杜鑫，張芮英，張瑩，施繼紅，黃喆，朱辰蕊，李慧英，魏曉明，林黎明，熊海亮，劉妍，季春鵬，吳壽嶺

收縮壓縱向軌跡與心房顫動的關(guān)系

杜鑫，張芮英，張瑩，施繼紅，黃喆，朱辰蕊，李慧英，魏曉明，林黎明，熊海亮，劉妍，季春鵬，吳壽嶺

目的：探討收縮壓（SBP）縱向軌跡與心房顫動（房顫）的關(guān)系。

方法：以開灤研究中滿足標(biāo)準(zhǔn)的對象組成研究隊列。通過SAS Proc Traj程序確定觀察對象2006～2007、2008～2009、2010～2011年健康體檢的SBP縱向軌跡，生成5個不同的SBP軌跡組：低-穩(wěn)定軌跡組、中-穩(wěn)定軌跡組、中-高軌跡組、高-中軌跡組和高-穩(wěn)定軌跡組。采用Log-Rank檢驗比較不同SBP軌跡組于2012～2013、2014～2015年2次健康體檢時的房顫發(fā)病率的差異，采用多因素COX回歸模型分析不同SBP軌跡組與房顫的關(guān)系。

結(jié)果：（1）40 727例納入研究，平均年齡（51.81±11.54）歲，其中，男性30 693例（75.4%）。低-穩(wěn)定軌跡組10 950例，中-穩(wěn)定軌跡組19 158例，中-高軌跡組3 736例，高-中軌跡組4 702例，高-穩(wěn)定軌跡組2 181例。（2）低-穩(wěn)定軌跡組、中-穩(wěn)定軌跡組、中-高軌跡組、高-中軌跡組和高-穩(wěn)定軌跡組房顫發(fā)病率分別為：0.1%、0.2%、0.5%、0.5%、0.6%（P均＜0.05）。（3）在多因素COX回歸分析中，校正其他混雜因素后，與低-穩(wěn)定軌跡相比，中-高軌跡、高-中軌跡、高-穩(wěn)定軌跡均是新發(fā)房顫的危險因素，對應(yīng)的HR（95%CI）分別為7.58（2.08～27.73）、5.30（1.88～14.95）、8.52（1.96～37.09）（P均＜0.05）。排除有心肌梗死病史、腦卒中病史者后，進行敏感性分析，結(jié)果與以上主要研究結(jié)果趨勢一致。

結(jié)論：SBP縱向軌跡水平升高是新發(fā)房顫的危險因素。

收縮壓縱向軌跡；心房顫動

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:584.)

心房顫動（房顫）是一種十分常見的心律失常，也是心肌梗死[1，2]、心力衰竭（心衰）[3]、心血管病死亡[4]和腦卒中[5]的重要危險因素。目前美國成年人中大約有230萬人患有房顫（患病率為0.95%），到2050年將上升為560萬[6]。而亞洲成年人中房顫的患病率接近1%[7]，到2050年亞洲人群中將有7 200萬人患有房顫，屆時將是歐洲和美國人群房顫患病總?cè)藬?shù)的兩倍[8-10]。高血壓作為房顫和房顫患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素，已被列入弗明翰心臟研究（FHS）和社區(qū)動脈粥樣硬化研究（ARIC）建立的房顫風(fēng)險模型[11，12]。但以往關(guān)于血壓與房顫的研究大部分只采用了單次測量的血壓水平[11-13]，而未來血壓水平受多種因素影響，如年齡、膳食、應(yīng)用降壓藥以及影響血壓水平的疾病發(fā)展等。因此單次測量血壓值不足以準(zhǔn)確地反映長期的血壓水平對房顫發(fā)生的影響。

軌跡模型是一項基于多次重復(fù)測量值的數(shù)據(jù)分析技術(shù)，其遵循著同質(zhì)的發(fā)展軌跡進行分組[14，15]，可以評估長時血壓變化趨勢，研究不同血壓軌跡組對靶器官損害的影響。Rahman等[16]對觀察對象隨訪15年后發(fā)現(xiàn)最高收縮壓（SBP）軌跡組發(fā)生房顫的風(fēng)險是最低組的2.05倍（HR=2.05，95%CI：1.24～3.37）。Norby等[17]對觀察對象隨訪25年后也發(fā)現(xiàn)SBP高-穩(wěn)定軌跡組發(fā)生房顫的風(fēng)險是低-穩(wěn)定軌跡組的1.94倍（OR=1.94，95%CI：1.32～2.86）。以上兩個研究均來源于美國人群，其結(jié)論需要在其他種族人群中得到驗證。開灤研究（注冊號：CHiCTR-TNC-11001489）是以功能社區(qū)人群為基礎(chǔ)的心血管疾病危險因素研究，每兩年進行一次包括血壓、心電圖檢查在內(nèi)的全面心血管風(fēng)險因素評估，這為我們分析SBP縱向軌跡與新發(fā)房顫是否存在關(guān)聯(lián)提供了機會。

1 資料與方法

2006～2007年（簡稱2006年度）由開灤總醫(yī)院等共計11家醫(yī)院對開灤集團在職及離退休職工進行了第一次健康體檢，收集相關(guān)資料。此后分別于2008～2009、2010～2011、2012～2013、2014～2015年（分別簡稱2008、2010、2012、2014年度）由參加第一次體檢的醫(yī)務(wù)人員在相同地點對同一人群按第一次體檢的時間順序分別進行第二、三、四、五次健康體檢，人體測量、生化指標(biāo)檢測均同第一次健康體檢。我們以6年為暴露期，通過SAS Proc Traj程序確定觀察對象2006、2008、2010年度3次健康體檢的SBP縱向軌跡，生成5個不同的SBP軌跡組：低-穩(wěn)定軌跡組、中-穩(wěn)定軌跡組、中-高軌跡組、高-中軌跡組和高-穩(wěn)定軌跡組。并隨訪2010年度至2014年度健康體檢間房顫發(fā)生情況。

資料收集：通過調(diào)查問卷的方式獲得觀察對象的年齡、性別、吸煙、飲酒、及是否有心肌梗死、腦卒中病史等信息資料。人體測量學(xué)指標(biāo)、生化指標(biāo)檢測見本課題組已發(fā)表的文獻[18]。此外，我們將心房撲動患者也視為房顫進行分析。新發(fā)房顫：觀察對象于2006、2008、2010年度健康體檢間心電圖檢查結(jié)果示無房顫或房撲，2012和（或）2014年度健康體檢時有房顫或房撲發(fā)生者。高血壓[19]：SBP≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg或正在服用降壓藥物。糖尿病[20]：空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L或＜7.0 mmol/L但有確切的糖尿病病史或正在服用降糖藥物。

統(tǒng)計學(xué)方法：健康體檢數(shù)據(jù)均由各醫(yī)院經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的專人錄入。軌跡模型通過SAS Proc Traj程序完成[21，22]。由于SBP為連續(xù)變量，采用CNORM模式，首先確定軌跡的組數(shù)，再進一步確定每組軌跡的多項式階。我們應(yīng)用貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC）及分組后的平均概率（AvePP）來選擇最佳軌跡模型和評估軌跡的擬合程度，保證每組所占比例在5%以上，最終我們分別得出5組SBP軌跡，分別均以2、2、2、2、2為多項式階的軌跡模型為最佳模型。正態(tài)性計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，并進行兩兩比較，方差齊用LSD檢驗，方差不齊則用Dunnett’s T3檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布后，再應(yīng)用相應(yīng)參數(shù)檢驗（方差分析）。計數(shù)資料用N（%）表示，組間比較用χ2檢驗。采用Log-rank檢驗分析不同SBP軌跡組的房顫發(fā)病率情況。采用多因素COX回歸模型分析不同SBP軌跡分組對房顫的影響，在模型中除校正了年齡、性別外，還校正了基線SBP（2010年SBP）、體重指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心肌梗死、腦卒中病史。P＜0.05（雙側(cè)檢驗）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。敏感性分析：已有研究表明一方面心肌梗死、腦卒中是發(fā)生房顫的危險因素[11，12]，而另一方面房顫也會增加發(fā)生心肌梗死、腦卒中的風(fēng)險[23，24]，因此為了排除心肌梗死、腦卒中病史對研究結(jié)果的影響，我們分別排除了有心肌梗死、腦卒中病史的觀察對象后重復(fù)了多因素COX回歸模型分析。

2 結(jié)果

均參加了開灤集團2006、2008、2010年度健康體檢者57 927例，其中排除2006、2008、2010年度健康體檢時心電圖缺失者1 245例，排除2006、2008、2010年度健康體檢時確診為房顫者286例，排除雖然參加了2006、2008、2010年度健康體檢但2次及2次以上SBP缺失者196例，排除2012、2014年度健康體檢均未參加者或雖參加了體檢但心電圖資料缺失者15 473 例，最終40 727例觀察對象納入統(tǒng)計學(xué)分析。

以觀察對象2010年度健康體檢的信息資料為基線信息，在40 727例觀察對象中，平均年齡（51.81±11.54）歲，其中，男性30 693例（75.4%）。低-穩(wěn)定軌跡組10 950例，中-穩(wěn)定軌跡組19 158例，中-高軌跡組3 736例，高-中軌跡組4 702例，高-穩(wěn)定軌跡組2 181例。與其他SBP軌跡組相比，高-穩(wěn)定軌跡組觀察對象的年齡、SBP、總膽固醇（TC）、高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、BMI、高血壓、糖尿病、腦卒中病史人群比例水平均最高，并且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

不同SBP軌跡分組房顫發(fā)生情況：我們對觀察對象平均隨訪了（5.01±0.37）年，期間房顫發(fā)生率為0.2%（90/40 727），其中低-穩(wěn)定軌跡組、中-穩(wěn)定軌跡組、中-高軌跡組、高-中軌跡組、高-穩(wěn)定軌跡組的房顫發(fā)生率分別為0.1%（6/10 950）、0.2%（29/19 158）、0.5%（18/3 736）、0.5%（24/4 702）、0.6%（13/2 181）。隨著SBP軌跡由低-穩(wěn)定軌跡組升高至高-穩(wěn)定軌跡組，房顫的發(fā)生率也隨之升高，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 觀察對象5個不同收縮壓軌跡組的一般情況比較（

表1 觀察對象5個不同收縮壓軌跡組的一般情況比較（

注:SBP：收縮壓；DBP:舒張壓；BMI：體重指數(shù)；TC：總膽固醇；hs-CRP：高敏C-反應(yīng)蛋白。1 mmHg=0.133 kPa。與其他SBP軌跡組相比*P＜0.05?！鱌值為5個SBP軌跡組相比

變量低( -n=穩(wěn)1定0 9軌5跡0)組中( -n=穩(wěn)1定9 1軌5跡8)組中(n -=高3軌73跡6)組高(n -=中4軌70跡2)組高-(n穩(wěn)=2定 1軌81跡)組(n=總40計 727)P值△年齡(歲)46.06±10.6551.50±10.8958.34±10.1356.94±10.2661.06±9.41*51.81±11.54＜0.001男性[例(%)]6 628(60.5)15 454(80.7)3 004(80.4)3 858(82.1)1 749(80.2)30 693(75.4)＜0.001 SBP-2010(mmHg)111.78±9.80128.58±10.39156.70±10.70137.02±10.36165.60±13.06*129.61±18.34＜0.001 SBP-2006(mmHg)109.13±9.79125.75±10.47134.36±10.33153.99±10.56163.98±12.76*127.33±18.87＜0.001 SBP-差值(mmHg)2.62±13.902.80±15.2722.24±13.43-16.92±14.071.66±19.01*2.19±17.31＜0.001 SBP平均值(mmHg)110.33±5.78127.19±5.75145.90±5.64145.79±5.65164.64±6.21*128.43±15.83＜0.001 DBP(mmHg)75.40±7.5584.20±7.9795.05±10.1387.97±9.0798.16±11.5384.04±10.72＜0.001 TC(mmol/L)4.81±1.315.01±1.295.15±1.245.07±1.415.21±1.11*4.99±1.30＜0.001 hs-CRP(mmol/L)100.01±0.47100.11±0.48100.18±0.46100.18±0.51100.24±0.46*100.11±0.48＜0.001 BMI(kg/m2)23.74±3.1225.34±3.2326.27±3.4126.00±3.2526.67±3.55*25.15±3.37＜0.001吸煙[例(%)]＜0.001從不吸煙6 991(64.6)10 748(57.2)2 058(57.0)2 789(60.9)1 250(59.2)23 836(59.7)已戒煙388(3.6)977(5.2)253(7.0)273(6.0)161(7.6)2 052(5.1)目前吸煙3 443(31.8)7 070(37.6)1 302(36.0)1 520(33.2)701(33.2)14 036(35.2)飲酒[例(%)]＜0.001從不飲酒6 494(60.0)10 123(53.9)1 977(54.6)2 668(58.2)1 212(57.4)22 474(56.3)已戒酒220(2.0)543(2.9)148(4.1)156(3.4)87(4.1)1154(2.9)目前飲酒4 110(38.0)8 127(43.2)1 494(41.3)1 758(38.4)812(38.5)16 301(40.8)高血壓[例(%)]78(0.7)3 530(18.4)3 170(84.9)3 056(65.0)2 125(97.4)*11 959(29.4)＜0.001糖尿病[例(%)]699(6.4)2 531(132)774(20.7)1 043(22.2)585(26.8)*5 632(13.8)＜0.001心肌梗死病史[例(%)]17(0.2)57(0.3)14(0.4)40(0.9)14(0.6)142(0.3)＜0.001腦卒中病史[例(%)]40(0.4)117(0.6)57(1.5)78(1.7)54(2.5)*346 (0.8)＜0.001隨訪時間(年)5.01±0.395.04±0.364.94±0.365.02±0.384.94±0.365.01±0.37＜0.001

影響新發(fā)房顫的多因素COX回歸模型分析（表2）：以新發(fā)房顫為因變量（定義無新發(fā)房顫為1，有新發(fā)房顫為2），以不同的SBP軌跡分組為自變量（以低-穩(wěn)定軌跡組為參照組），進行多因素COX回歸模型分析。模型三校正了年齡、性別、基線SBP、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、心肌梗死、腦卒中病史等混雜因素后，與低-穩(wěn)定軌跡相比，中-高軌跡、高-中軌跡、高-穩(wěn)定軌跡均是新發(fā)房顫的危險因素，對應(yīng)的HR（95%CI）分別為7.58（2.08～27.73）、5.30（1.88～14.95）、8.52（1.96～37.09）。敏感性分析：為了排除心肌梗死、腦卒中病史對研究結(jié)果的影響，我們分別排除有心肌梗死、腦卒中病史的觀察對象后重復(fù)了多因素COX回歸模型分析，敏感性分析結(jié)果與以上主要研究結(jié)果趨勢一致。

表2 不同收縮壓軌跡組對新發(fā)房顫影響的多因素COX回歸分析

3 討論

基于40 727例觀察對象，我們發(fā)現(xiàn)觀察人群的SBP縱向軌跡確實存在異質(zhì)性，我們確定了5個不同的SBP軌跡組，分別為低-穩(wěn)定軌跡組、中-穩(wěn)定軌跡組、中-高軌跡組、高-中軌跡組和高-穩(wěn)定軌跡組，而且發(fā)現(xiàn)校正了包括基線SBP等混雜因素后，高-穩(wěn)定軌跡組發(fā)生房顫的危險性最高。

據(jù)我們所知這是第一項有關(guān)亞洲人群SBP軌跡與新發(fā)房顫關(guān)聯(lián)的研究。我們對觀察對象平均隨訪（5.01±0.37）年后，發(fā)現(xiàn)隨著SBP軌跡由低-穩(wěn)定軌跡組升高至高-穩(wěn)定軌跡組，房顫的發(fā)生率由0.1%上升至0.6%。Rahman 等[16]對觀察對象隨訪15年后發(fā)現(xiàn)，隨著個體SBP軌跡暴露水平的升高，房顫發(fā)生率由0.6%上升至34.2%。我們還發(fā)現(xiàn)盡管低-穩(wěn)定軌跡組和中-穩(wěn)定軌跡組的SBP水平均處于正常血壓范圍（均＜140 mmHg），但SBP處于正常高值范圍的中-穩(wěn)定軌跡組的房顫發(fā)生率卻是理想血壓范圍的低-穩(wěn)定軌跡組的2倍。這表明SBP維持在正常高值范圍內(nèi)的人群發(fā)生房顫的風(fēng)險高于理想SBP水平人群。Conen等[25]對女性人群隨訪48個月后發(fā)現(xiàn)，相較于SBP＜120 mmHg組，120≤SBP＜129 mmHg組（正常高值血壓組）發(fā)生房顫的風(fēng)險增加0.35倍（HR=1.35，95%CI:1.01～1.82）。Grudvold等[26]對男性人群隨訪35年后發(fā)現(xiàn)，相較于SBP＜128 mmHg組，128≤SBP＜138 mmHg組（正常高值血壓組）發(fā)生房顫的危險增加50%（HR=1.50，95%CI:1.10～2.03） 因素。

我們還發(fā)現(xiàn)，校正了年齡、性別等混雜因素后，與低-穩(wěn)定軌跡相比，中-高軌跡、高-中軌跡、高-穩(wěn)定軌跡均是新發(fā)房顫的危險因素。這表明隨著SBP軌跡水平的升高，發(fā)生房顫的風(fēng)險增加。這與以往關(guān)于SBP軌跡對房顫影響的研究結(jié)果相一致。Rahman 等[16]研究表明，SBP縱向軌跡水平最高組發(fā)生新發(fā)房顫風(fēng)險是水平最低組的2.05倍。Norby 等[17]研究表明，相較于SBP低-穩(wěn)定軌跡組，長期高-穩(wěn)定軌跡組發(fā)生房顫的風(fēng)險最高（OR=1.94，95%CI：1.32～2.86）。另外，我們的研究也表明，校正了基線SBP后，SBP縱向軌跡對房顫的影響仍有意義，這表明SBP縱向軌跡對房顫的影響優(yōu)于基線SBP。

我們的研究采用了軌跡模型的統(tǒng)計學(xué)方法，分析了源于多次測量的SBP軌跡對新發(fā)房顫的影響。SBP縱向軌跡可以反映出SBP累積暴露水平對新發(fā)房顫的影響，這就比以往只考慮了單次測量的SBP的研究更能全面準(zhǔn)確地反映長期的SBP變化對新發(fā)房顫的影響。既往關(guān)于房顫風(fēng)險模型的研究表明，單次測量的SBP水平越高，個體未來發(fā)生房顫的風(fēng)險越高[11-13]，但個體SBP水平受多種因素干擾，個體SBP水平發(fā)生變化后，未來發(fā)生房顫的風(fēng)險是否會有所改變，這是單次測量的SBP水平無法說明的。

我們的研究有以下優(yōu)勢：首先，這是第一項有關(guān)亞洲人群SBP縱向軌跡與房顫關(guān)聯(lián)性的研究；其次，相較于以往關(guān)于血壓縱向軌跡與房顫關(guān)聯(lián)性研究的最大樣本量為18 556例[13]，我們納入統(tǒng)計學(xué)分析的樣本更大。

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Relationship Between Longitudinal Trajectory of Systolic Blood Pressure and Atrial Fibrillation Occurrence in Kailuan Group Population

DU Xin, ZHANG Rui-ying, ZHANG Ying, SHI Ji-hong, HUANG Zhe, ZHU Chen-rui, LI Hui-ying, WEI Xiao-ming, LIN Li-ming, XIONG Hai-liang, LIU Yan, JI Chun-peng, WU Shou-ling.
Department of Cardiology Second Unit, Kailuan General Hospital, Tangshan (063000),Hebei, China

WU Shou-ling,Email:drwusl@163.com.

Objective: To explore the relationship between longitudinal trajectory of systolic blood pressure (SPB) and atrial fibrillation (AF) in Kailuan group population.

Methods: Our study cohort consisted of 40727 participants with the specific criteria in Kailuan group, Tangshan. SAS Proc Traj procedure was used to identify longitudinal trajectories of SPB throughout 2006-2007, 2008-2009 and 2010-2011. There were 5 longitudinal trajectories generated: Low-stable group, n=10950, Moderate-stable group, n=19158, Moderatehigh stable group, n=3713, High-moderate stable group, n=4702 and High stable group, n=2181. Log-rank test was performed to compare AF incidence throughout 2012-2013 and 2014-2015 by physical examination among different groups; Multi Cox regression analysis was conducted to study the relationship among different SBP longitudinal trajectories and AF occurrence.

Results:①The mean age of participants was (51.81±11.54) years including 30693 (75.4%) male.②AF occurrence rates in Low-stable, Moderate-stable, Moderate-high stable, High-moderate stable and High stable groups were 0.1%, 0.2%, 0.5%, 0.5% and 0.6% respectively, all P＜0.05.③Multi Cox regression analysis presented that with adjusted confoundingfactors, compared with the patients in Low-stable group, Moderate-high stable, High-moderate stable and High stable SBP longitudinal trajectories were the risk factors for new AF occurrence (HR=7.58, 95% CI 2.08-27.73), (HR=5.30, 95% CI 1.88-14.95) and (HR=8.52, 95% CI 1.96-37.09) respectively, all P＜0.05. With excluded history of myocardial infarction/stroke, the sensitivity study showed the similar result with the major research trend.

Conclusion: Elevated long trajectory of SPB was the risk factor for new AF occurrence in Kailuan group population.

Longitudinal trajectory of systolic blood pressure; Atrial fibrillation

2016-12-24）

（編輯:王寶茹）

063000 河北省唐山市，華北理工大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院 心內(nèi)二科（杜鑫、施繼紅、黃喆、朱辰蕊、李慧英、魏曉明、林黎明、熊海亮、劉妍、季春鵬、吳壽嶺）；華北理工大學(xué)研究生院（張芮英）；華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲科（張瑩）

杜鑫 主治醫(yī)師 碩士 研究方向：健康行為因素對心血管事件的影響 Email:552444475@qq.com 通訊作者：吳壽嶺 Email: drwusl@163.com

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A

1000-3614（2017）06-0584-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.06.013