楊海寧

733000甘肅省武威市涼州醫(yī)院胸外科

腋下小切口與后外側(cè)切口治療自發(fā)性氣胸的臨床分析

楊海寧

733000甘肅省武威市涼州醫(yī)院胸外科

目的：探討自發(fā)性氣胸手術(shù)中常規(guī)后外側(cè)切口與腋下小切口的療效。方法：收治自發(fā)性氣胸患者90例，45例采用常規(guī)后外側(cè)切口，45例采用腋下小切口，比較兩組治療效果。結(jié)果：在腋下小切口組，手術(shù)時間、術(shù)后拔除胸管時間、術(shù)后切口疼痛時間、平均住院日均明顯短于后外側(cè)切口組(P＜0.05)；手術(shù)出血量、術(shù)后胸腔引流量明顯少于后外側(cè)切口組(P＜0.05)。結(jié)論：腋下小切口手術(shù)方式對自發(fā)性氣胸的治療效果滿意，優(yōu)點多。

后外側(cè)切口；腋下小切口；自發(fā)性氣胸

自發(fā)性氣胸是常見的胸部疾病，是指在不存在外傷或人為因素的情況下，肺組織及臟層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，使胸膜腔內(nèi)積氣。氣胸經(jīng)胸腔穿刺或胸腔閉式引流治療后容易復(fù)發(fā)，而反復(fù)發(fā)作會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命，最徹底有效的治療方法是胸腔手術(shù)治療，可以徹底治愈氣胸，減少復(fù)發(fā)。2013年1月-2016年9月治療自發(fā)性氣胸134例，作者隨機(jī)選擇常規(guī)后外側(cè)切口、腋下小切口各45例患者，作為研究對象，回顧分析兩種切口方式下的治療效果，為基層醫(yī)院提供一種操作簡單、療效確切的手術(shù)方式。

資料與方法

2013年1月-2016年9月收治自發(fā)性氣胸患者134例，隨機(jī)選取常規(guī)后外側(cè)切口、腋下小切口各45例患者作為研究對象，入選患者均符合人民衛(wèi)生出版社第七版《外科學(xué)》中自發(fā)性氣胸疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有入選病例均為單側(cè)發(fā)病，入院后均行胸腔閉式引流不能治愈或行胸部CT檢查均提示有肺大皰而行手術(shù)治療。后外側(cè)切口組，男23例，女22例，年齡23～60歲，平均(39.21±7.39)歲。腋下小切口組，男25例，女20例，年齡22～61歲，平均(38.93±6.89)歲。兩組均無糖尿病、肺心病等疾病。兩組在年齡、性別、病情方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

治療方法：①腋下小切口手術(shù)采用全身麻醉，插雙腔管單肺通氣，健側(cè)臥位，患側(cè)抬高90°，腋下墊腋枕，患側(cè)上肢上舉，屈肘固定于頭部支架上。展開患側(cè)腋下，以腋中線第4肋間為中心做一垂直切口，長約6～12 cm，平均8 cm，切開皮膚、皮下組織，牽開胸大肌后緣及背闊肌前緣，順肌纖維方向鈍性分離前鋸肌，經(jīng)腋下第四肋間進(jìn)入胸腔，直視下探查肺大皰情況。根據(jù)肺大皰大小、形態(tài)及位置選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，可以用閉合器縫閉楔形切除，或直接切除后基底部間斷褥式交鎖縫合結(jié)扎。檢查無漏氣后行胸膜固定術(shù)，用粗紗布摩擦胸膜使其充血。手術(shù)結(jié)束時放置胸腔閉式引流管，以排出胸腔積氣、積液。常規(guī)方法關(guān)閉胸腔，并用可吸收線皮內(nèi)美容縫合皮膚。②后外側(cè)切口手術(shù)采用全身麻醉，插雙腔管單肺通氣，健側(cè)臥位，患側(cè)上肢前伸固定。切口呈弧形，長約15～20 cm，沿背部肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與脊柱之間中線并繞過肩胛下角，分離背闊肌及前鋸肌至肋間肌，經(jīng)第4或第5肋間進(jìn)胸探查，其余手術(shù)方法同腋下小切口組，術(shù)畢常規(guī)方法關(guān)閉胸腔。

觀察指標(biāo)：兩種開胸方式下的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除胸管時間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后切口疼痛時間以及平均住院日。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料使用率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)后隨訪2～12月無復(fù)發(fā)。所有切口均Ⅰ期愈合。兩組患者在切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔除胸管時間、術(shù)后胸腔引流量、術(shù)后切口疼痛時間以及平均住院日方面進(jìn)行比較，腋下小切口組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后拔除胸管時間、術(shù)后切口疼痛時間、平均住院日均較后外側(cè)切口組明顯縮短(P＜0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量較后外側(cè)切口組明顯減少(P＜0.05)；兩組均無并發(fā)癥、死亡及術(shù)后復(fù)發(fā)。腋下小切口組患者均可早期下床活動，肩關(guān)節(jié)及上肢無活動障礙，見表1。

表1 兩組相關(guān)資料的比較(±s)

表1 兩組相關(guān)資料的比較(±s)

組別 例數(shù) 切口長度(cm) 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)平均住院日(d) 胸腔引流量(mL) 切口疼痛時間(d)拔除胸管時間(d)腋下小切口 45 7.8±1.5 76±12 89±9.78 8.5±1.5 270±85 1±0.5 2±1后外側(cè)切口 45 16.9±2.3 105±19 175±8.27 11.2±1.6 590±92 3±1.5 3±0.5 t 22.231 14.612 45.321 9.482 17.138 3.721 6.000 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

自發(fā)性氣胸是胸外科常見病、多發(fā)病，好發(fā)于青壯年，瘦長體形的男性居多，通常無明顯誘因。氣胸壓迫正常肺組織，可形成張力性氣胸，危及生命。部分患者經(jīng)過胸腔穿刺排氣或胸腔閉式引流治療可以獲得治愈，但因未進(jìn)行手術(shù)徹底根除病因，復(fù)發(fā)率可高達(dá)25%[1]。有過一次復(fù)發(fā)病史的患者，再次復(fù)發(fā)的概率可以高達(dá)60%～80%[2]。如果氣胸多次發(fā)作，氣胸長時間存在，不能及時使肺復(fù)張，肺組織會逐漸纖維化，即使再次手術(shù)也會復(fù)張困難[3]。目前，對于發(fā)生自發(fā)性氣胸的患者，多數(shù)學(xué)者主張給予積極的外科手術(shù)治療，以期能夠徹底治愈，減少復(fù)發(fā)。開胸手術(shù)后常見并發(fā)癥中血胸、膿胸、肺炎、心律失常、吻合口瘺等均與手術(shù)切口有一定關(guān)系[4]。切口的大小對術(shù)后的恢復(fù)影響很大，因此切口大小不僅要達(dá)到良好的術(shù)野暴露，而且要求組織損傷小、盡可能美觀[5]。

后外側(cè)切口長20～25 cm，好處是病灶暴露良好，方便操作。但是該方法創(chuàng)傷大，出血多，開胸、關(guān)胸繁瑣費時[6]。同時伴術(shù)后切口疼痛、麻木，對上肢功能有影響，切口不美觀，恢復(fù)慢，住院時間長等缺點，不易被接受，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。

近年來，隨著微創(chuàng)外科的興起，各種類型的微小切口手術(shù)在胸外科得到了進(jìn)一步發(fā)展，也獲得了較好的療效[7]。對比筆者醫(yī)院治療自發(fā)性氣胸的切口方法發(fā)現(xiàn)，后外側(cè)切口和腋下小切口都能達(dá)到徹底治療目的。腋下小切口方法具有以下優(yōu)勢：①腋下切口美觀、隱蔽、瘢痕??；②術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、對肩關(guān)節(jié)功能影響??；③開胸、關(guān)胸時間短，切口不易感染；④住院時間短、手術(shù)費用低、患者易于接受；⑤幾乎不切斷胸壁肌肉，損傷小、出血少、術(shù)后咳嗽排痰有力，肺部炎癥、肺不張等并發(fā)癥少[8]。

腋下小切口手術(shù)治療自發(fā)性氣胸尚不能完全代替后外側(cè)切口方式，應(yīng)嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)證，體形過度肥胖、術(shù)前懷疑多發(fā)性肺大皰、既往有胸膜病變者或有胸腔手術(shù)史者應(yīng)選擇后外側(cè)切口。腋下小切口不足之處，就是顯露不夠充分，照明要求較高，切口再次擴(kuò)大有一定難度，遇到大出血時，操作技術(shù)要求較高。

總之，在合理選擇手術(shù)適應(yīng)證情況下，對于自發(fā)性氣胸的患者，相對于后外側(cè)切口而言經(jīng)腋下小切口治療是更好的選擇，值得向廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]Lichter I.Long-term follow-up of planned treatment of spontaneous pneumothorax[J].Thorax,1974,29：32-37.

[2]顧愷時.胸心外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1993.

[3]JohnC.自發(fā)性氣胸的治療[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2004,4(3)：202.

[4]張得波.小切口開胸治療肺部疾病30例體會[J].臨床外科雜志,2000,8(4)：255.

[5]徐林友,柴瑩.腋下直切口用于開胸術(shù)66例報告[J].安徽醫(yī)學(xué),2003,4(24)：66.

[6]黃考邁,秦文翰,孫玉鶚.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1997.

[7]何建行,楊運有,韋兵,等.改良后外側(cè)小切口在普胸手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志,1997,35(5)：292.

[8]李劍鋒,王俊,宋言崢,等.保留胸肌切口在胸外科的應(yīng)用價值[J].中華胸心血管外科雜志,2000,16(5)：300.

Clinical analysis of axillary thoracotomy and posterolateral incision in the treatment of spontaneous pneumothorax

Yang Haining
Department of Thoracic Surgery,Liangzhou Hospital of Wuwei City,Gansu Province 733000

Objective：To explore the clinical effect of axillary thoracotomy and posterolateral incision in the treatment of spontaneous pneumothorax.Methods：90 patients with spontaneous pneumothorax were selected.45 cases were treated with conventional posterolateral incision.45 cases were treated with axillary thoracotomy.We compared the efficacy of the two groups.Results：In the axillary thoracotomy group,the time of operation,the time of chest tube removal,the time of incision pain,and the average length of hospital stay were significantly shorter than those of the posterolateral incision group(P＜0.05);the amount of bleeding after operation and postoperative thoracic drainage volume were significantly less than those of the posterolateral incision group(P＜0.05).Conclusion：The clinical effect of axillary thoracotomy in the treatment of spontaneous pneumothorax was satisfactory,and the advantages were more.

Posterolateral incision;Axillary thoracotomy;Spontaneous pneumothorax

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.27