院日最大的影響因素[9]。而醫(yī)療保險(xiǎn)的存在弱化了患者付費(fèi)意識(shí)[10]，一定程度上推動(dòng)了超長住院日的發(fā)生。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)制訂并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。建立以社區(qū)為平臺(tái)的康復(fù)保健、技術(shù)性護(hù)理及醫(yī)療支付等后續(xù)衛(wèi)生服務(wù)模式。解決老年患者、慢性病患者、晚期腫瘤患者的就醫(yī)問題。醫(yī)保管理部門不斷完善醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)參保人群理性就醫(yī)[11]，從而達(dá)到有效利用衛(wèi)生資源，減少和避免超長住院日發(fā)生。

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(本文編輯：劉玉巧)

江蘇省醫(yī)學(xué)人文社會(huì)科學(xué)基金(JSYRKJ2014-B1-02)

210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，1.醫(yī)保辦公室，2.醫(yī)務(wù)部

陳 琳，E-mail:chenlin_yb@163.com

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10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.025

2017-04-07;

2017-05-10)