張鋒 陸耀紅 劉嘉禎 王道珍 李萍

學(xué)生對(duì)錄播反饋用于臨床案例教學(xué)法的評(píng)價(jià)研究

張鋒 陸耀紅 劉嘉禎 王道珍 李萍

目的對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)方法進(jìn)行改革，以提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床處置水平。方法對(duì)上海交通大學(xué)六院臨床醫(yī)學(xué)院五年級(jí)48名本科實(shí)習(xí)階段學(xué)生的高級(jí)生命支持課程進(jìn)行教學(xué)改革和實(shí)踐，將案例教學(xué)法和錄播系統(tǒng)相結(jié)合，并應(yīng)用問卷針對(duì)教學(xué)方法可行性、活躍課堂氣氛、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣等18個(gè)維度進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)。結(jié)果48名學(xué)生認(rèn)為該授課方式在16個(gè)維度上實(shí)際的效果優(yōu)于前期期望值（P0．05）。結(jié)論該教學(xué)改革有利于學(xué)生對(duì)于高級(jí)生命支持課程的掌握，適應(yīng)我國(guó)教學(xué)改革的需要。

錄播反饋；案例教學(xué)；教學(xué)評(píng)價(jià)

目前，患者的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)在不斷加強(qiáng)[1]，醫(yī)患矛盾加劇、醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置以及醫(yī)療市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下的“患者選醫(yī)生”，使醫(yī)患糾紛逐年上升[2]。在此醫(yī)療大環(huán)境下實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中直接參與床邊臨床實(shí)踐操作機(jī)會(huì)[3]與十幾年前相比明顯減少。同樣實(shí)習(xí)生直接親自參與危重患者的搶救過程的機(jī)會(huì)亦很少，然而急救技術(shù)又是每個(gè)實(shí)習(xí)生必須掌握的臨床技能。同時(shí)從保護(hù)患者安全角度，亦亟需模擬教學(xué)來彌補(bǔ)實(shí)習(xí)生床邊臨床技能培訓(xùn)的不足[4]。本研究將案例教學(xué)和課程自動(dòng)錄播系統(tǒng)相結(jié)合，旨在使學(xué)生在全真場(chǎng)景下參與完成從疾病識(shí)別、分析、診斷和搶救治療等全過程，通過臨床實(shí)景模擬培訓(xùn)，提升學(xué)生臨床技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、融會(huì)貫通的能力，可有準(zhǔn)備的應(yīng)對(duì)更為復(fù)雜的臨床環(huán)境，提高臨床處置水平。通過研究學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法的評(píng)價(jià)，探索其教學(xué)效果，更具針對(duì)性的改善案例教學(xué)和課程自動(dòng)錄播系統(tǒng)相結(jié)合的教學(xué)方法。

1 教學(xué)方法介紹

案例教學(xué)法起源于美國(guó)哈佛大學(xué)[5]，是根據(jù)教學(xué)目的，利用案例[5]作為教學(xué)媒介，將學(xué)生引入一個(gè)特定的真實(shí)情境中，通過師生之間、生生之間的多向互動(dòng)、積極參與、平等對(duì)話和研討，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維、推理判斷能力，以達(dá)到高層次認(rèn)知學(xué)習(xí)目標(biāo)的教學(xué)方法，是一種以案例為基礎(chǔ)，進(jìn)行研討的教學(xué)方法。

課程自動(dòng)錄播系統(tǒng)，是將授課教師的視音頻、多媒體教學(xué)內(nèi)容（包括教師的電子講稿、課件等）以及學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)視音頻等教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)信息以數(shù)字化形式同步采集、壓縮、錄制，并自動(dòng)合成單流或多流實(shí)時(shí)教學(xué)錄像的錄制與播放系統(tǒng)[6-7]。

將錄播反饋用于臨床案例教學(xué)法是以高科技為基礎(chǔ)，以模擬臨床實(shí)際情況為前提，以實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)和個(gè)體化教學(xué)為特征。其倡導(dǎo)以盡可能貼近臨床的真實(shí)環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式開展教學(xué)和考核，利用各種模擬教學(xué)方法架起醫(yī)學(xué)理論通往臨床實(shí)踐的橋梁，利用更加科學(xué)和人性化的教學(xué)和考核手段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敏捷正確的臨床思維，全面提高學(xué)生的臨床綜合診斷能力及各項(xiàng)臨床操作技能，從而有效減少醫(yī)療事故和糾紛在臨床實(shí)踐中的發(fā)生。

在學(xué)生臨床模擬培訓(xùn)過程中進(jìn)行攝錄，隨后學(xué)生觀看自身操作過程，用學(xué)生自身、學(xué)生之間和專業(yè)老師點(diǎn)評(píng)相結(jié)合方式，通過觀看錄像及時(shí)指出錯(cuò)誤，突出重點(diǎn)地進(jìn)行剖析，真實(shí)可信更具有針對(duì)性。每次錄像之后，學(xué)生通過觀看錄像，找到錯(cuò)誤之處，在下次操作過程中得到改進(jìn)。這種積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)，尊重了學(xué)生在教學(xué)中的主體作用，體現(xiàn)了現(xiàn)代化教學(xué)論中提倡的主體教學(xué)。通過觀看錄像有利于學(xué)生自我評(píng)價(jià)反饋的實(shí)施，加強(qiáng)了學(xué)生觀察、思維、判斷、分析能力的發(fā)展，提高了自我檢查、自我糾錯(cuò)的能力。通過臨床模擬培訓(xùn)，使學(xué)生把完整的臨床診斷、鑒別診斷、治療和操作融為一體，能有準(zhǔn)備的應(yīng)對(duì)更為復(fù)雜的臨床環(huán)境，提高臨床處置水平。

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

上海交通大學(xué)六院臨床醫(yī)學(xué)院2014年本科實(shí)習(xí)階段五年級(jí)學(xué)生共48人。

2.2 教學(xué)方法實(shí)施

（1）通過糖尿病酮癥酸中毒高鉀血癥導(dǎo)致心跳驟停的案例編寫，設(shè)計(jì)模擬ICU床單元仿真臨床真實(shí)場(chǎng)景，對(duì)學(xué)生進(jìn)行高級(jí)生命支持及復(fù)蘇后處理的系統(tǒng)訓(xùn)練。（2）團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)前反復(fù)訓(xùn)練、掌握專項(xiàng)急救技術(shù)操作。（3）每5人一組，培訓(xùn)前提供案例，同學(xué)間進(jìn)行討論，分配各自扮演的角色、根據(jù)案例設(shè)計(jì)搶救流程給予真實(shí)場(chǎng)景，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)針對(duì)性演練。（4）第1次團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練后專業(yè)老師、學(xué)生間通過錄播反饋系統(tǒng)記錄，回顧操作全過程，分析評(píng)價(jià)表現(xiàn)，歸納改進(jìn)措施，再次重復(fù)臨床場(chǎng)景團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練。（5）團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)錄播。（6）第1次團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練前及第2次團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練后進(jìn)行問卷調(diào)查：所有研究對(duì)象采用不記名方式填寫調(diào)查表，了解對(duì)教學(xué)臨床案例應(yīng)用的評(píng)價(jià)、通過培訓(xùn)是否有助加強(qiáng)原有的臨床技能、是否增加課堂參與度及團(tuán)隊(duì)合作精神等。

2.3 教學(xué)效果評(píng)估

將48名學(xué)生對(duì)案例教學(xué)和課程自動(dòng)錄播系統(tǒng)相結(jié)合的教學(xué)方法在培訓(xùn)前的期望值及實(shí)際培訓(xùn)后的效果評(píng)價(jià)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，從而對(duì)案例教學(xué)和課程自動(dòng)錄播系統(tǒng)相結(jié)合教學(xué)方法的效果進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括教學(xué)方法可行性、活躍課堂氣氛、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣等18個(gè)維度。學(xué)生評(píng)分為1～5分，分別為非常不好、不好、一般、好和非常好。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過EPIDATA 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，使用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。利用曼-惠特尼U檢驗(yàn)方法對(duì)學(xué)生在培訓(xùn)前后的打分是否有差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 結(jié)果

3.1 學(xué)生培訓(xùn)前打分結(jié)果

在培訓(xùn)開始前，要求48名學(xué)生對(duì)該教學(xué)方式的期望效果進(jìn)行評(píng)分。教學(xué)方式打分的期望值顯示（見表1），學(xué)生對(duì)該教學(xué)方式期望值較高，在“加強(qiáng)動(dòng)手操作能力”和“鍛煉臨床思維”維度上給予了最高的期望，分別評(píng)分為（4.56±0.74）分和（4.52±0.68）分。而在“活躍課堂氣氛”和“教學(xué)方法可行性”兩個(gè)維度上評(píng)分相對(duì)較低，分別為（4.21±0.87）分和（4.27±0.94）分?？傮w而言，學(xué)生對(duì)該教學(xué)方式的教學(xué)效果有較高的期望。

3.2 學(xué)生培訓(xùn)后打分結(jié)果

48名同學(xué)對(duì)案例教學(xué)和課程自動(dòng)錄播系統(tǒng)相結(jié)合教學(xué)方法的評(píng)價(jià)中，在“提高知識(shí)點(diǎn)的理解”和“鍛煉臨床思維”維度上給予了最高的評(píng)價(jià)，均為（4.79±0.50）分。而在“提高授課效率”和“拓展知識(shí)面”兩個(gè)維度上評(píng)分較低，分別為（4.65±0.67）分和（4.63±0.64）分。48名同學(xué)在培訓(xùn)后，對(duì)新的教學(xué)方式應(yīng)用的效果有較高的評(píng)價(jià)。

3.3 兩種教學(xué)方式效果評(píng)價(jià)的差異

除了在“加強(qiáng)分析和解決問題能力”和“提高獲取體征能力”兩個(gè)維度外，在培訓(xùn)后，同學(xué)們對(duì)教學(xué)方式的實(shí)際應(yīng)用評(píng)價(jià)均比培訓(xùn)前的期望值有所增加，其中增加較多的維度為“活躍課堂氣氛”、“增加課堂參與度”、“提供主動(dòng)學(xué)習(xí)能力”和“提高溝通與語言表達(dá)能力”等。模擬教學(xué)在案例中模擬患者的體征獲取方面，還需結(jié)合床邊教學(xué)加以彌補(bǔ)。

4 討論及建議

4.1 學(xué)生急救技術(shù)得到進(jìn)一步加強(qiáng)

反饋式教學(xué)模式符合認(rèn)知原理和知識(shí)獲取過程，使教學(xué)從傳統(tǒng)的以“教”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴皩W(xué)與練”為中心的新型教學(xué)模式。錄像反饋教學(xué)可使學(xué)生通過錄像反饋及時(shí)糾正并控制整個(gè)操作過程的偏差，提高了學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)活動(dòng)的自覺性，使學(xué)生能及時(shí)糾正其錯(cuò)誤之處達(dá)到其教學(xué)目的，取得預(yù)期的教學(xué)效果。團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練可以鞏固學(xué)生的單項(xiàng)急救技能，同時(shí)也提高了學(xué)生對(duì)各種急救技能應(yīng)用的能力。

表1 學(xué)生培訓(xùn)前后評(píng)價(jià)效果（±s）

表1 學(xué)生培訓(xùn)前后評(píng)價(jià)效果（±s）

注：與培訓(xùn)前對(duì)比，＊P0.05，＊＊P0.01

條目 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 Z值 P值教學(xué)方法可行性 4.27±0.94 4.71±0.54 2.464 0.014＊＊活躍課堂氣氛 4.21±0.87 4.71±0.46 2.912 0.004＊＊調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)興趣 4.31±0.83 4.75±0.44 2.651 0.008＊＊增加課堂參與度 4.35±0.79 4.75±0.48 2.645 0.008＊＊集中課堂注意力 4.31±0.80 4.69±0.55 2.488 0.013＊提高授課效率 4.29±0.77 4.65±0.67 2.566 0.010＊加深知識(shí)點(diǎn)記憶 4.42±0.77 4.71±0.62 2.154 0.031＊提高求知欲望 4.37±0.84 4.73±0.68 2.580 0.010＊增加學(xué)習(xí)效率 4.38±0.84 4.71±0.58 2.105 0.035＊提高知識(shí)點(diǎn)的理解 4.42±0.74 4.79±0.50 2.899 0.004＊＊拓展知識(shí)面 4.29±0.80 4.63±0.64 2.201 0.028＊提高主動(dòng)學(xué)習(xí)能力 4.31±0.85 4.75±0.48 2.694 0.007＊＊增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力 4.38±0.82 4.75±0.53 2.527 0.012＊提高溝通與語言表達(dá)能力 4.37±0.73 4.77±0.47 2.940 0.003＊＊加強(qiáng)分析和解決問題能力 4.44±0.74 4.67±0.63 1.709 0.087鍛煉臨床思維 4.52±0.68 4.79±0.50 2.281 0.023＊提高獲取體征能力 4.42±0.71 4.67±0.60 1.913 0.056加強(qiáng)動(dòng)手操作能力 4.56±0.74 4.77±0.52 1.477 0.140＊

4.2 學(xué)生非技術(shù)性技能得到進(jìn)一步提升

CanMEDS是加拿大皇家內(nèi)科和外科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出的醫(yī)師能力框架，指出醫(yī)師應(yīng)該扮演7種不同角色，基本滿足了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療實(shí)踐的挑戰(zhàn)對(duì)醫(yī)師能力提出的新要求[8]。本教學(xué)方式的一大特色就是讓學(xué)生進(jìn)行團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練。在團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練中，學(xué)生扮演急救團(tuán)隊(duì)中的不同角色，可以分別鍛煉學(xué)生搶救指揮、治療決策及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等綜合技能。在現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)生掌握醫(yī)療技術(shù)是基本，更重要的是掌握和患者、同事、上下級(jí)等社會(huì)關(guān)系的溝通技能；沉著冷靜的做出針對(duì)緊急事件決策的能力；在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，快速適應(yīng)各個(gè)角色的能力。學(xué)生在傳統(tǒng)教學(xué)方式下，能夠迅速而扎實(shí)的掌握基本臨床技能，然而非技術(shù)性的醫(yī)生能力提高（團(tuán)隊(duì)合作能力、溝通能力、領(lǐng)導(dǎo)力等）則更多的需要依賴案例教學(xué)團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練。

4.3 對(duì)授課老師的要求進(jìn)一步提高

《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》明確提出，“要把改革創(chuàng)新作為教育發(fā)展的強(qiáng)大動(dòng)力”?；诎咐虒W(xué)和課程自動(dòng)錄播系統(tǒng)的教學(xué)方式，授課老師必須具備編寫臨床案例的能力，并能夠在課堂上實(shí)時(shí)指出學(xué)生操作中的偏差和不足；現(xiàn)代醫(yī)療教學(xué)改革多數(shù)依賴于高科技，因此授課老師還必須掌握基本的電腦操作技能。改革的教學(xué)方式雖然使老師在課堂上取得更好的教學(xué)效果，但也對(duì)教師能力提出了更高的要求。

4.4 和傳統(tǒng)床邊教學(xué)仍需互相結(jié)合

在“提高獲取體征能力”這個(gè)維度上，同學(xué)前期的期望和實(shí)際的應(yīng)用評(píng)價(jià)均較低，且在應(yīng)用了本教學(xué)方式后，學(xué)生的效果評(píng)價(jià)沒有差別。模擬教學(xué)所使用的模擬人雖然可以讓學(xué)生反復(fù)進(jìn)行操作，但和真實(shí)患者相比，其在模擬體征方面仍有較大區(qū)別。創(chuàng)新的模擬教學(xué)不能完全替代床邊教學(xué)，還需要與床邊教學(xué)相互結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，才能讓學(xué)生獲得更好的學(xué)習(xí)體驗(yàn)和學(xué)習(xí)效果。

[1]蘇佰芳，徐杭勇，李蓓蓓．以人為本的理念在實(shí)習(xí)生教學(xué)管理中的應(yīng)用與體會(huì)[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊），2015，15（53）：166．

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Research on the Students' Evaluation of Video Feedback Used in Clinical Case Teaching

ZHANG Feng LU Yaohong LIU Jiazhen WANG Daozhen LI Ping Clinical Skills Laboratory, Shanghai Sixth People’s Hospital Aff i liated to Jiaotong Univeristy, Shanghai 200233, China

ObjectiveTo improve the clinical treatment level of clinical medical students through reforming the teaching method of clinical medicine.MethodsA new teaching method with video feedback system was carried out on the advanced life support course to 48 undergraduates in the fifth grade. A questionnaire involving the feasibility of teaching method, active classroom atmosphere up to 18 dimensions of teaching evaluation was answered by the students.Results48 students considered that the actual effect of the teaching method was better than the previous expectation in 16 dimensions (P ＜0.05).ConclusionThe teaching reform is conducive to students to master the advanced life support courses, which is adapt to the needs of Chinese teaching reform.

recording feedback; case teaching; teaching evaluation

R-4；G642．4

A

1674-9308（2017）13-0031-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．016

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)研究重點(diǎn)課題（ZD140910）

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院臨床技能實(shí)驗(yàn)室，上海200233

李萍