劉萊莉，廖榮宗，余建華，彭健泓，黎鳴，楊軒

（1.廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東佛山528000；2.肌電圖室）

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯后對(duì)神經(jīng)動(dòng)作電位的影響

劉萊莉1，廖榮宗1，余建華1，彭健泓1，黎鳴2，楊軒2

（1.廣東省佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東佛山528000；2.肌電圖室）

目的：研究超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)神經(jīng)動(dòng)作電位的影響。方法：選取2014年2月至2016年2月我院收治的前臂閉合橈骨骨折下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者30例為研究對(duì)象，均用0.375%左布比卡因在超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。檢測(cè)患者注藥前及注藥后1min、2min、3min、4min、5min、10min及15min正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)潛伏時(shí)（ML）及其肌肉復(fù)合動(dòng)作電位（CMAP）的變化。結(jié)果：注藥后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的CMAP均明顯下降，與注藥前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中注藥后2min改變最大。注藥后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的ML在5min內(nèi)逐漸延長(zhǎng)，與注藥前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而5min、10min及15min的ML沒(méi)有顯著變化。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)不同神經(jīng)分支動(dòng)作電位具有抑制作用，且阻滯起效時(shí)間具有差異性；動(dòng)作電位可以作為神經(jīng)阻滯后客觀和量化的指標(biāo)。

臂叢神經(jīng)阻滯；超聲引導(dǎo)；神經(jīng)電生理動(dòng)作電位；麻醉鎮(zhèn)痛

臂叢神經(jīng)阻滯由于能夠同時(shí)將感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻斷，利于手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行，是上肢手術(shù)最為常用的局麻方式，而研究表明，既往采用“盲探異感法”確定目標(biāo)神經(jīng)的大致位置和進(jìn)針點(diǎn)，準(zhǔn)確性差［1-2］。超聲技術(shù)則可觀察患者肌間溝血管、臂叢神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及穿刺針移動(dòng)情況，有助于提升一次阻滯成功率，且能夠有效避免解剖變異所致的誤穿［3］。既往已有大量研究探討了其可行性及可靠性，本研究針對(duì)“超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)神經(jīng)電生理動(dòng)作電位的影響”進(jìn)行初步研究，旨在為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年2月至2016年2月佛山市中醫(yī)院收治的前臂閉合橈骨骨折患者30例為研究對(duì)象，其中男17例，女13例，年齡25～47歲，平均年齡（35.8±6.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者身體狀況符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)；接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，且符合手術(shù)指征；患者及其家屬對(duì)本研究知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放骨折，合并尺骨骨折或上臂骨折，手外傷，患者神經(jīng)損傷，患肢明顯腫脹者等；重要臟器功能不全。

1.2 方法所有患者均接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，入室后監(jiān)測(cè)生命特征，開(kāi)通靜脈通路，采用靜脈麻醉復(fù)合下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉藥物選擇0.25%左布比卡因30ml，咪唑安定1mg靜脈注射后完成超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。應(yīng)用飛利浦HD9型彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦公司，荷蘭），首先利用超聲診斷儀確定肌間溝和神經(jīng)束解剖結(jié)構(gòu)，并在皮膚相應(yīng)位置做好標(biāo)記，隨后探頭套上無(wú)菌手套，皮膚以碘伏消毒，用短軸平面外技術(shù)，在肌間溝中點(diǎn)分別在上中干、中下干之間各注藥（咪唑安定2mg+氯胺酮1mg/kg）15ml。

1.3 觀察指標(biāo)采用肌電誘發(fā)電位儀（丹麥DANTECKEYPOINTTM）檢測(cè)患者注藥前及注藥后1min、2min、3min、4min、5min、10min及15min正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)潛伏時(shí)（movement latency，ML）及其肌肉復(fù)合動(dòng)作電位（compoundmuscle action potential，CMAP）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的CMAP的變化情況注藥后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等神經(jīng)的CMAP均明顯下降，與注藥前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中注藥后2min改變最大，見(jiàn)表1。

表1 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等神經(jīng)的CMAP的變化情況（mV，x±s）

2.2 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的ML的變化情況注藥后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等神經(jīng)的ML在5min內(nèi)逐漸延長(zhǎng)，與注藥前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而5 min、10min及15min的ML與注藥前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)等神經(jīng)的ML的變化情況（ms，x±s）

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是外科上肢手術(shù)的常見(jiàn)麻醉方案，穿刺路徑常選擇經(jīng)斜角肌肌間溝入路，對(duì)成年患者，采用傳統(tǒng)盲探法引導(dǎo)入路多能夠達(dá)到較好的效果，但采用盲探法，可能因患者情況和麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等問(wèn)題導(dǎo)致麻醉效果不滿意，如果阻滯效果不佳，則可能需要復(fù)合較深的全身麻醉，影響手術(shù)安全性［4］。隨著高頻超聲技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道采用高頻超聲引導(dǎo)入路則能夠顯著提升神經(jīng)阻滯成功率，如牟戎等［5］報(bào)道顯示超聲定位對(duì)肥胖患者也有較高的適用性，麻志敏［6］報(bào)道的阻滯成功率高達(dá)96.67%，均證實(shí)了超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的有效性及可靠性，但是關(guān)于其機(jī)制研究則鮮有報(bào)道，同時(shí)對(duì)于神經(jīng)阻滯后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯的效果評(píng)價(jià)主觀性較強(qiáng)，缺乏可監(jiān)測(cè)、可量化的客觀指標(biāo)。

動(dòng)作電位是細(xì)胞興奮的標(biāo)志，其以神經(jīng)沖動(dòng)的方式進(jìn)行傳導(dǎo)，神經(jīng)電生理理論認(rèn)為，細(xì)胞膜上Na+-K+泵的活動(dòng)是動(dòng)作電位形成的基礎(chǔ)，抑制了Na+-K+泵的活性，使神經(jīng)纖維無(wú)法形成可擴(kuò)布的動(dòng)作電位，就會(huì)阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)［7-8］。ML反映中樞傳導(dǎo)通路功能的變化情況，延長(zhǎng)提示患者神經(jīng)功能受損；而CMAP波幅的變化可以反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失。王文華等［9］直接以尺神經(jīng)與正中神經(jīng)CMAP波幅比值來(lái)反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變，提示上述指標(biāo)的變化能夠反映患兒神經(jīng)功能的變化。本研究中，注藥后5min內(nèi)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)ML均明顯延長(zhǎng)，而且CMAP的波幅也呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，與注藥前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)不同神經(jīng)分支動(dòng)作電位具有抑制作用。同時(shí)，注藥后2min正中神經(jīng)、橈神經(jīng)各指標(biāo)改變最大，注藥后3min尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)各指標(biāo)改變最大，與Harper等［10］研究結(jié)果基本一致。此外，本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)不同神經(jīng)分支阻滯起效時(shí)間具有差異，因此，在超聲引導(dǎo)的同時(shí)，應(yīng)采用肌電誘發(fā)電位儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)臂叢神經(jīng)阻滯前后神經(jīng)分支電生理動(dòng)作電位的變化，除能夠提供可靠的指標(biāo)以量化阻滯效果，同時(shí)還能夠協(xié)助預(yù)防對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生的不必要損傷，這能夠提高神經(jīng)阻滯的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)不同神經(jīng)分支動(dòng)作電位具有抑制作用，且阻滯起效時(shí)間具有差異；動(dòng)作電位可以作為神經(jīng)阻滯后客觀和量化的指標(biāo)。

［1］余建華，廖榮宗，黎鳴，等.超聲引導(dǎo)和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯最小有效劑量的臨床研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2016，23（3）：266-267.

［2］張媛，斯妍娜，程浩，等.超聲引導(dǎo)喙突處鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯與逆行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（08）：775-776.

［3］陳學(xué)麗，張曉奕，張華.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（8）：775-776.

［4］武茜，田偉千，鄭曼，等.超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯不同入路的臨床效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（11）：1087-1090.

［5］牟戎，王業(yè)貴.超聲定位在肥胖患者肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用［J］.上海醫(yī)學(xué)，2011，34（8）：609-612.

［6］麻志敏.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀在小兒羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2016，20（3）：578-579，580.

［7］鄭羽，孔瑩，杜正高，等.低功率900MHz射頻磁場(chǎng)對(duì)小鼠皮層神經(jīng)元?jiǎng)幼麟娢坏挠绊懀跩］.神經(jīng)解剖學(xué)雜志，2014，30（1）：45-50.

［8］程立君，李剛，林凌，等.中等強(qiáng)度恒定磁場(chǎng)作用下的神經(jīng)元鈉通道特性［J］.納米技術(shù)與精密工程，2010，8（6）：559-564.

［9］王文華，羅瑛，解燕春，等.尺神經(jīng)與正中神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅比值在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變中的診斷價(jià)值［J］.中華神經(jīng)科雜志，2013，46（5）：304-307.

［10］Harper GK，Stafford MA，Hill DA.Minimum volume of local anaesthetic required to surround each of the constituentnerves of the axillary brachial plexus，using ultrasound guidance：a pilot study［J］.Br JAnaesth，2010，104（5）：633-636.

（吳迪編輯）

Effectof Ultrasound-guided BrachialPlexusBlock on Nerve Action Potential

LIU Laili1，LIAORongzong1，YU Jianhua1，PENG Jianhong1，LIMing2，YANGXuan2
（1.Departmentof Anesthesiology，F(xiàn)oshan Hospitalof TraditionalChineseMedicine，F(xiàn)oshan 528000，China；2.Electromyogram Room）

Objective：To study the effect of ultrasound-guided brachial plexus block on nerve action potential.Methods：A totalof30 cases of patientswith radial fracture of forearm underwent the open reduction and internal fixation operation in our hospital from Feb 2014 to Feb 2016 were selected as subjects，and 0.375%levobupivacaine in the ultrasound-guided brachial plexus block was used.Themotor latency（ML）and muscle compound action potential（CMAP）ofmedian nerve，ulnar nerve，radial nerve andmusculocutaneous nerveweremeasured before and at1min，2min，3min，4min，5min，10min and 15min after injection.Results：The CMAP of the median nerve，ulnar nerve，radial nerve and musculocutaneous nerve significantly decreased after injection（P＜0.05），and the changewas the largestat2min after injection.The ML of themedian nerve，ulnar nerve，radialnerve and musculocutaneous nerve gradually increased in 5 min after injection，and the difference was statistically significant compared with thatbefore injection（P＜0.05），while therewasno significantdifference in theML at5min，10min and 15min（P＞0.05）.Conclusions：Ultrasound-guided brachial plexus block has inhibitory effect on the action potentials of different nerve branches，and the onset time ofblocking is different.The action potentialcan be used asan objective and quantitative index ofnerve block.

brachialplexusblock；ultrasound guidance；nerve electrophysiologicalaction potential；analgesia

R445.1；R614

A

1008-2344（2017）03-0226-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.013

2016-10-13