凌浩青 李東 陸灝(通訊作者)

201210上海市浦東新區(qū)張江社區(qū)衛(wèi)生服務中心1

201210上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院2

中醫(yī)藥干預糖尿病健康促進的研究

凌浩青1李東1陸灝(通訊作者)2

201210上海市浦東新區(qū)張江社區(qū)衛(wèi)生服務中心1

201210上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院2

目的：探討建立以糖尿病為核心的早防、早治的健康促進模式。方法：選擇60歲以上居民3 531例，實施2年的中醫(yī)藥綜合干預，針對高危因素將人群分為3組(低危、中危、高危)，比較干預前后的生化指標。結果：干預前后3組TC指標差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；中危、高危組TG指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；FPG指標低危組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，中危、高危組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論：中醫(yī)藥綜合干預可促進糖尿病高危人群的預防保健和血糖控制。

中醫(yī)藥干預；糖尿病；健康教育

本研究以三級醫(yī)院為依托，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體，醫(yī)院-社區(qū)共同協(xié)作完成。其研究成果是一種立足于社區(qū)基層醫(yī)院的中醫(yī)臨床綜合預防2型糖尿病的方案，其實施符合廣大基層醫(yī)院的實際情況，其成果可以在廣大基層醫(yī)院推廣。中醫(yī)不僅在理論上強調“不治已病治未病”，同時在長期的醫(yī)療實踐中也發(fā)展出了一系列的有效預防疾病的手段，既有養(yǎng)生導引術、針灸、耳穴等非藥物療法，也有藥膳等營養(yǎng)療法，當然也包括豐富的辨證施治的藥物治療。

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，尤其是近10年中國經(jīng)濟的快速發(fā)展、生活方式的改變和人口壽命的延長，中國糖尿病患病率增加迅速。最新公布的流行病學調查數(shù)據(jù)顯示，目前我國城鎮(zhèn)糖尿病的患病率11.6%，男性13.3%，女性10.6%，人口標化率分別為11.3%、12.9%、10.3%。糖尿病患病率隨年齡增加而上升。據(jù)國家衛(wèi)計委部調查顯示，我國每天新增糖尿病患者3 000例，每年約增加120萬。2007年，IDF根據(jù)2002年前糖尿病患病率發(fā)布了中國2003年和2025年糖尿病人數(shù)預計數(shù)據(jù)(分別為2 380萬和4 610萬)，但同時提出，這一預測數(shù)據(jù)可能低估了中國的糖尿病現(xiàn)狀[1]。

調查也表明，糖尿病前期患者的數(shù)量的增長與糖尿病患病率的增長趨勢相似，也是隨年齡的增長而增長，但總的患病率15%，已經(jīng)超過糖尿病的患病率，達到峰值的年齡也是在70歲以上，且增長迅猛。龐大的糖尿病前期人群無疑給糖尿病的防治工作雪上加霜，意味著今后的防治任務更加嚴峻。

資料與方法

上海市浦東新區(qū)張江社區(qū)衛(wèi)生服務中心針對所管轄區(qū)的60歲以上3 531例居民于2014-2016年度進行健康體檢，并針對高危糖尿病人群將其分為三級(低危、中危、高危)，對其實施為期24個月的相關干預，并對干預前后的生化指標進行比較。從中可分析糖尿病患病率及中醫(yī)藥干預效果。

中醫(yī)藥干預：①中醫(yī)特色的健康宣教；②中醫(yī)特色的運動療法：下蹲抱球聚元氣、雙手托天理三焦、五勞七傷往后瞧；③耳穴療法：采用穴位及功效、耳穴貼壓方法；④中藥治療：采用協(xié)定方方式，并根據(jù)患者具體情況適當加減，但一般加減藥物應掌握在5味藥內。協(xié)定方(健脾清化方)根據(jù)課題組前期研究結果制定。由經(jīng)培訓的社區(qū)醫(yī)師根據(jù)患者具體情況進行辨證施治[2](方藥組成：黨參30 g，生黃芪30 g，山藥30 g，黃精30 g，黃連3 g，黃芩12 g，葛根30 g，鬼見羽30 g)。

生活方式干預(包含積極的健康宣教)：①運動：適量運動，以輕度活動開始，根據(jù)個體的耐受能力逐漸增加活動量。每天進行30 min的體力活動，在進行一項運動鍛煉計劃前應同全科醫(yī)生溝通、核對。②飲食與營養(yǎng)：改變不良的飲食習慣，少食汽水、薯條等高熱量的飲料和食物，減少米飯、饅頭等主食攝入量，多食青菜。③藥物干預：對具有高危因素的人群，在積極治療基礎疾病(如高血壓、高脂血癥等)的同時。若飲食、運動干預無效，須在醫(yī)生指導下選擇適當?shù)慕堤撬幬镞M行治療。

統(tǒng)計學方法：使用EXCEL 2003進行數(shù)據(jù)的雙錄入，用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)的整理和統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 患者不同性別年齡別比較[n(%)]

表2 患者不同性別危險度分組構成比較[n(%)]

表3 患者不同年齡別危險度分組構成比較[n(%)]

結 果

不同性別年齡別比較：參加體檢的3 531例居民中，男1 973例(55.9%)，女1 558例(44.1%)，平均年齡(71.51±6.71)歲，見表1。

不同性別的危險度分組比較：見表2。

不同年齡別的危險度分組比較：不同年齡別情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，可認為不同別年齡別情況比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

健康組干預前后生化指標變化情況：低危組干預前后TC指標差異有統(tǒng)計學意義(Z=-7.927，P＜0.000 1)，TG指標差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.908，P=0.004)，F(xiàn)PG指標差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.628，P=0.103)，見表4。

表4 低危組干預前后生化指標變化情況(±s，mmol/L)

表4 低危組干預前后生化指標變化情況(±s，mmol/L)

時間 例數(shù) TC TG FPG干預前 703 4.39±0.55 0.99±0.32 5.03±0.50干預后 703 4.73±1.49 1.10±0.524 5.11±0.66 Z-7.927 -2.908 -1.628 P＜0.000 1 0.004 0.103

表5 中危組干預前后生化指標變化情況(±s，mmol/L)

表5 中危組干預前后生化指標變化情況(±s，mmol/L)

時間 例數(shù) TC TG FPG干預前 2 136 4.73±1.49 1.10±0.52 5.11±0.66干預后 2 136 5.17±0.92 1.60±0.94 5.25±0.65 Z-3.680 -0.141 -8.514 P 0.001 0.888 ＜0.000 1

表6 高危組干預前后生化指標變化情況(±s，mmol/L)

表6 高危組干預前后生化指標變化情況(±s，mmol/L)

時間 例數(shù) TC TG FPG干預前 692 5.08±0.98 1.79±1.44 7.95±2.33干預后 692 5.21±0.96 1.71±1.10 7.85±3.35 Z-2.744 -1.004 -2.668 P 0.006 0.315 0.008

表7 張江地區(qū)不同年度糖尿病患病情況比較

中危組干預前后生化指標變化情況：中危組干預前后TC指標差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.219，P=0.001)，TG指標差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.606，P=0.888)，F(xiàn)PG指標差異有統(tǒng)計學意義(Z=-8.514，P＜0.000 1)，見表5。

高危組干預前后生化指標變化情況：高危組干預前后TC指標差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.420，P=0.016)，TG指標差異無統(tǒng)計學意義(t=1.216，P=0.315)，F(xiàn)PG指標差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.668，P=0.008)，見表6。

張江地區(qū)不同年度糖尿病患病情況比較，見表7。

張江地區(qū)2014-2016年(第四季度末)糖尿病患病率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.394，P＜0.001)，可認為不同年度糖尿病患病率有差異。同時，通過采用Bonfferoni調整法調整后(α'=0.016 7)，進行兩兩比較，分別得到“2014年度”與“2016年度”的糖尿病患病率差異有統(tǒng)計學 意 義 (P＜0.001)，“2015年 度 ” 與“2016年度”的糖尿病患病率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。

討 論

近30年來進行的DM流行病學調查均顯示，DM和IGT的患病率快速升高[3]。本次研究顯示，本社區(qū)糖尿病、IGT的患病率在浦東新區(qū)經(jīng)濟快速發(fā)展和農(nóng)村城市化中在不斷惡化。

糖尿病在世界各國人群中均呈現(xiàn)出患病率隨年齡增加而上升的趨勢。美國的糖尿病流行病學調查資料表明，糖尿病患病率隨年齡增加而上升，60～80歲組的患病率最高，近幾年在我國人群中的糖尿病流行病學研究也證實了這一發(fā)展趨勢，這可能與我國社會經(jīng)濟發(fā)展，生活模式改變和人口老齡化有關[4]。在本研究中發(fā)現(xiàn)60～79歲是糖尿病最為高發(fā)的年齡階段，而老年人群DM和IGT發(fā)病率增高可能與退休后體力活動減少而體重增加和胰島功能衰退有關，有待進一步研究，應注意對退休人員的血糖監(jiān)測。

預防2型糖尿病的發(fā)生大致可分為非藥物的生活方式干預和藥物干預兩大類。生活方式的干預包括控制飲食、改善飲食結構及加強體力活動。在嚴格生活方式干預無效或困難的情況下，可以進行藥物干預。中醫(yī)藥干預2型糖尿病是近年的研究熱點，但其有效性有待進一步研究。在研究期間，使用中醫(yī)藥方法者發(fā)展成糖尿病的可能性較低。進行評價的臨床試驗持續(xù)時間從1個月到2年不等，均未有不良反應報道。這一研究結果表明，一些中藥能夠幫助預防糖尿病，但在確切表明這些治療作用前，還需要更多的研究[5]。

社區(qū)人群是糖尿病預防的主要對象。中醫(yī)“治未病”的理論思想及其在長期實踐中總結出的一系列預防疾病的手段(藥物和非藥物)為進行中醫(yī)藥預防2型糖尿病的研究提供了基礎[6]。2014-2016年3年張江社區(qū)戶籍人口數(shù)分別為108 188人、108 267人、101 371人，其中糖尿病患病人數(shù)為4 488人、4 847人、4 258人，糖尿病患病率4%～5%。同時，根據(jù)我們3年來到社區(qū)開展糖尿病篩查的統(tǒng)計資料，糖尿病前期患者的數(shù)量也在不斷增長，總的患病率已經(jīng)超過15%，達到峰值的年齡在50～79歲年齡段。目前，社區(qū)糖尿病及糖尿病前期建卡管理率僅35%，所以我們的任務任重而道遠。

本研究以社區(qū)人群為研究對象，采用課題組前期研究結果，對社區(qū)人群罹患糖尿病的風險進行分級，并對高危患者采用中醫(yī)藥綜合防治方案進行干預；同時與社區(qū)常規(guī)干預方式對照，以評價中醫(yī)分級干預體系及中醫(yī)藥綜合防治方案的有效性；并希望在研究過程中探索建立一支能應用中醫(yī)藥方法指導社區(qū)群眾預防2型糖尿病的全科醫(yī)生隊伍。由于糖尿病高危人群通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，對社區(qū)人群進行篩查通常是發(fā)現(xiàn)這些患者的必經(jīng)途徑。同時，干預措施也必須由社區(qū)醫(yī)療人員(包括全科醫(yī)師及其輔助者)實施。國內外一些成功的2型糖尿病干預研究(包括中國的大慶研究、歐美國家的DPP、STOP-NIDDM以及DREAM研究)的經(jīng)驗也充分證實了這一點[7]。

張江地區(qū)經(jīng)濟快速發(fā)展和農(nóng)村城市化，糖尿病及糖尿病前期的情況也在不斷惡化，這與經(jīng)濟發(fā)展、生活模式改變(高脂肪、高蛋白、高熱量飲食，缺少運動及鍛煉)和人口老齡化密切相關。針對高危人群情況(低危、中危、高危組)干預前后結果分析，人群中TC指標差異有統(tǒng)計學意義；中危、高危組TG指標差異無統(tǒng)計學意義；FPG指標低危組差異無統(tǒng)計學意義，中危、高危組差異有統(tǒng)計學意義。由于長期形成的生活習慣很難在短期內被完全糾正，干預前后糖尿病患病率無統(tǒng)計學意義。但張江鎮(zhèn)糖尿病在不同年度比較，糖尿病患病率差異有統(tǒng)計學意義，可認為不同年度糖尿病患病率有差異。糖尿病總人數(shù)減少說明干預前后患病率及好轉率差異有統(tǒng)計學意義。

通過研究張江社區(qū)居民糖尿病的中醫(yī)藥綜合干預，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥干預、健康宣教、健康生活方式、保持健康體重、血糖監(jiān)測及其他高危因素的監(jiān)測與控制對于減少糖尿病的發(fā)生還是必要的。生活方式干預是迄今最安全的方式，但長期形成的生活習慣很難在短期內被完全糾正，生活方式干預也需要專人進行健康教育、飲食運動指導，并需要嚴格隨訪和監(jiān)督等，所需的人力、費用等較多，而且臨床效果依從性較差。部分社區(qū)居民對此項工作不配合，對糖尿病造成的危害認識不到位；一些糖尿病患者依從性差，對一些運動療法認識不到位，因此造成干預的效果不盡人意。故目前短期經(jīng)濟效益不明顯，可能要在長期研究中才能顯示，但在糖尿病防治領域取得了有益的進展，社會效益是不言而喻的。

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Health promotion research on chinese medicine intervention for diabetes

Ling Haoqing1,Li Dong1,Lu Hao(Corresponding author)2
Zhangjiang Community Health Service Center of Pudong New Area,Shanghai City 2012101
Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine 2012102

Objective:To establish a health promotion model of early prevention and early treatment with diabetes as the core.Methods:3 531 residents over the age of 60 were selected.They were given a comprehensive intervention of traditional Chinese medicine for over 2 years.For high risk factors,the population was divided into three groups(low risk,medium risk,high risk).We compared the biochemical indicators before and after intervention.Results:Before and after intervention,the difference of TC index in the three groups was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in TG index between middle and high risk group(P＞0.05).There was no significant difference in FPG index in the low risk group(P＞0.05).There was significant difference between the medium and high risk groups(P＜0.05).Conclusion:Comprehensive intervention of traditional Chinese medicine can promote preventive health care and blood sugar control of diabetes high-risk group.

Chinese medicine intervention;Diabetes;Health education

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.97

科研項目PWZ-2016-20浦東中醫(yī)預防保健示范單位建設

Resarch projectPWZ-2016-20,demonstration unit construction of prevention and health care of traditional Chinese medicine of Pudong