倪金鳳 黃光舉 龐保東 田慶玲

·呼吸病研究·

小兒社區(qū)獲得性肺炎病毒病原學(xué)及細(xì)胞免疫功能分析研究

倪金鳳 黃光舉 龐保東 田慶玲

目的 探討小兒社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病毒感染的特點(diǎn)，比較重癥和輕癥肺炎患兒之間的IL-18、IFN-γ免疫功能差異，為臨床病毒性肺炎患兒的治療提供參考價(jià)值。方法 選擇符合CAP住院的患兒465例以及同期健康查體兒童262例為調(diào)查對(duì)象，應(yīng)用間接免疫熒光法(MIF)檢測(cè)465例入選患兒咽分泌物呼吸道合胞病毒(RSV)，流感病毒(Flu)A、B型，副流感病毒(PIV)1、2、3型，腺病毒(ADV)抗原；應(yīng)用核酸擴(kuò)增(PCR)熒光法檢測(cè)患兒血清EB病毒抗體；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)巨細(xì)胞病毒抗體(CMV)、單純皰疹病毒抗體、風(fēng)疹病毒抗體、弓形體抗體；應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清IL-18、IFN-γ水平變化。結(jié)果 病毒病原檢測(cè)陽(yáng)性76例，總陽(yáng)性率為19.2%，依次為RSV 28例(7.1%)，PIV 23例(5.8%)，CMV 12例(3.0%)，ADV 7例(1.8%)，EB病毒6例(1.5%)。嬰兒組病毒檢測(cè)陽(yáng)性率最高為30.6%(26/85)，明顯高于其它年齡組〔-3歲18.6%(24/129)，-6歲10.0%(10/100)，-14歲10.6%(16/151)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。冬、春兩季病毒的感染率較高。重癥病毒性肺炎組患兒血清中IL-18、IFN-γ水平較輕癥病毒性肺炎組血清升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 小兒社區(qū)獲得性肺炎病毒感染占一定比例，重癥肺炎存在免疫功能紊亂。

小兒肺炎是兒科常見(jiàn)病，是嚴(yán)重威脅兒童生命和健康的疾病，無(wú)論是發(fā)病率還是死亡率均高于發(fā)達(dá)國(guó)家。嬰幼兒是病毒性肺炎防治重點(diǎn)，支氣管肺炎、毛細(xì)支氣管炎以病毒感染的機(jī)率較大。因此，了解該地區(qū)病毒分布特點(diǎn)及病毒性肺炎患兒的免疫狀況 ,并為合理治療病毒性肺炎提供理論依據(jù) ,本研究對(duì)我院自2013年7月至2014年8月唐山市婦幼保健院符合CAP住院的患兒465例以及同期健康查體兒童262例為調(diào)查對(duì)象，進(jìn)行病毒及血清IL-18、IFN-γ檢測(cè)，以掌握我院兒科近年來(lái)小兒CAP的病毒分布狀況及免疫學(xué)特點(diǎn)，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

資料與方法

一、對(duì)象

病例組均選自2013年7月-2014年8月在唐山市婦幼保健院小兒呼吸科住院患兒，符合《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》第7版及中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組制定的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組為同期在本院兒?？平】挡轶w兒童。

1 入選病例標(biāo)準(zhǔn)，符合全部以下幾項(xiàng)：① 年齡 1月-14歲 ；② 醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)病；③ 出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀和(或)不同程度的發(fā)熱；④ 雙肺實(shí)變體征和(或)可聞及哮鳴音及中、細(xì)濕啰音； ⑤ X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)，有以下一項(xiàng)即可：①肺結(jié)核、麻疹、百日咳合并肺炎；②先天性心臟病、先天性肺發(fā)育不良、先天性氣道發(fā)育畸形；③血液病、腎病綜合癥、自身免疫性疾病合并肺炎患兒；④吸入性、過(guò)敏性、噬酸細(xì)胞性肺炎；⑤支氣管哮喘；⑥使用免疫抑制劑患兒；⑦發(fā)病2周內(nèi)有住院治療史。

3 患者分組: 按年齡分4組：嬰兒組為>1月、≤1歲；幼兒期組為>1歲、≤3歲；學(xué)齡前期組為>3歲、≤6歲；學(xué)齡期組為>6歲、≤14歲。

二、標(biāo)本的采集與處理

1. 咽拭子 用咽拭子輕擦扁桃體表面后棄去，再取一支濕潤(rùn)的拭子輕壓扁桃體，擦取分泌物，將拭子插入試管中塞緊，并立即送檢(查流感病毒抗原A、流感病毒抗原B、副流感病毒抗原Ⅰ、副流感病毒抗原Ⅱ、副流感病毒抗原Ⅲ、合胞病毒抗原、腺病毒抗原)。

2. 靜脈血 入院時(shí)(抗生素應(yīng)用前)立即常規(guī)采集患兒靜脈血4mL，避免溶血及高血脂標(biāo)本，室溫靜置，血液凝固后，離心取血清進(jìn)行巨細(xì)胞病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、風(fēng)疹病毒抗體、弓形體抗體、EB病毒抗體檢測(cè)。

受檢者清晨采空腹靜脈血3mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)血清IL-18、IFN-γ的濃度進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由上海貝西科技生物技術(shù)公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

病例組和對(duì)照組各項(xiàng)數(shù)據(jù)均在Excel中建庫(kù)，應(yīng)用SPSS16.0軟件完成統(tǒng)計(jì)分析項(xiàng)目。計(jì)數(shù)資料差異比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組均數(shù)采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)進(jìn)行方差分析。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、CAP病毒病原的分布情況

465例患兒檢出病毒陽(yáng)性共76例，總陽(yáng)性率為19.2%，其中RSV 28例(7.1%)，PIV 23例(5.8%)，CMV 12例(3.0%)，ADV 7例(1.8%) ，EB病毒6例(1.5%)，(見(jiàn)表1)。

表1 檢出病毒性病原的分布情況

二、不同年齡、不同季節(jié)兒童病毒感染狀況

嬰兒組檢出病毒26例，幼兒組24例，學(xué)齡前組10例，學(xué)齡期組16例，各年齡組病毒檢出情況，其中嬰兒期病毒檢出率最高，其次是幼兒期、學(xué)齡期、學(xué)齡前期，(見(jiàn)表2)；病毒感染率冬春兩季明顯高于夏秋兩季，(見(jiàn)表3)。

表2 不同年齡組病毒的陽(yáng)性率(%)

注：與嬰兒組比較:*P<0.05，與嬰兒組比較**P<0.01

表3 不同季節(jié)465例CAP患兒病毒的檢出情況分析 (n)

三、重癥病毒性肺炎的IFN-γ、IL-18檢測(cè)結(jié)果

重癥病毒性肺炎組患兒血清中IL-18、IFN-γ水平較輕癥病毒性肺炎組血清水平明顯升高，見(jiàn)表4。

表4 患兒重癥病毒性肺炎組與輕癥病毒性肺炎組血清IFN-γ、IL-18檢測(cè)結(jié)果

討 論

社區(qū)獲得性肺炎 ( CAP)明確病原學(xué)對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義。 CAP中病毒檢出率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，以色列Soroka大學(xué)醫(yī)學(xué)中心[1]2001年至2005年這5年兒童CAP的病毒檢測(cè)中，依次是呼吸道合胞病毒23.1%，腺病毒3.4%，流感病毒和副流感病毒均為2.9%。Cristina等[2]研究顯示腺病毒占21%，呼吸道合胞病毒占11%。本文結(jié)果顯示：各年齡組中以嬰兒期病毒感染陽(yáng)性率最高，病毒性肺炎為30.6%。其中RSV、PIV 、CMV、ADV、EBV陽(yáng)性率依次是7.1%， 5.8%、3.0%、1.8%、1.5%。RSV陽(yáng)性率最高，但仍明顯低于2007年蘇州地區(qū)RSV檢出率(85.9%)[3]。RSV肺炎主要見(jiàn)于1歲以?xún)?nèi)嬰兒，尤其是1-6月嬰兒，一般病情較重，可能新生兒通過(guò)母體獲得的IgG可與該病毒形成免疫復(fù)合物沉著于肺組織而導(dǎo)致局部過(guò)敏，IgE升高，同時(shí)伴有白三烯、C4增高，細(xì)胞免疫應(yīng)答減弱，免疫調(diào)節(jié)紊亂引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)和陣發(fā)性喘憋[4]。PIV是威脅嬰幼兒的呼吸道病毒之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道該病毒流行多地方性，可引起小的爆發(fā)流行，且常年有散發(fā)[5]。國(guó)內(nèi)資料顯示PIVⅢ檢出率為11%，PIVⅠ、Ⅱ是6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒肺炎和毛細(xì)支氣管炎的主要病原體僅次于腺病毒。人類(lèi)巨細(xì)胞病毒，可導(dǎo)致嬰幼兒多器官多系統(tǒng)受損。巨細(xì)胞病毒性肺炎以小嬰兒為主，通過(guò)母親垂直傳染給嬰兒，常伴肝脾腫大和肝功能異常。腺病毒肺炎每2-3年有一次高峰，80%發(fā)生在6個(gè)月至2歲的嬰幼兒，但≤1歲感染率較低，該病毒毒力強(qiáng)，可致肺結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，也可累及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)高熱，中毒癥狀重，病死率高，近年來(lái)腺病毒性肺炎發(fā)病率下降，本組腺病毒僅為1.8%。EB病毒主要侵犯皮膚、腺體及肝脾淋巴結(jié)。呼吸道感染率較低，其年齡偏大，肺部癥狀和體征不典型，小兒重癥肺炎是導(dǎo)致兒童死亡的常見(jiàn)原因，重癥肺炎的發(fā)病機(jī)制主要有：病原體直接侵襲，機(jī)體反應(yīng)性改變，免疫機(jī)制參與，三者共同作用。近些年來(lái)，人們已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到重癥病毒感染與全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的密切關(guān)系，SIRS是重癥肺炎的病理生理基礎(chǔ)[6]。臨床研究顯示， 重癥肺炎的致病機(jī)制與病毒的載量相關(guān)性不大， 而與機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)關(guān)系密切，感染可釋放多種炎癥細(xì)胞因子， 引起多臟器不可逆性損害[7]。 Mistchenko和Diez[8]研究顯示，TNF-a 、IL-18、IL-6 含量在重癥腺病毒感染的患兒明顯高于輕癥者。 而重癥甲型流感病毒肺炎患者中 Th2 細(xì)胞過(guò)度增生，釋放大量細(xì)胞因子，如IL-18 ， IL-2 ， IL-6 ， IL-10 等均在其中發(fā)揮著重要作用。

IL-18作為一種前炎癥細(xì)胞因子，能促進(jìn)Th1細(xì)胞因子產(chǎn)生高濃度的IFN-γ，引起局部炎癥反應(yīng)、器官損傷、甚至是系統(tǒng)損傷[9]。Sarenva S等[10]研究顯示病毒感染肺部后，外周血IL-18水平升高， 刺激淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等產(chǎn)生IFN-γ，IFN-γ刺激巨噬細(xì)胞清除肺中的病毒感染的細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示：血清IL-18、IFN-γ水平重癥組高于輕癥組與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。以上所述小兒CAP中存在免疫功能異常，重癥肺炎與機(jī)體的免疫損傷密切相關(guān)。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.046

063000 河北 唐山，唐山市婦幼保健院感染科

龐保東，E-mail：pangbaodong@163.com

2016-10-21]