溫智峰 蒲蔚榮 劉香春 蘇文博 王文娟 楊曉琴 李志悅

(青海省中醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810000)

中西醫(yī)結(jié)合

溫陽化瘀祛濁方聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片治療糖尿病胃輕癱的療效觀察※

溫智峰 蒲蔚榮1劉香春1蘇文博1王文娟1楊曉琴1李志悅1

(青海省中醫(yī)院超聲科，青海 西寧 810000)

目的 觀察溫陽化瘀祛濁方聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片治療糖尿病胃輕癱的療效觀察。方法 將116例糖尿病胃輕癱(脾胃虛弱兼瘀血停滯證)患者隨機(jī)分為2組，2組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組56例加用枸櫞酸莫沙必利片治療，治療組60例在對照組治療基礎(chǔ)上加用溫陽化瘀祛濁方治療。2組療程均為6周。采用多普勒超聲檢測2組治療前后胃排空率及胃輕癱癥狀嚴(yán)重指數(shù)表(GCSI)評分情況。結(jié)果 治療組治療后各時段(30、60 min)胃排空率較本組治療前明顯升高(P<0.05)，對照組治療后各時段胃排空率較本組治療前有一定程度升高，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組30、60、90 min胃排空率高于對照組同時段(P<0.05)。2組治療后腹脹、餐后脹滿/早飽、惡心嘔吐GCSI評分及GCSI總分均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且治療后組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組效果優(yōu)于對照組。結(jié)論 彩色多普勒超聲顯示溫陽化瘀祛濁方聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片能減輕糖尿病胃輕癱患者的臨床癥狀，并改善糖尿病胃輕癱胃排空能力。

糖尿病；并發(fā)癥；胃肌輕癱；中西醫(yī)結(jié)合療法

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是(DM)發(fā)展過程中最常見的慢性并發(fā)癥之一，是DM進(jìn)展過程中影響到胃的生理功能，出現(xiàn)的胃動力障礙和胃排空延遲所引起的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為腹脹、早飽、惡心嘔吐、便秘、上腹痛、厭食及體質(zhì)量減輕等。隨著老齡化的加劇及DM罹患率的升高，DGP發(fā)病率逐步隨之升高，接近一半的DM患者可見到胃輕癱的表現(xiàn)，10%的患者癥狀較為明顯[1]。DGP會不同程度地影響患者的生活質(zhì)量和血糖的控制，嚴(yán)重時可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、水和電解質(zhì)的平衡紊亂，促進(jìn)糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。目前，由于DGP發(fā)病機(jī)制仍然不完全明確，各類藥物的臨床療效有限[2]。

中醫(yī)學(xué)中無胃輕癱這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸為“嘔吐”“腹脹”“痞滿”等范疇。DGP病機(jī)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，其中脾虛為基本病機(jī)，漸至脾腎陽虛兼有痰濁、血瘀。2014-06—2016-06，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，我們應(yīng)用溫陽化瘀祛濁方聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片治療DGP 60例，并與枸櫞酸莫沙必利片治療56例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制訂的《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》[3]。DGP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]:DM病程較長，并有惡心、嘔吐、腹脹、厭食、早飽等表現(xiàn)，伴或不伴有胃石形成；伴或不伴視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等；胃鏡檢查無胃黏膜損傷或幽門梗阻，肝功能正常；經(jīng)相關(guān)檢查排除胃、十二指腸器質(zhì)性病變及腸道、肝、膽、胰腺病變，代謝紊亂、甲狀腺功能減低、多發(fā)性硬化、脊髓損傷及自主神經(jīng)損傷患者。

1.1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會制訂的《糖尿病胃腸病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]確診，辨證為脾胃陽虛兼瘀血停滯證。主癥:食欲不振，胃脘部刺痛，脘腹痞悶，納呆，惡心、嘔吐，噯氣、泛酸。次癥:身倦乏力，少氣懶言，身體重著，大便時干時溏，痛處固定不移。舌脈：舌黯淡或有瘀斑、瘀點，苔白，脈沉細(xì)。凡具備主癥3項和次癥1項或以上者，結(jié)合舌脈，即可確診。

1.11.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述DGP西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為脾胃虛弱兼瘀血停滯證者；②DM病程>5年；③年齡30～70歲；④持續(xù)至少2個月以上胃腸動力紊亂者；⑤停用胃腸促動力藥2周以上，如膽堿能拮抗劑、抑酸劑、止吐劑、鈣離子拮抗劑及前列腺素類等藥物；⑥近3個月內(nèi)血糖、血壓控制穩(wěn)定；⑦自愿接受本方案治療，能按醫(yī)囑堅持服藥者；⑧研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，并取得患者知情同意。

1.1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心、腦、肝、腎嚴(yán)重疾病以及腫瘤或精神方面疾病者；②胃、十二指腸器質(zhì)性病變及腸道、肝、膽、胰腺器質(zhì)性疾病者；③近期有嚴(yán)重的DM急性并發(fā)癥者，如糖尿病酮癥、酮癥酸中毒等；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤近2周內(nèi)用過促胃動力藥或抑制胃腸運動的藥；⑥代謝紊亂、甲狀腺功能減低、多發(fā)性硬化、脊髓損傷及自主神經(jīng)損傷者；⑦對試驗藥物過敏者。

1.2 一般資料 選擇在我院內(nèi)分泌科門診(56例)及住院(60例)胃排空率下降的DGP患者116例，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男26例，女34例；年齡32～68歲，平均(50.1±10.5)歲；DM病程(9.50±3.65)年；DGP病程(5.24±0.85)年；糖化血紅蛋白(HbA1c)(6.98±0.60)%；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.68±3.75)。對照組56例，男25例，女31例；年齡35～67歲，平均(49.5±9.4)歲；DM病程(7.85±3.25)年；DGP病程(4.50±0.65)年；HbA1c(7.25±0.77)%；BMI(25.26±4.56)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 基礎(chǔ)治療：在使血糖控制在理想水平的基礎(chǔ)上，對入選患者進(jìn)行規(guī)范的DM教育和飲食指導(dǎo)。飲食以少食多餐為宜，盡量攝取低脂肪、低纖維的食物，避免進(jìn)食難消化的食物及過硬的食物。同時避免使用α-葡萄糖苷酶抑制劑和雙胍類藥物。另加用枸櫞酸莫沙必利片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990317)5 mg，日三餐前30 min口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用溫陽化瘀祛濁方。藥物組成:制附子(先煎)16 g，大黃10 g,黃芪30 g,清半夏16 g,茯苓20 g,桂枝10 g,柴胡13 g,桃仁20 g,炒薏苡仁30 g,生姜10 g,甘草10 g。上藥由青海省中醫(yī)院制備成2袋,密封包裝，200 mL/袋，每次1袋，早、晚餐前溫服。

1.3.3 療程 2組均治療6周統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 采用飛利浦公司研發(fā)HD15全數(shù)字化系統(tǒng)超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率3.5～5.0 MHz。受檢者檢查前1 d晚餐進(jìn)流食，其后禁食。檢查時囑患者2～3 min內(nèi)服用500 mL溫水，半臥位45 °。胃竇部的超聲檢查方法：探頭置于劍突下縱向掃查，在膽囊左側(cè)可見橢圓形胃竇回聲，再持探頭對胃做橫行掃查，充水胃腔呈圓或類圓液腔。采用胃竇部切面面積顯像，對檢測者胃竇部體表進(jìn)行標(biāo)記，每位受試者測量4個時間點，即飲水后即刻(Dm)，飲水后30 min(30 Dt)、60 min(60 Dt)、90 min(90 Dt)。每個時間點，同一部位測量3次。并分別計算30、60、90 min胃排空率。胃排空率=(Dm-Dt)/Dm×100%[6-8]。

胃輕癱癥狀嚴(yán)重指數(shù)表(gastroparesis cardinal symptom index,GCSI)評分[9-10]，常見的胃輕癱癥狀(腹脹、餐后脹滿/早飽、惡心嘔吐)，按癥狀輕重分為無、非常輕微、輕微、中等、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重6級水平，分別評以0、1、2、3、4、5分，分?jǐn)?shù)越高則表示胃輕癱越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后各時段胃排空率比較 見表1。

表1 2組各時段胃排空率比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后同時段比較，△P<0.05

由表1可見，治療組治療后各時段(30、60 min)胃排空率較本組治療前明顯升高(P<0.05)，對照組治療后各時段胃排空率較本組治療前有一定程度升高，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組30、60、90min胃排空率高于對照組同時段(P<0.05)。

2.2 2組治療前后GCSI評分比較 見表2。

表2 2組治療前后GCSI評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見,2組治療后腹脹、餐后脹滿/早飽、惡心嘔吐GCSI評分及GCSI總分均較本組治療前明顯降低(P<0.05)，且治療后組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組效果優(yōu)于對照組。

3 討 論

DGP是DM患者胃動力障礙的常見病因之一，胃排空檢測對明確DM患者胃動力障礙的病因有著十分重要的意義。DGP診斷可采用胃排空閃爍掃描法、胃電圖描記法、胃阻抗測定法、單光子發(fā)射型計算機(jī)體層攝影、無線自動性膠囊或穩(wěn)定同位素呼吸試驗等方法，由于這些設(shè)備費用及檢查要求較高，以及有放射性等原因，很難在臨床普遍應(yīng)用。超聲可實時檢測胃形態(tài)及體積等方面的變化，計算胃排空速率。1989年Marzio等[6-10]首創(chuàng)胃竇單切面法，可分別測定并計算胃竇切面面積以及胃排空時間。使用這種方法測定的液體胃半排空時間與核素顯像測定結(jié)果有較高的相關(guān)性[11]。彩色多普勒超聲能同時觀察胃腸壁運動和胃內(nèi)容物流動，結(jié)合二者來觀察胃壁的收縮和胃排空。該法簡便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性較高，有效地用于DGP的診斷及療效的評估，故應(yīng)用較為廣泛。

由于DGP的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前普遍認(rèn)為其發(fā)生與高血糖、胃腸道微血管病、胃腸激素異常、內(nèi)臟自主神經(jīng)病變、內(nèi)分泌失調(diào)、幽門螺桿菌(Hp)感染及心理因素等相關(guān)，是DM患者較為常見的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胃蠕動節(jié)律紊亂、胃動力下降以及排空延遲。臨床表現(xiàn)主要有早飽、腹脹、納差、惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕等。目前，治療DGP以促動力及加速胃排空為主，西藥治療的一線藥物是止吐藥與促胃動力藥聯(lián)合使用，可以緩解患者的惡心和嘔吐癥狀，促進(jìn)胃腸蠕動，提高胃泵功能[12-13]。此外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、三環(huán)類抗抑郁劑能在一定程度上緩解患者癥狀。但上述藥物存在著易耐藥、不良反應(yīng)大、治療后病情反復(fù)等缺陷。DGP嚴(yán)重時可選用A型肉毒素、胃內(nèi)安置起搏器及外科手術(shù)等治療。對照組治療選用胃動力藥枸櫞酸莫沙必利，該類藥可通過影響胃竇的收縮節(jié)律及十二指腸的協(xié)調(diào)性來刺激胃蠕動，改善胃功能，增加了胃排空，且不良反應(yīng)少[14]。臨床研究證實胃動力藥物可增加25%～72%的胃排空率，癥狀改善25%～68%[15-16]。 DGP屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“嘔吐”等范疇。由于中藥多靶點治療的特點，在DGP治療方面，中醫(yī)藥具有較好前景。目前對DGP病因病機(jī)的認(rèn)識，多從脾、胃、肝功能失調(diào)以及痰、濕、瘀中阻等方面進(jìn)行論述。治療一般遵從中醫(yī)補(bǔ)虛瀉實、降氣和中的原則。雖然眾多醫(yī)家對DGP病因病機(jī)的認(rèn)識側(cè)重有所不同，但總體仍以脾虛為本，脾胃運化失司，升降失常為主。存在對該病在脾腎陽虛兼有痰濁、血瘀證方面論治的不足?？v觀DGP的發(fā)病進(jìn)程，多為消渴(糖尿病)日久，耗陰傷氣，致脾胃虛弱，納運無權(quán)，升降失和所致，總體以脾虛為本。由于脾為后天之本，腎為先天之本。脾氣虛漸至脾陽亦虛，久則脾陽虛弱，無力傳輸精微，使先天之本得不到水谷精微的滋養(yǎng)，腎陽日漸衰弱。另一方面，消渴遷延日久，腎精腎陽虧虛，命門之火漸衰，脾失溫煦，導(dǎo)致脾陽氣化不足，終至脾腎陽虛。脾腎陽氣虛弱，氣機(jī)升降、運化失常，水谷精微不能正常運化布散，化濕成痰，而致痰飲、水濕、食滯之邪病久入絡(luò)導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，漸成痰濁血瘀之證，最終又影響脾胃正常升降功能。因此，針對DGP脾腎陽虛兼痰濁、血瘀的病機(jī)特點，以溫陽化瘀祛濁之法論治，擬溫陽化瘀祛濁方治療該病。該方中附子補(bǔ)火助陽，溫補(bǔ)脾腎，大黃瀉下攻積，利濕化濁，二藥相合，一熱一寒，溫通并行，推陳致新，和胃扶陽降濁，為君藥；黃芪補(bǔ)氣升陽，利水消腫，桃仁活血化瘀，祛濁通絡(luò)，清半夏燥濕祛痰，和胃降逆，此三者，助附子、大黃溫陽化氣，消瘀通絡(luò)，和胃降逆，為臣藥；柴胡疏肝解郁，桂枝解郁，調(diào)暢營衛(wèi)，二藥合之調(diào)升降，開壅閉，茯苓、炒薏苡仁理氣健脾，化濕開胃，為佐藥；生姜、甘草補(bǔ)氣健脾和胃，為使藥。全方標(biāo)本兼顧，寒熱并用，補(bǔ)瀉兼顧，共奏溫陽化氣、開郁降逆、化瘀祛濁之功。 本研究通過二維超聲測定胃排空率顯示，溫陽化瘀祛濁方聯(lián)合西藥治療后，30、60、90 min胃排空率較單純西藥有明顯提高(P<0.05)，GCSI評分較單純西藥有明顯下降(P<0.05)，說明溫陽化瘀祛濁方具有較好的減輕患者臨床癥狀，改善DGP胃排空能力的作用。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical observation of Wenyang-huayu-quzhuo formula combined with mosapride citrate tablets on diabetic gastroparesis

WENZhifeng*,PUWeirong,LIUChunxing,etal.

*DepartmentofUltrasound,HospitalofTraditionalChineseMedicineinQinghaiProvince,Qinghai,Xining81000

Objective To observe the effects of Wenyang-huayu-quzhuo formula combined with mosapride citrate tablets (MCT) on the treatment of diabetic gastroparesis (DGP). Methods 116 DGP patients (weakness of spleen and stomach and stagnation of blood stasis syndrome) were randomly divided into two groups. Both groups

the routine treatment of western medicine. The control group (n=56) were treated by MCT. The treatment group (n=60) was treated by Wenyang-huayu-quzhuo formula on the basis of the control group treatment. The treatment course was 6 months in two groups. The gastric emptying rate and the score of gastroparesis cardinal symptom index (GCSI) before and after treatment were detected by doppler ultrasound in two groups. Results The gastric emptying rate after treatment was obviously increased in treatment group at 30 and 60 min (P<0.05). The gastric emptying rate after treatment was somewhat increased in control group at each period, and there was no statistical difference on it between before and after treatment (P>0.05). The gastric emptying rate after treatment in treatment group was higher than that in control group at 30 min, 60 min, 90 min. (P<0.05). The scores of GCSI and gastroparesis after treatment were obviously reduced in two groups, and there were statistical differences on those after treatment between the treatment group and control group (P<0.05). The effect in treatment group was better than that in control group. Conclusion Color doppler ultrasound show that Wenyang-huayu-quzhuo formula combined with MCT can relieve the clinical symptoms of DGP patients, and improve the gastric emptying capacity of DGP.

Diabetic complication; Gastroparesis; Combined therapy of Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.017

※ 項目來源：青海省科學(xué)技術(shù)廳2014年第二批新開基本科技計劃項目(編號：21014-ZJ-739)

溫智峰(1976—)，女，副主任醫(yī)師。從事臨床超聲的診斷研究。

R573.058

A

1002-2619(2017)05-0710-05

2017-02-13)

1 青海省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，青海 西寧 810000