嚴(yán)聰+吳雄輝+嚴(yán)冰

[摘要]目的 比較經(jīng)下肢皮下通路和經(jīng)皮全腹膜外通路兩種不同途徑的腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝斜疝治療中的臨床效果。方法 選擇2013年9月～2015年8月因腹股溝斜疝在我院治療的患者86例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組患者采用下肢皮下通路的腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)（LHR-L），對(duì)照組患者采用經(jīng)皮全腹膜外通路的腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)治療。比較兩組的臨床效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 86例患者均成功完成手術(shù)。觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6、24、48 h，觀察組的VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組的SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組近期并發(fā)癥發(fā)生率為4.66%，低于對(duì)照組的18.60%（P<0.05）。結(jié)論 LHR-L治療腹股溝斜疝具有操作簡便、治療效果確切、術(shù)后并發(fā)癥少且恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，可以在臨床進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]腹股溝斜疝；腹腔鏡；經(jīng)下肢皮下通路

[中圖分類號(hào)] R656.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）05（c）-0019-04

[Abstract]Objective To compare the clinical efficacy of laparoscopic hernia repair via the limb subcutaneous approach （LHR-L） and laparoscopic hernia repair via the total extraperitoneal approach （LHR-TEP）.Methods A total of 86 patients with inguinal indirect hernia in our hospital from September 2013 to August 2015 were selected and randomly divided into observation group and control group，43 cases in each group.Patients in the observation group were given LHR-L and control group were given LHR-TEP.The clinical efficacy and complications of two group were observed and compared.Results All the 86 cases finished operation successfully.The operation time，blood loss within operation，and hospitalization expenses in observation group were less than those of control group with difference being statistically significant（P<0.05）.At the time of 6，24，and 48 h after operation，the VAS pain scores of observation group was lower than those of control group （P<0.05），and the SF-36 scores of observation group was higher than that of control group （P<0.05）.The recent complication of observation group （4.66%） was lower than those of control group （18.60%） （P<0.05）.Conclusion LHR-L has the advantage of simple handling，definite efficacy，less postoperative complications and faster recovery，and can be promoted clinically.

[Key words]Inguinal indirect hernia；Laparoscopic surgery；Via the limb subcutaneous approach

腹股溝斜疝是外科常見的腹外疝，發(fā)病率占全部腹外疝的90%[1]，男性發(fā)病率高于女性。腹股溝斜疝的發(fā)生可由先天性與后天性原因引起。腹股溝斜疝會(huì)引起精索及睪丸損壞，從而導(dǎo)致睪丸萎縮，或疝內(nèi)容物嵌頓，導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死可能，故一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即治療[2]，因此腹股溝斜疝應(yīng)早診斷、早治療。經(jīng)典的治療方式是經(jīng)下腹橫紋疝切開與內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，雖然其復(fù)發(fā)率比較低，但作為開放性手術(shù)，需解剖腹股溝將疝囊與精索血管和輸精管分離，易造成損傷使陰囊出現(xiàn)血腫或水腫、甚至醫(yī)源性隱睪[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，因其在治療腹股溝斜疝上的安全性和可靠性得到日益廣泛的應(yīng)用[4-5]。經(jīng)皮全腹膜外通路的腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic hernia repair via the total extraperitoneal approach，LHR-TEP）操作簡單，創(chuàng)傷較小，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，是目前臨床常用的腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)式[6]。鑒于經(jīng)下肢皮下通路的腹腔鏡腹股溝淋巴清掃術(shù)（video endoscopic inguinal lymphadenectomy via the limb subcutaneous approach，VEIL-L）在外陰癌及陰莖癌治療的報(bào)道，本研究擬利用下肢皮下通路進(jìn)行腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)下肢皮下通路的腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic hernia repair via the limb subcutaneous approach，LHR-L）經(jīng)下肢皮下通路進(jìn)入股三角區(qū)域，路徑短、解剖層次少，可以較好地顯露卵圓窩、股管及腹股溝內(nèi)環(huán)等關(guān)鍵解剖位置，從而進(jìn)行腹股溝斜疝修補(bǔ)，且該術(shù)式不進(jìn)入盆腹腔，既有利于預(yù)防盆腹腔感染，也不會(huì)產(chǎn)生腹部肌肉損傷。我院分別采用LHR-L和LHR-TEP進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)將兩種術(shù)式的臨床效果進(jìn)行分析報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2013年9月～2015年8月因腹股溝斜疝在我院接受治療的患者86例，其中男性58例，女性28例；年齡22～69歲，平均（45.26±13.68）歲；單側(cè)疝67例（77.91%），雙側(cè)疝19例（22.09%）。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各43例，分別接受LHR-L和LHR-TEP治療。兩組年齡、性別及病情比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②經(jīng)彩超檢查證實(shí)為腹股溝斜疝；③全身情況能耐受治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并鞘膜積液、精索囊腫、隱睪者；②既往有腹部手術(shù)史者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者及其他手術(shù)禁忌證者。

1.3手術(shù)方法

觀察組采取LHR-L術(shù)式，患者術(shù)前禁食，排除膀胱，經(jīng)氣管插管靜脈復(fù)合全麻后，體位為仰臥分腿位（20°～30°）。術(shù)前先標(biāo)記好下肢3個(gè)trocar布局和股三角解剖標(biāo)志。于股三角頂點(diǎn)遠(yuǎn)端3～5 cm處行一10 mm的橫切口后，將10 mm trocar朝腹股溝韌帶方向置入皮下，導(dǎo)入30°腹腔鏡后，維持12～14 mmHg CO2灌注壓，鈍性擴(kuò)大分離皮下間隙，在腹腔鏡監(jiān)視下，于股三角頂點(diǎn)水平向左右兩側(cè)3～5 cm處各置入1個(gè)5 mm trocar于皮下間隙。使用超聲刀繼續(xù)擴(kuò)大分離皮下間隙，外至髂前上棘內(nèi)緣，內(nèi)達(dá)恥骨結(jié)節(jié)，下到腹股溝韌帶下方5 cm，下調(diào)CO2灌注壓至8～10 mmHg。自腹外斜肌腱膜表面起，沿腹股溝管由上至下剪開，在腹外斜肌腱膜深面分離。提起精索，游離疝囊至腹膜前脂肪，結(jié)扎疝囊頸部。將戈?duì)栄a(bǔ)片放入精索后方，展平，固定。放回精索，縫合腹外斜肌腱膜。仔細(xì)電凝止血后，疝囊大、滲血多者于髂前上棘內(nèi)側(cè)的穿刺點(diǎn)置入真空引流管?？p合穿刺點(diǎn)皮膚切口，用彈力繃帶包扎股三角區(qū)域消除皮下死腔。對(duì)側(cè)腹股溝斜疝方法相同。

對(duì)照組采取LHR-TEP術(shù)式，經(jīng)氣管插管靜脈復(fù)合全麻后，取仰臥頭低腳高體位（20°～30°）。在臍輪下緣做弧形小切口長約1.5 cm，分離皮下，切開腹直肌前鞘，將10 mm trocar在肌肉后方放入，利用腹腔鏡往恥骨聯(lián)合方向初步分離Retzius間隙。在下腹正中線上各放置2個(gè)5 mm trocar，進(jìn)一步分離Retzius間隙和Bogrus間隙，分離疝囊并結(jié)扎。徹底分離Bogrus間隙，將補(bǔ)片放入間隙里，展開鋪平，內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合約1 cm，外側(cè)達(dá)髂前上棘下方。切實(shí)覆蓋恥骨肌孔，將補(bǔ)片外下角緊貼腰大肌。放置引流管于疝囊大、滲血多者。放氣并退鏡，縫合小切口。

1.4觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后近期并發(fā)癥（陰囊水腫、血清腫、尿潴留）、遠(yuǎn)期并發(fā)癥（對(duì)側(cè)新發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝及遺留疝）。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，采用健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評(píng)價(jià)術(shù)后生活質(zhì)量[8]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況、住院天數(shù)和住院費(fèi)用的比較

86例患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)。觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的住院天數(shù)雖低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者VAS疼痛評(píng)分和SF-36評(píng)分情況的比較

術(shù)后6、24、48 h，兩組的VAS疼痛評(píng)分均呈下降趨勢，且各時(shí)點(diǎn)觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6、24、48 h，兩組的SF-36評(píng)分均呈上升趨勢，且觀察組各時(shí)點(diǎn)的SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后觀察組近期并發(fā)癥發(fā)生率為4.66%，低于對(duì)照組的18.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組出現(xiàn)對(duì)側(cè)新發(fā)疝2例、復(fù)發(fā)疝1例，對(duì)照組出現(xiàn)對(duì)側(cè)新發(fā)疝和復(fù)發(fā)疝分別為3例和2例，觀察組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，低于對(duì)照組的11.63%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

腹股溝斜疝是外科常見多發(fā)病，嚴(yán)重影響人們的日常生活，一旦發(fā)生嵌頓，可危及生命。腹股溝斜疝的形成機(jī)制復(fù)雜，可受遺傳、解剖、機(jī)械性、生物化學(xué)等因素的綜合作用。一般認(rèn)為它是在解剖缺陷、腹壁薄弱、腹股溝生理性內(nèi)環(huán)關(guān)閉機(jī)制、內(nèi)環(huán)括約肌機(jī)制障礙及腹橫筋膜膠原纖維代謝異常等腹壁強(qiáng)度降低因素的基礎(chǔ)上，由于腹內(nèi)壓的作用使腹壁抵御腹壓失去平衡所產(chǎn)生。以結(jié)扎疝囊和修補(bǔ)缺損的腹壁為主導(dǎo)的疝修補(bǔ)手術(shù)是最有效的治療方法，但傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%～15%[9]。1990年Ger等[10]首次報(bào)道使用金屬夾在腹腔鏡下封閉小獵犬的內(nèi)環(huán)，標(biāo)志著腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝疝的可行，由此開創(chuàng)了腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝疝的時(shí)代，腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)以其不解剖精索結(jié)構(gòu)、能確定對(duì)側(cè)隱性疝、能同時(shí)處理兩側(cè)未閉鞘突，以及并發(fā)癥低的顯著優(yōu)點(diǎn)而得到了快速發(fā)展[11]。

LHR-TEP是當(dāng)前臨床應(yīng)用較為廣泛的腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)式，手術(shù)完全在腹膜外操作，能減少對(duì)腹腔的干擾及腸粘連的出現(xiàn)。由于不損傷腹股溝管，術(shù)中借助腹腔鏡可清楚地顯示精索、輸精管，從而能夠得以有效避免對(duì)精索與輸精管的誤傷，且術(shù)中不需剝離疝囊，不僅減少了陰囊血腫、水腫的發(fā)生，手術(shù)效果良好，而且使手術(shù)時(shí)間得以縮短[12]。LHR-L是一種新的腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)式，目前報(bào)道較少。它借鑒了下肢皮下通路的腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的特點(diǎn)，在技術(shù)操作及治療效果上有其獨(dú)特的優(yōu)勢。LHR-L采用下肢皮下通路，手術(shù)入路較短，容易建立，且有著相對(duì)較小的皮下工作間隙，創(chuàng)面較小，術(shù)后創(chuàng)面的滲出及引流少。特別適用于下腹部近腹股溝區(qū)域有陳舊性手術(shù)瘢痕或外傷性瘢痕以及肥胖者[13]。

本研究分別采用LHR-L和LHR-TEP兩種術(shù)式對(duì)觀察組和對(duì)照組進(jìn)行腹股溝斜疝修補(bǔ)，兩組對(duì)象均成功完成了手術(shù)。觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明LHR-L術(shù)式操作更為簡單快捷，且具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。觀察組的住院天數(shù)雖少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VAS疼痛評(píng)分反映了手術(shù)對(duì)患者機(jī)體功能恢復(fù)的影響，SF-36健康狀況評(píng)分則從不同維度全面概括了患者的生存質(zhì)量和一般健康狀況。本研究兩組觀察對(duì)象術(shù)后VAS疼痛評(píng)分均呈下降趨勢，觀察組在術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后的SF-36評(píng)分均呈上升趨勢，觀察組各時(shí)間點(diǎn)的SF-36評(píng)分均高于對(duì)照組，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明了LHR-L術(shù)后恢復(fù)快，患者術(shù)后短期內(nèi)即可恢復(fù)生活質(zhì)量。本研究術(shù)后觀察組近期并發(fā)癥發(fā)生率為4.66%，低于對(duì)照組的18.60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組的近期并發(fā)癥與同類報(bào)道相似[14]。陰囊水腫是LHR-TEP常見的并發(fā)癥，本研究對(duì)照組有6.98%的患者出現(xiàn)陰囊水腫，而采用LHR-L的觀察組未出現(xiàn)陰囊水腫。LHR-L采用下肢皮下通路能避免腹壁粘連，術(shù)后滲出引流少，能有效避免陰囊水腫的出現(xiàn)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，LHR-L具有安全、可靠的優(yōu)勢，術(shù)中操作簡便、治療效果確切、術(shù)后并發(fā)癥少且恢復(fù)快，可以在臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2017-03-03 本文編輯：任 念）