涂淑華+王真真+彭雨燕

[摘要]目的 評價延續(xù)性護理干預對腦卒中患者日常生活能力和治療依從性的影響。方法 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、CBM、VIP、CNKI、WanFang Data等數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，檢索年限為2010年1月～2016年12月，納入腦卒中患者的延續(xù)性護理干預隨機對照試驗，采用RevMan 5.0軟件對符合質量標準的研究進行Meta分析。結果 共納入11項RCTs，1070例患者，Meta分析結果顯示，延續(xù)性護理干預可以提高腦卒中患者的日常生活能力（ADL）[WMD=20.09，95%CI為16.51～23.67（P<0.01）]；提高患者的治療依從性以及總體生活質量[OR=7.04，95%CI為4.24～11.69（P<0.01）；SMD=0.88，95%CI為0.25～1.50（P<0.01）]，差異均有統(tǒng)計學意義。結論 延續(xù)性護理干預可提高腦卒中患者的日常生活能力和治療依從性，提高其生活質量。

[關鍵詞]延續(xù)性護理；腦卒中；生活質量； Meta分析

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）05（c）-0004-06

[Abstract]Objective To evaluate the effect of continuity nursing intervention on the activity of daily living and treatment compliance of patients with stroke.Methods The randomized controlled trials （RCTs） of the continuity nursing intervention in patients with stroke were collected through the databases such as the Cochrane Library，PubMed，CBM，VIP，CNKI and WanFang Data from January 2010 to December 2016，and Meta-analysis was conducted for the included studies using the RevMan 5.0 software.Results 11 RCTs study involving 1070 patients were included.Meta-analysis showed that continuity nursing intervention can improve the activities of daily living （ADL） of patients with stroke [WMD=20.09， 95%CI=16.51-23.67 （P<0.01）]，improve patient treatment compliance and overall quality of life [OR=7.04，95%CI=4.24-11.69 （P<0.01）；SMD=0.88，95%CI=0.25-1.50 （P<0.01）] and the differences was statistically significant.Conclusion Continuity nursing intervention can improve the activities of daily living and treatment compliance of patients with stroke，and improve their quality of life.

[Key words]Continuing nursing；Sroke；Quality of life；Meta analysis

腦卒中是導致人類死亡的三大疾病之一，我國流行病學資料表明，腦血管疾病分別位列于城市和農村人口的第一、二位。有研究顯示，由于腦卒中發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復發(fā)率高等特點已成為嚴重危害人們健康的公共衛(wèi)生問題[1]。而腦卒中患者在急性期院內治療后終歸要回歸家庭及社區(qū)[2]，因此在腦卒中患者的護理中，延續(xù)性護理發(fā)揮著重要的作用，國內外多項研究對此進行了探討，得出該模式能夠有效改善患者的生存質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但由于評價工具和樣本量的差異，這些研究的質量和效果沒有得到系統(tǒng)的評價。本研究針對延續(xù)性護理對腦卒中患者的干預效果進行Meta分析，探索其對腦卒中患者生活質量和治療依從性的影響，以期為臨床實踐提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1 研究設計 隨機對照試驗。

1.1.2 相關標準 納入標準：①均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，符合第四屆全國腦血管病會議制訂的診斷標準[3]；②取得患者知情同意；③延續(xù)性護理干預組與對照組均接受常規(guī)治療和護理，兩組患者一般資料基線可比，差別無統(tǒng)計學意義；④研究結果為干預措施治療腦卒中的療效并詳細公布。排除標準：①排除伴有其他系統(tǒng)嚴重疾病的患者；②既往有認知障礙或精神疾患病史者；③資料收集不完整，中途退出的患者。文獻排除標準：①重復的文獻；②研究設計為非隨機對照的文獻；③文獻內容為綜述、經(jīng)驗總結以及系統(tǒng)評價等；④納入研究對象無明確診斷標準及排除標準的文獻。

1.1.3 干預措施 對照組根據(jù)原衛(wèi)生部和總后勤部衛(wèi)生部頒布的《臨床護理實踐指南（2011版）》，對腦卒中患者采取常規(guī)護理[4]。延續(xù)性護理干預組在常規(guī)護理的基礎上，對患者采取延續(xù)性護理模式，主要包括在患者出院的前1～3周對患者進行健康宣教，建立患者的檔案，出院后由社區(qū)護士通過電話隨訪或家訪的形式定期對患者進行健康宣教，心理支持，肢體功能康復指導，日常生活能力訓練，做好社區(qū)-醫(yī)院雙向轉診等。

1.1.4結局指標 采用日常生活能力評分、患者遵醫(yī)囑率、生活質量量表評分作為延續(xù)性護理干預對腦卒中療效影響的評價指標。

1.2 文獻檢索

參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的RCTs檢索策略，計算機檢索Cochrane Library、CBM、CNKI、VIP、WangFang Data 及PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索年限為2010年1月～2016年12月，中文檢索詞為延續(xù)性護理干預、醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理、延續(xù)護理、三元聯(lián)動、一體化護理模式、延伸護理、連續(xù)護理、腦卒中、中風、腦梗死、腦出血等。英文檢索詞包括“Continuity nursing intervention”“Continuing nursing”“Continuity care”“Hospital community family nursing”“transiotnal care”“stroke”“Apoplexy”“cerebral Hemorrhage”。

1.3資料提取和質量評價

由兩人用統(tǒng)一的質量評價表格對每篇符合納入標準的文獻進行質量評價和質量提取，包括發(fā)表年限、延續(xù)性護理干預組和對照組樣本量、干預措施、干預時間、具體研究結果等。在資料提取中如遇意見不一致可由第三者或雙方協(xié)調解決。并采用Cochrane偏倚風險評估工具對其進行評價，主要包括隨機方法、分配方案、是否采用盲法、結果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結果和偏倚來源等。

1.4 資料分析

采用RenMan 5.0統(tǒng)計軟件對納入的文獻進行分析。各納入研究結果間的異質性采用Q檢驗，P<0.1或I2﹥50%采用隨機效應模型，反之，采用固定效應模型進行合并分析。計數(shù)資料采用比值比（OR）；計量資料用加權數(shù)差值（WMD）或標化的均數(shù)差值（SMD）表示，兩者均用95%的可信區(qū)間（CI）表示。采用漏斗圖表示是否發(fā)生發(fā)表偏倚；并進行敏感性分析。

2 結果

2.1文獻檢索結果

最初檢索到 346篇文獻，通過逐層篩選，最終納入11個RCTs，共計1070例患者，其中延續(xù)性護理干預組537例，對照組533例。文獻篩選流程及結果見圖1。2.2 納入研究的基本特征與質量評價

納入研究的基本特征及方法學質量評價結果見表1、2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 日常生活能力（ADL） 納入的文獻中8項[5-6，8-12，15]研究進行日常生活能力評價，采用BI指數(shù)評分，共821例，其中干預組412例，對照組409例。Meta分析結果顯示，Chi2=48.44，P<0.01，I2=86%，選用隨機效應模型；WMD=20.09，95%CI為16.51～23.67（P<0.01），表明延續(xù)性護理干預組ADL評價優(yōu)于對照組（圖2）。

2.3.2 患者治療依從性 有5項[5，7-9，13]研究涉及將患者治療依從性作為延續(xù)性護理干預腦卒中療效的評價指標，主要包括按時復診、按時鍛煉、合理飲食三個方面。共477例，其中干預組237例，對照組240例。Meta分析結果顯示，Chi2=7.69，P=0.10，I2=48%，采用固定效應模型。OR=7.04，95%CI為4.24～11.69 （P<0.01），表明延續(xù)性護理干預組對患者治療依從性的提高的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=7.55，P<0.01）（圖3）。

2.3.3患者生活質量 有4項[7，10，14-15]研究涉及將患者生活質量作為延續(xù)性護理干預腦卒中療效的評價指標，其中有2項[7，14]研究采用改良后QOL量表總分進行評價，共178例，其中干預組89例，對照組89例。Meta分析結果顯示，Chi2=3.77，P=0.05，I2=73%，采用隨機效應模型；SMD=0.88，95%CI為0.25～1.50（P<0.01），表明延續(xù)性護理后患者生活質量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.76，P<0.01）（圖4）。

2.4 敏感性分析

以ADL作為觀察指標，通過采用不同模型計算效應合并值進行敏感性分析，結果顯示，WMD=21.55， 95%CI為20.42～22.68（P<0.01），與采用隨機效應模型得到的數(shù)據(jù)WMD=20.09，95%CI（16.51～23.67）（P<0.01）比較，顯示本評價結果較為穩(wěn)定（圖5）。

3 討論

3.1開展對腦卒中患者延續(xù)性護理的意義

醫(yī)療技術的進步使腦卒中患者的死亡率降低，但我國近七成的腦卒中患者會出現(xiàn)各類的功能障礙甚至殘疾。長期綜合康復治療是腦卒中后遺癥的有效治療方法，良好的自我護理能力對腦卒中患者至關重要[16]，但出院后患者的治療依從性降低嚴重影響了康復效果[9]。延續(xù)性護理是醫(yī)院到家庭的延續(xù)，由護士為出院患者制定全面的出院計劃，強調隨著時間和地點的變換，匯聚醫(yī)院、社區(qū)和家庭等多方面的力量為患者提供全方位的服務，包括信息、管理和關系的連續(xù)，其主要針對有較高再入院率和出院后對居家護理仍有較高需求的患者[17-20]。

3.2腦卒中患者延續(xù)性護理干預效果分析

本研究匯總分析了近5年來已發(fā)表的多項延續(xù)性護理干預對腦卒中療效影響的評價指標。共納入11個RCT，共計1070例腦卒中患者，有8篇文獻[5-6，8-12，15]采用ADL評分量表將日常生活能力作為延續(xù)性護理干預腦卒中療效的評價指標，其中7篇文章干預時間為6個月，1篇為3個月。4篇文獻[7，10，14-15]將患者生活質量作為延續(xù)性護理干預腦卒中療效的評價指標，其中有2項研究[7，14]采用改良后QOL量表總分進行評價，結果表明院外的延續(xù)性性護理干預能夠提高腦卒中患者的日常生活活動能力，提高生活質量，這與張秋實等[21]基于腦卒中連續(xù)性照護對患者日常生活能力的研究結論相同。有5篇文獻[5，7-9，13]將患者治療依從性作為延續(xù)性護理干預腦卒中療效的評價指標，結果顯示延續(xù)性護理干預能夠促進腦卒中患者按時復診、按時鍛煉、合理飲食等，在治療依從性上有了明顯的提高。這與李小英等[4]探討的延續(xù)性護理干預在腦卒中患者中的臨床應用效果一致。

延續(xù)性護理在充分發(fā)揮護士對患者進行個案管理的基礎上，通過不斷督促和輔助患者在院外進行康復訓練，幫助患者提高自我護理能力，但不強調為出院后的患者提供直接而長期的護理[22]。運用有效的隨訪了解腦卒中患者的近況，并隨時給予個性化的宣教，強化患者的診療意識，尤其在患者出院較長時間就診意識淡泊時，起到了督促和提醒的作用，改善了患者的遵醫(yī)行為，提高了治療的積極性，讓患者在院外的康復過程中建立有效的自我管理機制[23]，保證患者在院外治療時能夠堅持合理鍛煉，按時服藥與復診。本研究通過Meta分析證實延續(xù)性護理干預能夠提高腦卒中患者的日常生活能力和院外康復依從性。但目前的研究顯示，腦卒中患者的院外延續(xù)性護理缺乏一套系統(tǒng)全面的實施方案，多數(shù)醫(yī)院與社區(qū)對患者的隨訪、管理“各起爐灶”，同時老年患者?；级喾N慢性病并伴有老年綜合征，而目前的延續(xù)護理多采取以疾病為中心，而非以患者為中心的模式，因此，應加強對出院患者的院外指導，融匯多學科的合作，有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，構建具體全面的院外延續(xù)護理模式[24-25]。同時對延續(xù)性護理的過程質量監(jiān)測，仍需進一步的實踐探索。

3.3結論及其局限性

本研究旨在說明延續(xù)性護理干預對腦卒中患者治療具有促進作用。但由于納入分析的研究質量不高，均不同程度的存在選擇性偏倚、測量偏倚以及未描述盲法等和Meta分析自身的局限性都可能影響本研究結果的論證強度。本研究今后仍需要開展更多大樣本、高中心的RCT來驗證。

[參考文獻]

[1]張秋實.腦卒中醫(yī)院-社區(qū)-家庭連續(xù)性照護干預效果的系統(tǒng)評價研究[D].鄭州：鄭州大學，2013.

[2]黎麗，李文濤，殷艷玲，等.康復期腦卒中患者家庭護理的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（1）：111-113.

[3]全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中國實用內科雜志，1997，17（5）：312.

[4]李小英，曹文靜，鄧暑芳，等.延續(xù)性護理干預在腦卒中患者中的應用[J].中國護理管理，2014，14（7）：703-706.

[5]張敏，汪友蘭，劉蕾，等.腦卒中患者的延續(xù)性護理效果評估[J].護理學雜志，2015，30（5）：30-32.

[6]米雪，于宏麗，張婷婷，等.優(yōu)質護理服務的延續(xù)護理對腦卒中患者康復的影響[J].護士進修雜志，2015，35（20）：1860-1863.

[7]陳泗萍.延續(xù)性護理對腦卒中患者生活質量的影響[J].醫(yī)學理論與實踐，2014，27（1）：127-129.

[8]童艷.延續(xù)性護理干預在缺血性腦卒中患者中的應用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（21）：138-139.

[9]張海梅，徐維維.延續(xù)性護理模式在腦卒中患者中的應用及效果[J].當代護士，2013，（11）：17-19.

[10]楊林，石鑫，文月珍，等.延續(xù)性護理在腦卒中患者康復中的應用[J].護理實踐與研究，2015，12（7）：13-15.

[11]周素萍，林強，蔣桂花，等.延續(xù)性康復護理干預對腦卒中患者生存質量的影響[J].齊魯護理雜志，2014，20（2）：9-11.

[12]朱昭，徐峰，陳虹.延續(xù)護理干預對腦卒中患者生存質量的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（11）：122-123.

[13]程瑞蓮，黃娟，張振香.連續(xù)性護理干預對腦卒中患者治療依從性的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（8）：234-235.

[14]金日峰，張曉磊，李香玉.延續(xù)護理對腦卒中患者生存質量的影響[J].護理實踐與研究，2016，13（15）：148-149.

[15]宋欣宇.延續(xù)性護理對腦卒中患者出院后生活質量及護理滿意度的影響觀察[J].家庭心理醫(yī)生，2015，（3）：449.

[16]劉延錦，郭園麗.社區(qū)腦卒中患者的健康行為與自我護理能力的相關性[J].中華護理雜志，2011，46（3）：279-281.

[17]Boockvar K，Vladeck BC.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].J Am Geriatr Soc，2004，52（5）：855-856.

[18]許繼晗，蘇永靜，黃賢麗，等.腦卒中患者延續(xù)性護理的研究進展[J].現(xiàn)代臨床護理，2012，11（6）：83-86.

[19]Haggerty JL，Reid RJ，F(xiàn)reeman GK，et al.Continuity of care：a multidisciplinary review[J].BMJ，2003，327（7425）：1219-1221.

[20]Coleman EA，Boult C，American Geriatrics Society Health Care Systems Committee.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J].J Am Geriatr Soc，2003，51（4）：556–557.

[21]張秋實，張振香，趙燕利，等.腦卒中連續(xù)性照護對患者日常生活活動能力和抑郁狀況干預效果的系統(tǒng)評價[J].中國康復醫(yī)學雜志，2014，29（1）：62-64.

[22]付偉，李萍，鐘銀燕.延續(xù)性護理研究綜述[J].中國實用護理雜志，2010，26（11）：27-30.

[23]畢春暉，劉素蓮，譚霞，等.延續(xù)護理對經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術后患者自我護理能力和健康行為的影響[J].中華護理雜志，2013，48（6）：503-506.

[24]吳茜，毛雅芬，施雁.對構建醫(yī)院-社區(qū)-家庭慢性病延續(xù)性護理模式的思考[J].中國護理管理，2013，13（8）：96-99.

[25]鄧娟，沈潔，姜安麗.缺血性腦卒中患者二級預防護理干預現(xiàn)狀[J].中華護理雜志，2012，47（1）：87-89.

（收稿日期：2017-03-13 本文編輯：許俊琴）