張連民，趙 旭，高 儒，鄭穗瑾

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523945

腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)使用欣母沛的效果

張連民，趙 旭，高 儒，鄭穗瑾

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬厚街醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523945

目的探討在腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)中子宮肌層注射欣母沛的安全性和可行性。方法將厚街醫(yī)院腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)68例患者分為子宮肌層注射欣母沛組(研究組)31例，未使用欣母沛組(對照組)37例，比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后最高體溫、血紅蛋白及血壓變化等指標(biāo)。結(jié)果研究組的手術(shù)時間平均為107.7±13.2 min，術(shù)中出血量平均為114.7±28.1 mL。對照組的手術(shù)時間平均為126.1±16.0 min，術(shù)中出血量平均為188.6±57.4 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的變化，研究組變化較小(P＜0.05)。研究組的術(shù)后最高體溫為36.9±0.43℃，肛門排氣時間為18.9±4.56 h，住院時間7.1±0.79 d。對照組的術(shù)后體溫為36.7±0.42 ℃，肛門排氣時間為19.3±4.40 h，住院時間7.3±0.96 d，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組的少數(shù)患者出現(xiàn)血壓一過性升高。術(shù)后并發(fā)癥研究組低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)中使用欣母沛，能減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后的并發(fā)癥，是一種安全、可行的術(shù)中用藥方法。

腹腔鏡；欣母沛；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

近年來子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率有逐年增加的趨勢，多發(fā)生于育齡期婦女，圍絕經(jīng)期偶有卵巢的子宮內(nèi)膜異位囊腫，絕經(jīng)后大多自然萎縮，不需要治療[1]。行手術(shù)加術(shù)后的藥物治療仍為當(dāng)前最主要的治療方式，手術(shù)治療時，由于患者盆腔粘連比較嚴(yán)重、術(shù)中出血多，手術(shù)難度大，易造成臨近器官的損傷，如何減少術(shù)中的出血量，降低手術(shù)難度是本文研究的重點(diǎn)，如果術(shù)中使用止血藥物，能很好的減少術(shù)中的出血量，相應(yīng)的降低了手術(shù)難度。分析發(fā)現(xiàn)有關(guān)于使用欣母沛治療產(chǎn)后大出血[2]和輔助子宮肌瘤[3]手術(shù)的報(bào)道，并收到良好的效果，優(yōu)點(diǎn)為子宮收縮后止血效果好，缺點(diǎn)為價格較高。未見有關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)者中使用欣母沛的報(bào)道。本文創(chuàng)造性的研究腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)中使用欣母沛輔助手術(shù)，為腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)順利完成尋找更多可行的途徑。我院自2015年6月～2016年9月，對68例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者進(jìn)行腹腔鏡下的卵巢囊腫剝除術(shù)，其中31例術(shù)中使用欣母沛輔助手術(shù)，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

共有68例患者進(jìn)行了手術(shù)，其中31例術(shù)中使用欣母沛作為止血藥物，注射在子宮肌層，對照組37例，術(shù)中不使用欣母沛作為止血藥物。患者均經(jīng)過輔助檢查確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，有手術(shù)指征；所有患者均首次行保守性腹腔鏡手術(shù)；ASRM-1997年修訂的內(nèi)異癥分期法：Ⅲ期至Ⅳ期；術(shù)后病理確診為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。兩組患者年齡、發(fā)現(xiàn)囊腫的時間、囊腫的大小、分期、內(nèi)科合并癥、激素類藥物治療史及手術(shù)史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者的一般情況(n,)

表1 兩組患者的一般情況(n,)

組別n年齡(歲)囊腫直徑(mm)下腹部手術(shù)史（例） 內(nèi)科合并癥（例） 激素治療情況（例）單雙側(cè)ASRM單側(cè) 雙側(cè) Ⅲ期 Ⅳ期研究組3135.6±2.95.7±0.852218132110對照組3735.4±2.85.5±0.762222152512 t(χ2)0.2210.8090.0000.0440.0440.0140.000 P 0.8260.4210.9920.8340.8340.9070.988

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管全麻，采用STROZ腹腔鏡及器械，所有手術(shù)操作均由同一位豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，助手2人，分別扶鏡和舉宮。操作如下：患者取膀胱截石位，舉宮。手術(shù)開始后，注射器接腰麻針于子宮體注射欣母沛250 μg。鈍性分離盆腔粘連，創(chuàng)面PK刀電凝止血，采取“卷袖子法”剝除囊腫。對于不使用藥物的對照組，采用“杯壁下流”止血方法，囊腫剝離方法相同，PK刀電凝止血和剝離囊腫交替進(jìn)行。囊腫剝除后，均用2-0可吸收線縫合重建卵巢。術(shù)中觀察出血量，手術(shù)時間，血壓及子宮收縮的情況等。

1.2.2 術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo) 術(shù)中用藥后子宮收縮的標(biāo)準(zhǔn)，以注藥后宮體顏色和質(zhì)地反映：白色3分；紅白相間2分；稍變白1分；無改變0分。質(zhì)地硬3分；較硬2分；稍變硬1分；無改變0分。手術(shù)時間為手術(shù)全程錄像上顯示的時間，出血量的統(tǒng)計(jì)除去沖洗液和巧克力囊腫液，術(shù)中血壓監(jiān)測以麻醉監(jiān)護(hù)儀顯示為準(zhǔn)。術(shù)后常規(guī)禁食6 h后改流質(zhì)，排氣后正常飲食，6-8 h后拔除留置導(dǎo)尿，抗生素治療48 h停藥，觀察術(shù)后的血壓、體溫、肛門排氣時間、血紅蛋白、及住院時間等。1.2.3 藥物治療和隨訪 術(shù)后補(bǔ)充GnRHa治療3～6個月(注意反向添加雌激素)，定期隨訪，有生育要求者給予生育指導(dǎo)，鼓勵積極受孕，或轉(zhuǎn)生殖中心行生殖輔助治療[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料且呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的比較采用成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)、Fisher確切概率檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)均全程錄像，便于統(tǒng)計(jì)手術(shù)時間，研究組使用欣母沛后，子宮均得到滿意的收縮效果，介于4分和6分之間。研究組的少數(shù)患者術(shù)中用藥后，出現(xiàn)血壓一過性變化，用藥15 min后與用藥前、用藥30、45 min比較，收縮壓及舒張壓均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。用藥前和用藥30、45 min比較，收縮壓和舒張壓均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在麻醉師嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，無需特殊處理，數(shù)分鐘后均恢復(fù)正常。手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后血紅蛋白的減少值均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第1天體溫、肛門排氣時間及住院時間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。研究組術(shù)后無并發(fā)癥，對照組有1例下肢靜脈血栓并發(fā)癥，經(jīng)治療后痊愈出院。

表2 研究組術(shù)中用藥前后的血壓變化()

表2 研究組術(shù)中用藥前后的血壓變化()

*P＜0.05 vs 用藥15 min.

用藥時間 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)用藥前111.1±8.3*71.5±6.4*用藥15 min121.4±15.976.3±9.8用藥30 min113.0±8.7*72.4±6.3*用藥45 min111.2±7.5*71.0±6.3*

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥可以造成痛經(jīng)、不孕、性交痛、盆腔包塊等[5]，根據(jù)病變浸潤的深度不同，嚴(yán)重時可形成深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)，DIE常位于子宮直腸陷窩周圍，浸潤性生長形成結(jié)節(jié)，累及骶子宮韌帶、陰道直腸隔、直腸前壁、輸尿管及膀胱[6-7]。侵犯輸尿管可以造成輸尿管解剖結(jié)構(gòu)受壓或扭曲變形，出現(xiàn)患側(cè)腰痛、下腹部疼痛不適、周期性血尿等癥狀，腎積水和腎功能受損[8]。診斷上主要靠彩超和MR等影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物如CA125等的檢查，MRI對DIE的診斷常基于病灶信號強(qiáng)度、子宮直腸陷窩的形態(tài)學(xué)以及病灶周圍纖維化改變[6]。再結(jié)合患者的癥狀可以做出明確的診斷。研究指出合并不孕和附件包塊者，首選手術(shù)治療，未合并不孕及附件包塊者首選藥物治療；藥物治療無效的可以選擇手術(shù)治療[9]。腹腔鏡手術(shù)是最主要的手術(shù)方式，由于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫多有粘連緊密、病灶周圍血供豐富等特點(diǎn)，剝離時常引起粘連分離面和卵巢剝離面的廣泛滲血，手術(shù)難度大，術(shù)者往往一邊吸引器吸血并沖洗，一邊雙極電凝（PK刀）止血，如此反復(fù)多次操作后，雙極電凝破壞了較多的正常卵巢組織，導(dǎo)致卵巢儲備功能下降，術(shù)后的受孕幾率降低，甚至不孕或卵巢功能早衰[10]，另外手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，增大了手術(shù)難度和腸管及輸尿管損傷的并發(fā)癥的風(fēng)險[11]。如何解決在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除過程中，剝離的卵巢創(chuàng)面少出血，讓手術(shù)野清晰，成為手術(shù)的關(guān)鍵。常用的方法就是用止血藥物，由于子宮和雙附件的解剖特點(diǎn)，卵巢的血供只有約30%來著卵巢動脈，有70%來自子宮動脈，如果術(shù)中能使用止血藥物，讓子宮的平滑肌收縮，壓迫子宮的動靜脈，間接地讓卵巢動脈和子宮動脈對卵巢的血供減少，手術(shù)創(chuàng)面的出血就會明顯減少，手術(shù)難度就會降低，相應(yīng)的減少可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，便于基層醫(yī)院開展腹腔鏡的手術(shù)。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后比較()

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后比較()

組別n術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)術(shù)后第1天體溫(℃)肛門排氣時間(h)住院時間(d)術(shù)前術(shù)后Hb差值(g/L)研究組31114.7±28.1107.7±13.236.9±0.4318.9±4.567.1±0.797.06±1.29對照組37188.6±57.4126.1±16.036.7±0.4219.3±4.407.3±0.9610.6±2.46 t-6.542-5.0731.238-0.307-0.803-7.154 P 0.0000.0000.2200.760.4250.000

針對婦科腹腔鏡手術(shù)中止血藥物的使用，可選擇的藥物比較多，比如垂體后葉素、縮宮素及欣母沛等，相關(guān)的論文報(bào)道也很多，比如Zhao等[12]報(bào)導(dǎo)了關(guān)于垂體后葉素應(yīng)用于子宮肌瘤剔除術(shù)止血的報(bào)道。陳淑琴[13]在輸卵管異位妊娠中使用垂體后葉素的止血報(bào)道等。本文主要研究利用欣母沛作為術(shù)中用藥的臨床效果。研究組患者術(shù)中使用欣母沛后，子宮平滑肌收縮壓迫子宮動脈，術(shù)中創(chuàng)面出血少，只需要用吸引器輕微吸一下就會術(shù)野清晰，無需或偶爾使用雙極電凝止血。對照組由于不用欣母沛作為止血藥物，術(shù)中需要雙極電凝止血，止血的同時還要吸引器吸引或沖洗，才能保持術(shù)野的清晰。兩組患者囊腫剝除后，術(shù)中均采用2-0可吸收線縫合重建卵巢，這樣既保護(hù)了正常的卵巢組織，達(dá)到止血目的，又避免了因創(chuàng)面敞開而引起組織粘連的可能，對于合并不孕的患者來說，少用或不用電凝，術(shù)中及時縫合卵巢，恢復(fù)其正常的解剖關(guān)系，更有利于術(shù)后及時妊娠[14-18]。本研究結(jié)果表明，研究組的術(shù)中出血量和手術(shù)時間顯著少于對照組，術(shù)后的體溫、肛門排氣時間及住院時間等無顯著差異。術(shù)中使用藥物輔助手術(shù)的結(jié)果：手術(shù)創(chuàng)面和粘連分離面的出血減少，使手術(shù)難度降低，減少了手術(shù)出血量，縮短了手術(shù)時間，有效的避免了手術(shù)并發(fā)癥。研究組術(shù)中有少數(shù)患者出現(xiàn)一過性血壓升高，均未藥物治療，麻醉師的監(jiān)護(hù)下，數(shù)分鐘后血壓恢復(fù)正常，對手術(shù)無影響，對患者的生命體征無影響。血壓的升高的原因是否與注射欣母沛收縮平滑肌有關(guān)還需要大量的樣本進(jìn)行研究。

總之，將欣母沛應(yīng)用于腹腔鏡下的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除的手術(shù)中，能很好的輔助手術(shù)，使手術(shù)的難度降低，減少了出血量，縮短了手術(shù)的時間，并且很好的保護(hù)了卵巢組織，具有一定的安全性和可行性，是一種安全有效的術(shù)中用藥方法，值得臨床推廣使用，尤其是對于基層醫(yī)院順利開展腹腔鏡下的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)提供了安全可行的方法。

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Efficacy of hemabate in the ovarian endometriosis cyst removal surgery under laparoscope

ZHANGH Lianmin, ZHAO Xu, GAO Ru, ZHENG Suijin
Department of Gynecology and Obstetrics, Houjie Hospital of Guangdong Medical University, Dongguan 523945, China

Objectives To investigate the feasibility and safety of ovarian endometriosis cyst removal surgery injecting hemabate into myometrium in laparoscopy.MethodsA total of 68 patients with laparoscopic ovarian endometriosis cyst stripping were enrolled into the study from houjie hospital. They were freely classified into two groups, and 31 patients injected hemabate into myometrium (study group), and 37 patients did not use hemabate (control group). The operative time,intraoperative blood loss, blood pressure, postoperative change of hemoglobin, surgical complications and postoperative highest temperature of the two groups were compared.ResultsThe average operative time of study group was 107.7±13.2 min, and the average blood loss during the operation was 114.7±28.1 mL. The average operative time of control group was 126.1±16.0 min, and the average blood loss during the operation was 188.6±57.4 mL, the difference was statistically significant(P＜0.05). The rate of the postoperative change of hemoglobin in study group was significantly less than that in control group(P＜0.05). The average postoperative highest temperature of study group was 36.9±0.43 ℃, the average postoperative exhaust time was 18.9±4.56 h, and the average postoperative hospitalization time was 7.1±0.79 d. The average postoperative highest temperature of control group was 36.7±0.42 ℃, the average postoperative exhaust time was 19.3±4.40 h, and the average postoperative hospitalization time was 7.3±0.96 d, the difference was not statistically significant (P＞0.05). But few patients of study group had a transient high blood pressure. No significant differences existed surgical complications (P＞0.05).ConclusionUsing hemabate of ovarian endometriosis cyst surgery in laparoscopy can reduce intraoperative bleeding and postoperative complications, and shorten operation time. It is a safe and feasible method for intraoperative medication in laparoscopy.

laparoscopy; hemabate; ovarian endometriosis cyst

2016-11-10

東莞市市級科研課題（201610515001196）

張連民，副主任醫(yī)師，碩士，Email： 407487618@qq.com；