年素娟，任蔚虹

杭州市西溪醫(yī)院，浙江 杭州 310023

危重癥患者末梢血糖值的相關(guān)因素分析

年素娟，任蔚虹

杭州市西溪醫(yī)院，浙江 杭州 310023

目的比較ICU危重癥患者動(dòng)脈血?dú)庋呛湍┥已侵档目煽啃?；分析影響?dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵抵g差異的相關(guān)因素。方法選取ICU重癥患者40例，晨間同時(shí)檢測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)夂涂焖倌┥已?。結(jié)果動(dòng)脈血?dú)夥治龊涂焖倌┥已菣z測(cè)的血糖值與靜脈血生化中的血糖值均高度相關(guān)(r=0.952，P＜0.01)。動(dòng)脈血?dú)庋呛湍┥已侵按嬖诓町悾哂薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。動(dòng)脈血?dú)庋呛湍┥抑g的差異受末梢循環(huán)的影響。結(jié)論危重癥患者采用末梢血糖測(cè)量結(jié)果作為控制血糖策略的可靠性還有待進(jìn)一步研究，末梢血糖測(cè)量結(jié)果受末梢循環(huán)的影響。

危重癥患者；動(dòng)脈血?dú)庋?；末梢血?/p>

ICU患者血糖的異常是較常見的，而且變化較快，低血糖癥狀較危險(xiǎn)，不易被發(fā)現(xiàn)。因此，頻繁、嚴(yán)格、快速、準(zhǔn)確的血糖監(jiān)測(cè)，對(duì)于防止危重患者因血糖過(guò)高或過(guò)低造成的不良后果至關(guān)重要[1-3]，近年來(lái)相關(guān)領(lǐng)域的研究顯示，血糖波動(dòng)也是影響重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。動(dòng)脈血?dú)夥治龊湍┥已潜O(jiān)測(cè)這兩種方法，均可快速、便捷地獲得血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，已被廣泛應(yīng)用于臨床危重癥患者的實(shí)時(shí)床旁監(jiān)測(cè)。重癥患者血糖水平隨病情變化及治療變化波動(dòng)，同時(shí)患者往往處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)或接受機(jī)械通氣，其低血糖和高血糖的臨床表現(xiàn)常被掩蓋，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予干預(yù)，而且目前相關(guān)研究減少。本研究將危重癥患者的動(dòng)脈血?dú)夥治龊涂焖倌┥已潜O(jiān)測(cè)的血糖值相比較，探討這兩種血糖檢測(cè)結(jié)果的可靠性，并分析其相關(guān)影響因素，有利于為臨床血糖的監(jiān)測(cè)和控制提供正確的測(cè)量途徑。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1～4月入住我院ICU的患者40例，男性24例，女16例，年齡48～88歲，平均66.8±16.6歲。呼吸衰竭16例，感染性休克8例，急性腎功能衰竭10例，肝衰竭患者6例。

1.2 測(cè)量?jī)x器

血?dú)夥治鰞x型號(hào)為GEMpremier3000，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)動(dòng)脈血糖。血糖儀使用上海羅氏卓越型血糖儀和配套采血針及血糖試紙，采用葡萄糖脫氫酶法檢測(cè)末梢血血糖。

1.3 測(cè)量方法

2名人員參與標(biāo)本采集，并經(jīng)過(guò)相關(guān)規(guī)范培訓(xùn)并考核合格，所用儀器定期校準(zhǔn)。于晨間為患者同時(shí)采集當(dāng)日所需檢測(cè)的動(dòng)脈血?dú)夥治龊湍┥已堑臉?biāo)本。

1.3.1 動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集 按照血?dú)鈨x培訓(xùn)要求，采用2 mL注射器，抽取2 mg/mL的濃肝素潤(rùn)滑注射器，抽動(dòng)脈血之前排掉濃肝素液，從橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈抽血?jiǎng)用}血，立起輕輕搖勻，棄去前端第1滴血，立即監(jiān)測(cè)。

1.3.2 末梢血糖的采集 選擇患者左手無(wú)名指指尖皮膚較薄處，用75%的酒精消毒后待干，用一次性采血針貼近皮膚，按壓刺入2～3 mm，待血液自然流出完全覆蓋血糖試紙感應(yīng)區(qū)，靜置5 s，即可顯示測(cè)得的末梢血糖值。兩種標(biāo)本的采集的間隔時(shí)間少于5 min，由同一名護(hù)理人員操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵禂?shù)據(jù)的正態(tài)齊性采用K-S檢驗(yàn)和P-P圖描述；動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵狄员硎荆捎门鋵?duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵档南嚓P(guān)性采用直線回歸分析；相關(guān)因素的分析采用直線回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵档凝R性分析

通過(guò)Kolomogoro-Simirnov(K-S)單樣本正態(tài)檢驗(yàn)，動(dòng)脈血?dú)庋侵担╖=0.666，P=0.767），末梢血糖值（Z=1.124，P=0.160），說(shuō)明動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵颠@兩組數(shù)據(jù)符合正態(tài)齊性（圖1，2）。

圖1 動(dòng)脈血糖P-P圖

圖2 末梢血糖P-P圖

2.2 動(dòng)脈血糖和末梢血糖的相關(guān)性分析

動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵挡捎弥本€回歸分析，雙側(cè)檢驗(yàn)，兩者呈高度相關(guān)（r=0.952，P＜0.01），動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵档南嚓P(guān)性采用散點(diǎn)圖描述（圖3）。

圖3 動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵档纳Ⅻc(diǎn)圖

2.3 動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵档囊恢滦员容^

動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵档谋容^采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.01，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-5.748，P＜0.01）。

2.4 影響動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵挡町惖南嚓P(guān)因素分析

動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵抵g差異的相關(guān)因素納入直線回歸模型（表1），溫度T、乳酸LAC、動(dòng)脈氧飽和度SAO2不是動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵挡町惖挠绊懸蛩兀≒＞0.05），只要末梢循環(huán)（P＜0.05）是影響因素。

表1 脈血糖值和末梢血糖值差異的相關(guān)因素分析

3 討論

血糖過(guò)高或者過(guò)低，都會(huì)增加重癥患者的死亡率，危重患者常因應(yīng)激性因素導(dǎo)致糖耗和產(chǎn)糖異常，低血糖最大的危害是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，因?yàn)槟X組織幾乎沒有糖原儲(chǔ)備，完全依賴于從血液中攝取葡萄糖作為能量[5]。高血糖的毒性或不良影響多在血糖＞10 mmol/L時(shí)[6]。因此，對(duì)危重患者嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)具有重要意義。目前，臨床通常采用末梢血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械难潜O(jiān)測(cè)結(jié)果作為患者血糖水平的主要參考依據(jù)[1]。有研究認(rèn)為末梢血糖的監(jiān)測(cè)方便、快速出結(jié)果、需血量少等優(yōu)點(diǎn)，但可靠性低于實(shí)驗(yàn)室血糖，認(rèn)為動(dòng)脈血?dú)夂蛯?shí)驗(yàn)室血糖具有相似的準(zhǔn)確性[15]，動(dòng)脈血?dú)庋堑臏?zhǔn)確性得到肯定，被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，而且具有快速性，被認(rèn)為是ICU危重癥患者血糖監(jiān)測(cè)的較好手段[3]。

本研究針對(duì)ICU危重癥患者動(dòng)脈血?dú)庋呛湍┥已沁M(jìn)行比較具有很好的相關(guān)性，均能反映患者血糖的變化，大多數(shù)情況下它們具有反映患水平的一致性。本研究晨日同時(shí)測(cè)量動(dòng)脈血?dú)庋呛湍┥已h(huán)血糖，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵抵g差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并沒有分高血糖和低血糖組，也沒有針對(duì)動(dòng)脈血用快速血糖儀監(jiān)測(cè)相比較，但結(jié)果顯示ICU的危重癥患者用快速末梢血糖值作為血糖的監(jiān)測(cè)和控制是不適宜的。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究顯示血糖正?；蚋哐腔颊邉?dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已堑囊恢滦暂^好；在靜脈血生化中的血糖結(jié)果低于4.4 mmol/L時(shí)，快速末梢血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的可靠性較差[8，16]。國(guó)外多項(xiàng)研究顯示：末梢血糖、動(dòng)脈血糖和實(shí)驗(yàn)室血糖具有較好的一致性[3，7]。末梢血糖值大多數(shù)情況下高估危重癥患者的血糖值。

本研究同時(shí)也對(duì)動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵抵g差異進(jìn)行相關(guān)因素分析，認(rèn)為末梢循環(huán)狀況是主要因素，指端水腫的患者血糖值反而偏高，可能與組織腫脹，局部用氧障礙有關(guān)，導(dǎo)致組織糖代謝能力下降。而國(guó)外的一項(xiàng)研究認(rèn)為末端組織水腫不影響它們之間的差異[3]。另有研究提出存在水腫的重癥患者，其末梢血糖標(biāo)本有可能反映的不是末梢血糖，而是組織間隙液的血糖濃度[9]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者的體溫、乳酸值、血氧飽和度沒有很明顯的影響這兩種血糖之間的差異。虞竹溪等[17]研究認(rèn)為危重患者末梢血糖值與動(dòng)脈血?dú)庋侵荡嬖陲@著差異(P＜0.05)，進(jìn)一步將患者分為休克組和非休克組后比較發(fā)現(xiàn)，非休克組患者動(dòng)脈血?dú)庋侵蹬c末梢血糖值差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，說(shuō)明循環(huán)狀態(tài)良好時(shí)，末梢血糖監(jiān)測(cè)方便、可靠。也有研究認(rèn)為儀器設(shè)備間的差異導(dǎo)致血糖異常不容忽視[10-12]。末梢血糖、動(dòng)脈血糖、實(shí)驗(yàn)室血糖之間的差異和血標(biāo)本關(guān)系不大，主要是來(lái)自儀器見差異和檢測(cè)者見的差異，特別存在高糖或低糖狀態(tài)[2]。大量研究認(rèn)為末梢血糖值受血標(biāo)本中血紅蛋白水平、乳酸、血氧飽和度等影響，以及周圍環(huán)境溫度、血管活性藥物、儀器等影響[12-14，18]。但美國(guó)FDA強(qiáng)調(diào)床邊血糖監(jiān)測(cè)儀最初作為家庭的自測(cè)血糖設(shè)備，現(xiàn)在被搬到醫(yī)院，但對(duì)其準(zhǔn)確性和廠家的差異性有待進(jìn)一步規(guī)定[19]。

對(duì)于合并休克、應(yīng)用血管活性藥物、嚴(yán)重外周組織水腫和長(zhǎng)期胰島素輸注的患者，建議選用動(dòng)脈或靜脈全血標(biāo)本而不用指尖毛細(xì)血管標(biāo)本檢測(cè)血糖[20]。在臨床工作中應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況以及患者的病情，全面考慮影響血糖的因素，注重細(xì)節(jié)實(shí)施如相關(guān)人員的培訓(xùn)，儀器的定期校準(zhǔn)，以期使危重癥患者的高血糖得到安全、平穩(wěn)、精確、有效的控制，從而獲得改善預(yù)后的效果。本研究分析了重癥患者動(dòng)脈血?dú)庋侵岛湍┥已侵荡嬖诓町愋裕埠?jiǎn)單分析了差異性的影響因素。從我們對(duì)兩種血糖控制方案的研究結(jié)果來(lái)看，ICU重癥患者以動(dòng)脈血糖為指導(dǎo)的血糖控制新方案安全、準(zhǔn)確、可行。但是由于本研究只是前期研究，樣本量不多，患者的一般質(zhì)料統(tǒng)計(jì)不全，相關(guān)的身高、體質(zhì)量、用藥、血壓等情況，同時(shí)也沒有考慮儀器之間的差異，以及沒有把中心靜脈血糖值納入研究，上述這些是本研究接下來(lái)的后期研究。

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Related factors of blood glucose values in ICU

NIAN Sujuan, REN Weihong
Xixi Hospital of Hangzhou, Hangzhou 310023, China

ObjectiveTo compare the reliability of arterial blood gas, blood glucose and peripheral blood glucose in critically ill patients with ICU, and analyze the related factors of variation of glucose values of the two measurement.MethodsFourty ICU critical patients were selected.In the morning, two kinds of blood samples, i.e.arterial blood and capillary blood, were collected and tested at the same time.ResultsArterial blood glucose and capillary blood glucose showed a strong correlation with venous blood glucose (r=0.952, P＜0.001)．The mean difference (bias) was significant (P＜0.005) for arterial blood glucose and venous blood glucose.The diffence blood glucose values of two blood glucose measurement was influenced by the status of peripheral circulation of finger tips.ConclusionReliablity of the blood glucose values of capillary blood need further study in critical patients.the status of peripheral circulation of finger tips is one influencing factor of capillary blood values.

critical patients; arterial blood glucose; capillary blood glucose

2016-11-21

年素娟，碩士，E-mail： sujuan_nian@163.com

任蔚虹，E-mail： renweihong@zju.cn.com