張麗麗

托拉塞米聯(lián)合卡托普利治療慢性舒張性心力衰竭患者的臨床療效

張麗麗

目的探討托拉塞米聯(lián)合卡托普利治療慢性舒張性心力衰竭患者的臨床療效。方法選取2014年10月至2015年10月沈陽(yáng)市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的76例慢性舒張性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各38例。對(duì)照組患者予以托拉塞米，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以卡托普利，比較兩組患者臨床療效、腦鈉肽（BNP）水平以及6 min步行距離。結(jié)果試驗(yàn)組患者治療的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者BNP水平顯著低于對(duì)照組，6 min步行距離明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論托拉塞米聯(lián)合卡托普利治療慢性舒張性心力衰竭臨床療效顯著，能夠有效改善心功能。

托拉塞米；卡托普利；慢性；舒張性；心力衰竭

慢性舒張性心力衰竭是由于左心室舒張期主動(dòng)松弛功能損傷以及心肌順應(yīng)性減弱，心肌細(xì)胞肥大伴間質(zhì)纖維化使僵硬度升高，誘發(fā)左心室于舒張期出現(xiàn)充盈受損，心搏量降低，左心室舒張末壓升高引起的心力衰竭，主要臨床表現(xiàn)為疲勞、運(yùn)動(dòng)耐力降低、腿部水腫等癥狀?，F(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)研究顯示，慢性舒張性心力衰竭占心力衰竭總發(fā)病例數(shù)的 20％～60％[1]，但本病發(fā)病率高于收縮性心力衰竭，多見(jiàn)于患有高血壓、糖尿病、左心室肥厚的老年人，且多伴有冠狀動(dòng)脈疾病或心房顫動(dòng)，可嚴(yán)重影響患者正常生活工作，同時(shí)給社會(huì)以及家庭帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床治療舒張性心力衰竭的首選藥物是利尿劑，托拉塞米是新一代高效髓袢利尿劑[2]，能夠通過(guò)排出Na+、Cl-，在基本不改變腎小球?yàn)V過(guò)濾、腎血漿流量以及酸堿平衡情況下，干擾尿濃縮過(guò)程，以達(dá)到利尿作用。此外，積極控制血壓也較為重要，卡托普利是臨床應(yīng)用較廣泛的普利類(lèi)降血壓，價(jià)格低廉，且對(duì)肝腎功能影響較小。本研究就托拉塞米聯(lián)合卡托普利治療慢性舒張性心力衰竭患者的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年10月至2015年10月我院心血管內(nèi)科收治的76例慢性舒張性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，男32例，女44例，年齡42～76歲，平均（52±7）歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)47例，Ⅲ級(jí)29例；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）30例，2型糖尿病19例，腦梗死病史 5例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各38例。試驗(yàn)組患者年齡42～75歲，平均（52±6）歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)13例；合并CHD16例，2型糖尿病10例，腦梗死病史3例。對(duì)照組患者年齡45～76歲，平均（53± 7）歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)16例；合并CHD14例，2型糖尿病9例，腦梗死病史2例。兩組患者年齡、心功能分級(jí)以及基礎(chǔ)疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)均符合美國(guó)心臟學(xué)會(huì)基金會(huì)以及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的《2013 ACCF/AHA 心力衰竭管理指南》[3]中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心臟彩超證實(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)＜50％；均自愿參與該研究，對(duì)研究藥物不過(guò)敏。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)近 6個(gè)月患心肌梗死或腦血管意外，合并嚴(yán)重瓣膜病變、心肌病等心血管疾病，肝、腎等嚴(yán)重功能障礙（血肌酐＞3 mg/dL）；空腹血糖＞11.1 mmol/L，存在長(zhǎng)期未控制的糖尿病；合并惡性腫瘤，癲等精神疾??；惡性心律失常、免疫缺陷、嚴(yán)重低血壓。

1.4 治療方法所有入選患者近期均停止應(yīng)用降壓或利尿藥物，對(duì)照組患者予以托拉塞米片（南京優(yōu)科制藥有限公司，批號(hào)：20140930），5 mg/次，1次/d，口服，根據(jù)患者血壓、心功能以及浮腫情況可適當(dāng)增加藥量，最高劑量為每日20 mg；試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用卡托普利片（青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20140927）進(jìn)行治療，6.25 mg/次，3次/d，口服，根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)增加用量，最大劑量為每日50 mg。兩組患者均以4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)比較兩組患者臨床療效、腦鈉肽（BNP）水平以及6 min步行距離。治療前后，于次日清晨采集患者左肘靜脈血 5 ml，置入試管內(nèi)不進(jìn)行抗凝，靜置后以每分鐘2000 r離心15 min，離心半徑為14 cm，分離血清置于－70 ℃液氮內(nèi)進(jìn)行保存，采用雙抗體夾心法檢測(cè)血清 BNP水平。6 min步行距離：平直道路，盡可能快行走，觀察并記錄患者6 min內(nèi)最大步行距離。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療結(jié)束后臨床癥狀完全消失，心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)，心功能改善 2級(jí)以上，用力肺活量/第一秒用力呼氣量（FVC/FEV1）較治療前提高＞50％，生命質(zhì)量明顯改善；有效：臨床癥狀明顯減輕，心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，心功能改善1級(jí)，生命質(zhì)量有所改善，F(xiàn)VC/FEV1較治療前提高20％～50％；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，F(xiàn)VC/FEV1較治療前提高小于20％或降低[4]。總有效率（％）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100％。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 臨床療效比較試驗(yàn)組患者治療的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 BNP水平以及6 min步行距離比較治療前，兩組患者BNP水平、6 min步行距離比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組患者BNP水平顯著低于對(duì)照組 6 min步行距離明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后BNP水平以及6 min步行距離比較(±s)

表2 兩組患者治療前后BNP水平以及6 min步行距離比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后BNP(pg/ml) 6 min步行距離(m)對(duì)照組 38 420±48 143±15* 222±24 298±31*試驗(yàn)組 38 419±47 89±12*# 225±23 330±35*#

3 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全世界每1000人中就有9例心力衰竭患者，其中有60％的患者在診斷5年內(nèi)病死[5]，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。心力衰竭患者常由于心臟無(wú)法維持正常心排量，本病早期常出現(xiàn)不明原因疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力下降，心率每分鐘升高至15～20次，然后出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及高枕睡眠等，同時(shí)可伴有腹部或腿部水腫。心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制與交感、腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素-血管緊張-醛固酮系統(tǒng)（RAS）等過(guò)激活動(dòng)具有相關(guān)性。本病依據(jù)心肌收縮功能或舒張功能障礙分為收縮性和舒張性心力衰竭，兩者癥狀以及體征基本一致，但舒張性心力衰竭患者伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病，有研究顯示，舒張性心力衰竭發(fā)病早于收縮性心力衰竭，并且發(fā)病率高于收縮性心力衰竭，預(yù)后優(yōu)于收縮性心力衰竭[6]。慢性舒張性心力衰竭是由于RAS過(guò)度激活，對(duì)心臟有利方面逐漸減弱，使心臟負(fù)擔(dān)加重，尤其是心臟結(jié)構(gòu)等不利方面越顯突出。

托拉塞米是新一代高效利尿劑，經(jīng)過(guò)20多年的臨床應(yīng)用，證實(shí)本品的利尿作用迅速?gòu)?qiáng)大、持久，不良反應(yīng)小，并且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，適宜長(zhǎng)期應(yīng)用。托拉塞米作用部位為髓袢升支粗段，能夠干擾管腔細(xì)胞膜內(nèi)的Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)行同向轉(zhuǎn)運(yùn)，使Cl-和Na+的重吸收作用減弱，從而提高管腔液NaCl濃度，滲透壓變大，腎髓質(zhì)間液NaCl濃度降低，滲透壓梯度變小，干擾尿的濃縮過(guò)程，尿內(nèi)Na+、Cl-以及水的排泄量增加。研究顯示，使用托拉塞米治療一段時(shí)間后，患者機(jī)體內(nèi)腎單元以及其他部位無(wú)明顯影響[7]。通過(guò)人體試驗(yàn)證實(shí)，托拉塞米利尿閾劑量為2.5 mg，在用藥后40 min至數(shù)小時(shí)內(nèi)利尿作用較強(qiáng)，尿量呈劑量依賴(lài)性增加，于4 h內(nèi)至利尿高峰，隨后藥效減弱，藥效作用能夠維持 6～8 h?？ㄍ衅绽且环N由人工合成的非肽類(lèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，能夠作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAA系統(tǒng)），抑制 RAA系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅰ無(wú)法轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，并使血管緊張素Ⅰ在局部血管組織及心肌內(nèi)形成，緩解心力衰竭進(jìn)程；使醛固酮分泌降低，降低水鈉潴留，利于排鈉?？ㄍ衅绽粌H能夠起到良好的降壓作用，還能夠改善心臟功能。曾有研究人員通過(guò)對(duì)49例慢性舒張性心力衰竭患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，卡托普利對(duì)舒張性心力衰竭患者有良好的臨床療效，能夠靜止甚至逆轉(zhuǎn)收縮期負(fù)荷過(guò)重的心肌纖維化[8]。BNP是由心室分泌的一種由心肌細(xì)胞分泌的多肽類(lèi)心臟激素，作用于腎上腺以及周?chē)窠?jīng)遞質(zhì)。曾有研究顯示，BNP比普通的臨床化驗(yàn)檢查以及癥狀體征更能預(yù)測(cè)心力衰竭的預(yù)后[9]，隨著B(niǎo)NP水平升高，預(yù)后較差。

綜上所述，托拉塞米聯(lián)合卡托普利治療慢性舒張性心力衰竭臨床療效顯著，能夠有效改善患者心功能。研究中納入排除過(guò)程有效避免了研究所致的潛在偏差，在今后研究中需擴(kuò)大研究樣本，以改善研究局限性。

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The clinical curative effect of torasemide combined with Kato Pury in the treatment of diastolic heart failure in patients with chronic

Zhang Lili

ObjectiveTo investigate the clinical curative effect of torasemide combined with Kato Pury in the treatment of patients with chronic diastolic heart failure.MethodsFrom October 2014 to October 2015,76 patients with chronic diastolic heart failure were randomly divided into experimental group and control group,each of 38 patients with chronic diastolic heart failure were randomly divided into experimental group and control group,each of cases. The control group was treated with torasemide,experimental group patients in the control group treated with captopril, compared two groups of patients with clinical curative effect,brain natriuretic peptide (BNP) level and 6 min walking distance.ResultsTreatment of the total effective rate in experimental group was significantly higher than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);after treatment,patients in the experimental group BNP level was significantly lower than the control group of 6 min walking distance was significantly higher than the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionKato Pury was treated with torasemide combined with chronic diastolic heart failure clinical curative effect,can effectively improve heart function.

Torasemide;Captopril;Chronic;Diastolic;Heart failure

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.02.017

沈陽(yáng)市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110006

張麗麗（1977.12-），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。研究方向：心血管內(nèi)科