孔祥泉，黃梅軍，黎全猛，唐揚(yáng)偉

懷集縣人民醫(yī)院骨科，廣東 肇慶 526400

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)后患膝腫痛危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

孔祥泉，黃梅軍，黎全猛，唐揚(yáng)偉

懷集縣人民醫(yī)院骨科，廣東 肇慶 526400

目的分析導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)后患膝出現(xiàn)腫脹或疼痛的危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析術(shù)后出現(xiàn)患膝腫痛的31個(gè)膝關(guān)節(jié)鏡案例共38膝，將病因歸為手術(shù)操作及患者自身兩大因素，并進(jìn)行二元因素賦值，通過Logistic二元回歸分析比較以上因素對并發(fā)癥的影響。結(jié)果經(jīng)5步回歸，發(fā)現(xiàn)刨削器誤卷入韌帶、入路不準(zhǔn)確及沖洗液外滲至膝關(guān)節(jié)周圍軟組織、關(guān)節(jié)腔間隙過窄及合并全身性疾病共5個(gè)因素為術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫痛的危險(xiǎn)因素（P均=0.000，模型分類判對率均大于85%）。結(jié)論對于合并全身性疾病且關(guān)節(jié)腔間隙過窄的患者，在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除時(shí)應(yīng)在選取正確手術(shù)入路的前提下，及時(shí)吸附?jīng)_洗液，并認(rèn)真避免誤傷韌帶。

關(guān)節(jié)鏡；膝關(guān)節(jié)；滑膜炎；術(shù)后并發(fā)癥；Logistic回歸分析

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，各級醫(yī)院均逐漸使用關(guān)節(jié)鏡完成傳統(tǒng)骨科手術(shù)，尤其是膝關(guān)節(jié)手術(shù)?；づ傧魇顷P(guān)節(jié)鏡下滑膜切除的常見手術(shù)方式，其適應(yīng)癥很廣，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等[1]。該手術(shù)術(shù)后短期內(nèi)常見的并發(fā)癥為患膝腫痛，在一定程度上導(dǎo)致患者對骨科醫(yī)師尤其是基層骨科主刀醫(yī)師技術(shù)產(chǎn)生質(zhì)疑，這在一定程度上增加醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)。為探索可能導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫痛的危險(xiǎn)因素，本研究采用Logistic二元回歸分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，選取2011年1月～2015年12月期間我院骨科在關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)、在術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)新發(fā)腫脹或疼痛的患者作為觀察對象。共入選31例共38膝，男性17例，女性14例，年齡51～87歲，平均68.7±17.6歲。以上案例均在術(shù)前膝關(guān)節(jié)核磁共振、CT或關(guān)節(jié)超聲等檢查確診為滑膜重度增生[2]。其中原發(fā)性為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎11膝，骨關(guān)節(jié)炎15膝，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎6膝，強(qiáng)直性脊柱炎4例，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎2例。

1.2 手術(shù)方法

入鏡后對各個(gè)關(guān)節(jié)間室進(jìn)行探查，觀察滑膜病變的特點(diǎn)、性質(zhì)和范圍，了解有無軟骨破壞，是否合并半月板等的損傷。隨后使用髓核鉗、籃鉗和電動(dòng)刨削器進(jìn)行滑膜切除，其順序大體為髕上囊、膝內(nèi)側(cè)間室、膝外側(cè)間室、后關(guān)節(jié)間室和后關(guān)節(jié)囊。刨削后使用雙極射頻汽化儀進(jìn)行消融及止血。術(shù)后給予包扎并囑咐患者抬高患肢，適度活動(dòng)以防止出現(xiàn)靜脈血栓[3]。

1.3 分析方法

結(jié)合臨床、解剖、骨科學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)等學(xué)科知識，初步認(rèn)為以下13個(gè)因素（均屬于兩分類變量，賦值：0代表無，1代表有）與術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫痛相關(guān)，分別為：刨削器誤卷入韌帶（X1）；器械誤傷軟骨（X2）；手術(shù)入路不正確（X3）；關(guān)節(jié)腔內(nèi)氣體吸入較多（X4）；術(shù)畢注藥后未充分伸屈膝部（X5）；沖洗液外滲（X6）；誤傷肌腱（X7）；術(shù)后包扎不當(dāng)（X8）；關(guān)節(jié)腔間隙過窄（X9）；術(shù)后膝部活動(dòng)過多（X10）；切口接觸水（X11）；合并全身性疾?。╔12）；老年患者（X13，賦值：0代表否，1代表是）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將以上患者信息及賦值錄入數(shù)據(jù)表，采用二分類非條件Logistic回歸。過程如下：首先對上述13個(gè)影響因素進(jìn)行單因素分析，為避免首輪遺漏假陰性因素，以P＞0.10為剔除變量的標(biāo)準(zhǔn)，以P≤0.05為入選變量的標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)入下一步的回歸模型分析?；貧w模型選入方程內(nèi)變量的方法采用“基于偏最大似然估計(jì)的前進(jìn)法”（Forward LR）[4]，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初步篩選結(jié)果

初篩以P＜0.05判斷界限，初步排除“關(guān)節(jié)腔內(nèi)氣體吸入較多”、“術(shù)畢注藥后未充分伸屈膝部”及“老年患者”3個(gè)因素對術(shù)后患膝腫痛無顯著性差異（P均＞0.05），剩余的10個(gè)因素進(jìn)入后續(xù)的逐步回歸分析（表1）。

表1 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患膝腫痛的單因素分析

2.2 逐步回歸結(jié)果

經(jīng)5步回歸分析，確定“刨削器誤卷入韌帶、入路不準(zhǔn)確及沖洗液外滲至膝關(guān)節(jié)周圍軟組織、關(guān)節(jié)腔間隙過窄、合并全身性疾病”共5個(gè)因素為術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫痛的危險(xiǎn)因素（P均=0.000）。模型分類判對率超過85%，其中第5步的結(jié)果見表2。

表2 關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患膝腫痛Logistic多因素分析

3 討論

根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的概率約為0.8%～1.8%，且并發(fā)癥出現(xiàn)概率與手術(shù)部位有關(guān)，其中半月板手術(shù)的并發(fā)癥較高，約1.7%[5]。上述常見并發(fā)癥包括：疼痛、關(guān)節(jié)積血積液、膝關(guān)節(jié)粘連僵硬[6]、下肢深靜脈血栓、感染、液體滲出及滑膜炎、滑膜瘺、組織間隙水腫、筋膜間隔綜合征、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）等[7-8]。其中前兩者最為常見，亦即術(shù)后腫痛，尤其在基層醫(yī)院，患者對術(shù)后腫脹及疼痛相當(dāng)敏感，也是骨科一線醫(yī)師需要處理的并發(fā)癥。作為最常見的手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除出現(xiàn)并發(fā)癥的原因必須得到解決。

本研究在搜索國內(nèi)外文獻(xiàn)及匯總本院出現(xiàn)術(shù)后腫痛的31例患者的資料發(fā)現(xiàn)，其原因可大致分為兩類：醫(yī)源性及患者自身因素；其中前者以手術(shù)操作本身為主，這些因素包括：刨削器誤卷入韌帶[9]、器械誤傷軟骨、手術(shù)入路不正確[10]、關(guān)節(jié)腔內(nèi)氣體吸入較多[11]、術(shù)畢注藥后未充分伸屈膝部、沖洗液外滲、誤傷肌腱及術(shù)后包扎不當(dāng)共8個(gè)。而患者的自身因素則包括：關(guān)節(jié)腔間隙過窄[12]（尤其見于老年骨關(guān)節(jié)炎患者）、術(shù)后膝部活動(dòng)過多、切口接觸水、合并全身性疾病及老年等[13-17]。如此將危險(xiǎn)因素進(jìn)行歸類則顯得較為清晰，同時(shí)也為數(shù)據(jù)處理提供可能。但以上原因僅來自部分案例的臨床總結(jié)，未能在統(tǒng)計(jì)學(xué)上得出一個(gè)科學(xué)的結(jié)論，因此本研究使用Logistic回歸進(jìn)行分析。

在回歸過程中發(fā)現(xiàn)，初篩已初步排除“關(guān)節(jié)腔內(nèi)氣體吸入較多”、“術(shù)畢注藥后未充分伸屈膝部”及“老年患者”3個(gè)因素對術(shù)后患膝腫痛無顯著性差異，提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)氣體吸入較多、術(shù)畢注藥后未充分伸屈膝部僅出現(xiàn)在少數(shù)術(shù)后腫痛案例（分別為2例及1例）；至于老年患者這一因素，本組31例患者大部分為老年人（26例大約60歲，占83.9%），且老年人本身就是關(guān)節(jié)鏡滑膜切除的主要群體，故年齡的對比度不明顯，后者是被排除的主要原因。

經(jīng)5步回歸分析，確定“刨削器誤卷入韌帶（5膝，不需特殊處理，均愈合）、入路不準(zhǔn)確（4膝）及沖洗液外滲至膝關(guān)節(jié)周圍軟組織（4膝）、關(guān)節(jié)腔間隙過窄（5膝）、合并全身性疾?。?膝）”共5個(gè)因素為術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫痛的危險(xiǎn)因素，其中前3個(gè)因素為手術(shù)操作相關(guān)性因素，后兩者屬于患者自身相關(guān)因素，提示患者本身因素所占的比例并不低（40%），但醫(yī)源性因素應(yīng)為主要因素（60%），故術(shù)者的操作起關(guān)鍵作用。

對于合并全身性疾?。ò愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，以及全身多處痛風(fēng)石沉積的患者）且關(guān)節(jié)腔間隙過窄的患者，在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除時(shí)應(yīng)在選取正確手術(shù)入路的前提下，避免韌帶損傷，同時(shí)在沖洗過程中需需及時(shí)吸附?jīng)_洗液，以免造成關(guān)節(jié)腫脹。

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Logistic regression for effect factors of postoperative knee pain edema in patients underwent synovectomy via arthroscopy

KONG Xiangquan, HUANG Meijun, LI Quanmeng, TANG Yangwei
Department of Orthopaedics, Huaiji people’s Hospital, Zhaoqing 526400, China

ObjectiveTo make logistic regression for factors resulting in postoperative knee pain edema for patients underwent synovectomy via arthroscopy.MethodsA retrospective analysis was made and 31 of pain in the knee was recorded the arthroscopic case. Thirty-eight knee operation and the patient's own were caused as two factors, and assignment for dual factors, dual by Logistic regression analysis to compare the influence of above factors on the complications.ResultsBy 5 step regression, five factors with the "planning machine faults in ligaments, into the road is not accurate and rinses extravasation into the soft tissue around the knee joint, the articular cavity clearance too narrow, merging, systemic disease" were found as the factors relating to postoperative pain in the knee joint .ConclusionThe combined systemic disease and patients with articular cavity gap too narrow, the downward arthroscopic synovectomy should be on the premise of selecting the right surgical approach, timely adsorption rinses, and carefully to avoid injured ligaments.

arthroscopy; knee joint; synovitis; postoperative complications; logistic regression analysis

2017-01-03

孔祥泉，主治醫(yī)師，E-mail： hjgkkxq@126.com；