劉曉華

摘要：目的 探討護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)腦卒中吞咽障礙的康復(fù)效果。方法 將86例腦卒中吞咽障礙患者按住院時(shí)間先后順序分成實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各43例，對(duì)照組采取常規(guī)治療及護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予患者心理疏導(dǎo)、吞咽功能訓(xùn)練、營(yíng)造良好就餐環(huán)境、改變吞咽姿勢(shì)、合理飲食搭配等護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者吞咽康復(fù)效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者吞咽功能障礙改善情況及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有可比性（P<0.05），而吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)組明顯較對(duì)照組減少，兩組比較有顯著差異（P<0.01）。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)可以提高腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)效果，保證了患者營(yíng)養(yǎng)支持，并減少了吞咽相關(guān)并發(fā)癥，從而讓患者的生活質(zhì)量提高。

關(guān)鍵詞：腦卒中；護(hù)理；吞咽障礙；康復(fù)

吞咽是軀體最復(fù)雜的反射之一，各種原因致食物不能經(jīng)口腔到達(dá)胃的過(guò)程稱為吞咽障礙。吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的功能障礙，有增加患者發(fā)生肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良的概率，是導(dǎo)致患者死亡和影響功能恢復(fù)的最重要原因[1]。我們對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得滿意臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月～2016年4月，我院收治的腦卒中吞咽障礙患者86例，其中男47例、女39例；年齡42～79歲，平均（66.21±11.46）歲；住院均≥3 w；按病種分：腦出血27例，腦梗死59例。本組患者診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦卒中，或經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)吞咽障礙按飲水實(shí)驗(yàn)法[2]分為3級(jí)12例、4級(jí)35例、5級(jí)39例。入選患者病情穩(wěn)定，無(wú)明顯認(rèn)知障礙，能理解指令，但均有吞咽障礙的臨床表現(xiàn)；排除精神異常、吞咽通道結(jié)構(gòu)異常及有器質(zhì)性疾病的患者。按住院時(shí)間順序隨機(jī)將86例患者分成對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組各43例，兩組患者一般資料、病情、病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 根據(jù)病情給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善腦循環(huán)及對(duì)癥等治療，同時(shí)給予腦卒中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組治療、護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①心理疏導(dǎo)：與患者及家屬進(jìn)行溝通，讓他們知曉吞咽障礙的危害，解除患者及家屬不良心理負(fù)擔(dān)，以積極配合吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練。②吞咽訓(xùn)練：用湯匙下壓舌部將少許湯劑送入口中、用感覺(jué)較強(qiáng)的食物進(jìn)行咀嚼、用軟食刺激軟腭做吞咽動(dòng)作等進(jìn)行吞咽感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練；對(duì)口腔段吞咽障礙患者行頸、頰、咽部按摩及活動(dòng)，囑患者張口、閉唇、撅嘴、鼓腮、咽鄂閉合及舌向各個(gè)方向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)按摩牙齦、軟腭，以強(qiáng)化肌群力量及協(xié)調(diào)性，來(lái)促進(jìn)吞咽器官功能的恢復(fù)。咽段吞咽障礙患者采用空氣或唾液咽下訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練。③營(yíng)造良好進(jìn)餐環(huán)境：保持病室清潔、舒適、安靜，減少噪音，餐前協(xié)助患者大小便，做好患者面部、口腔、手等處的個(gè)人衛(wèi)生。吞咽訓(xùn)練一般3～4 次/d，20～30 min/次。④飲食準(zhǔn)備：根據(jù)患者實(shí)際吞咽情況選擇外觀能刺激食欲，濕度適宜，營(yíng)養(yǎng)搭配合理易吞咽的食物。一般從流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食，逐漸過(guò)渡到普食，少食多餐，注意補(bǔ)充湯汁及水份。⑤進(jìn)食方法：讓患者精神集中，能坐的患者取端坐位，不能坐的取半臥位，病情不允許的床頭搖高30°～60°，偏癱側(cè)肩部墊以小軟枕。喂食者在患者健側(cè)，用湯勺將食物置于患者口腔，讓患者緩慢安全吞咽后，再進(jìn)行重復(fù)喂食。采取體位補(bǔ)償如調(diào)整頭部或身體姿勢(shì)，以確?；颊甙踩M(jìn)食，患者口、咽部同時(shí)功能障礙時(shí)，應(yīng)頭部前屈、軀體30°仰臥位，可避免食物從口中漏出，有利于食團(tuán)向舌根，并可減少鼻腔返流和誤咽的危險(xiǎn)；患者取坐位，軀干前傾20°，頸部稍向前屈曲，可誘發(fā)吞咽反射，使食物易入食道，防止誤吸；如身體向健側(cè)傾45°，有利于健側(cè)咽部擴(kuò)大，食物容易進(jìn)入；如頸部向患側(cè)轉(zhuǎn)90°，不僅咽部擴(kuò)大，且還減少食物殘留。⑥特殊吞咽干預(yù)：患者進(jìn)食如有嗆咳就立即停止進(jìn)食，囑患者深呼吸，待平靜后繼續(xù)在喂少許溫開(kāi)水。不同形態(tài)食物交互吞咽，有利減少咽部殘留物。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ①在患者入院20 d采用飲水實(shí)驗(yàn)法評(píng)價(jià)患者吞咽功能及療效：患者吞咽功能1級(jí)≤5 s為正常，1級(jí)>5 s或2級(jí)為可疑，3～5級(jí)為異常。如患者吞咽困難消失，飲水實(shí)驗(yàn)1級(jí)為痊愈，吞咽功能提高2級(jí)為顯效，提高1級(jí)為有效，如吞咽困難無(wú)改變或改變不大為無(wú)效。②統(tǒng)計(jì)兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況及吞咽障礙所致并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者吞咽障礙改善情況 實(shí)驗(yàn)組患者吞咽障礙康復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者營(yíng)養(yǎng)情況 實(shí)驗(yàn)組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生嗆咳12例，肺部感染6例，對(duì)照組發(fā)生嗆咳25例，肺部感染13例，兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.48，P<0.01）。

3 討論

腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙為22%～65%，如不及時(shí)干預(yù)可引起患者營(yíng)養(yǎng)不良或吸入性肺炎，甚至喪失最佳吞咽障礙治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。對(duì)腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行吞咽功能干預(yù)，可以促進(jìn)患者口、咽、頸部肌肉的靈活性及協(xié)調(diào)性，并可放射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及加速側(cè)枝循環(huán)的建立，讓皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)擴(kuò)大，防止吞咽肌群發(fā)生廢用性萎縮[3]。從我們的結(jié)果也可以看出，實(shí)驗(yàn)組患者吞咽障礙改善及營(yíng)養(yǎng)狀況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），而實(shí)驗(yàn)組吞咽障礙并發(fā)癥則顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異具有可比性（P<0.01）。護(hù)理干預(yù)通過(guò)心理疏導(dǎo)、反復(fù)刺激吞咽肌群進(jìn)行吞咽訓(xùn)練、營(yíng)造良好就餐環(huán)境、改變吞咽體位、合理飲食搭配等方法讓吞咽障礙明顯得到改善，不僅讓患者得到充足營(yíng)養(yǎng)，提高了呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，讓分泌物有效排除，減少了誤吸的發(fā)生，并讓口咽清潔度提高，因此肺部感染發(fā)生率也明顯得到控制[4-5]。

腦卒中吞咽障礙康復(fù)是一個(gè)較漫長(zhǎng)的過(guò)程，由于醫(yī)療資源有限，綜合醫(yī)院不能完全滿足或達(dá)到患者功能的全面康復(fù)，因此我們下級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者不同情況采取不同的康復(fù)措施，充分利用家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)要有安全保護(hù)措施，訓(xùn)練時(shí)間及量應(yīng)循序漸進(jìn)，以患者不疲倦為宜，避免操之過(guò)急。不良飲食習(xí)慣是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，出院前要為患者制定出下一步健康行為計(jì)劃，完善院外服務(wù)，幫助他們建立健康生活方式，降低卒中復(fù)發(fā)率，這樣不僅體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，同時(shí)也相應(yīng)提高了患者生活質(zhì)量。

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