錢曉君 朱代峰 嚴玉玲 榮光生

·病案討論·

肺部陰影伴肺門、縱隔及腹腔淋巴結腫大

錢曉君 朱代峰 嚴玉玲 榮光生

病歷摘要

患者女，55歲，系“間斷咳嗽、胸悶半月”于2016年7月4日入院。既往有肺結核病史，已治愈。患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、胸悶不適，有時胸部隱痛，體重下降約3kg。2016年6月23日我院門診胸片示兩肺門影增濃，右肺斑片影(圖1)。入院后體檢：T:36℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:130/80mmHg，SPO2:98%，神清，精神可。淺表淋巴結未及腫大。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。心腹查體陰性。NS(-)。入院后完善相關檢查：2016年7月5日血、尿、糞常規(guī)、生化、腫瘤十二項、結核抗體、免疫球蛋白、風濕類檢測、T細胞亞群均未見異常。肺炎支原體示：IgM、IgG均弱陽性。入院后予左氧氟沙星聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療一周，2016年7月11日胸部增強CT+腹部平掃示：① 右肺上葉結核性病灶可能。② 兩肺門及縱隔淋巴結腫大。③ 腹腔多發(fā)小淋巴結。④ 左腎囊腫(圖2)。進一步完善痰找抗酸桿菌、PPD試驗均(-)。2016年7月18日支氣管鏡示：右肺中葉外側段支氣管可見黏膜充血、水腫，管腔狹窄，余未見明顯異常(圖3)。支氣管鏡刷檢找抗酸桿菌、革蘭染色(-)，刷檢、灌洗液細胞學示：少量中性粒細胞，未見異型細胞?；颊叻尾坎∽冃再|欠明確，建議行E-bus、PET-CT檢查，患者拒絕，2016年7月19日予HRZE診斷性抗結核治療1月，2016年8月19日復查胸部CT病灶及淋巴結腫大情況變化不顯(圖4)。針對患者肺部病變性質及下一步診療計劃進行病案討論。

討 論

錢曉君醫(yī)師：病史特點：① 中年女性，既往有肺結核病史，每2-3年正規(guī)體檢，既往胸片曾發(fā)現(xiàn)右上肺結節(jié)影，未重視；② 入院體格檢查無明顯陽性體征，未觸及淺表淋巴結腫大；③ 血常規(guī)、CRP、ESR正常；腫瘤指標、結核抗體、風濕類指標均陰性；痰找抗酸桿菌陰性，PPD試驗陰性；④ 胸部CT提示：兩肺上葉見不規(guī)則結節(jié)影，右側病灶內見多發(fā)斑點狀鈣化伴鄰近胸膜增厚，結節(jié)內見蜂窩樣低密度粘液栓影，兩側肺門見對稱性淋巴結腫大，均勻強化，腔氣間隙、大血管旁及隆突下亦見多發(fā)均勻強化的腫大淋巴結影；⑤ 抗感染治療后病灶無吸收；⑥ 抗結核治療后病灶亦無好轉。診斷考慮：① 耐藥肺結核：該患者既往有肺結核病史，有抗結核藥物服用史，其叔叔亦患結核病，我國為耐多藥結核病高發(fā)國家之一，初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%，該患者雙上肺結節(jié)影，肺門及縱隔多發(fā)腫大淋巴結，經(jīng)四聯(lián)抗結核治療后病灶未吸收，故需考慮耐藥結核病可能，對于此類患者治療應盡量根據(jù)藥敏結果指導；但該患者無明顯結核毒血癥狀，目前痰檢、支氣管鏡檢查、PPD試驗等均未獲取明確結核感染依據(jù)。② 肺惡性腫瘤：近年來女性患者肺癌發(fā)病率迅速增高，患者年齡超過40歲，有咳嗽、胸悶癥狀，病程中有體重下降，胸部CT提示右肺斑片影、肺門淋巴結腫大，需考慮肺部原發(fā)惡性腫瘤及轉移性腫瘤可能；該患者查血腫瘤指標陰性，支氣管鏡下未見明顯新生物，刷檢細胞學未見惡性細胞，暫無明確診斷依據(jù)，可行PET-CT掃描及獲取病理來進一步尋找診斷依據(jù)。③ 淋巴瘤：該患者病程中有體重減輕，CT提示肺門、縱隔、腹腔多發(fā)淋巴結腫大，故需考慮淋巴瘤可能；無痛性進行性淋巴結腫大或局部腫塊是淋巴瘤的共同表現(xiàn)，PET-CT檢查可顯示淋巴瘤病灶及部位，確診需行淋巴結穿刺或活檢病理；但該患者淺表始終未觸及明顯腫大淋巴結，且病程中無明顯發(fā)熱、盜汗等癥狀，診斷依據(jù)暫不足，病理活檢可進一步鑒別。④ 結節(jié)病：結節(jié)病[1]是一種系統(tǒng)性、病因不明的以非干酪樣壞死性肉芽腫性病變?yōu)椴±硖卣鞯募膊?，可累及全身多個器官，最常累及呼吸和淋巴系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多種多樣，無特異性癥狀；最常見的影像學改變是雙邊性、對稱性肺門淋巴結腫大和右側氣管旁淋巴結腫大；確診需結合臨床、影像、病理檢查，并排除其他肉芽腫性疾病。該患者女性，胸部CT提示雙肺門淋巴結腫大，需考慮此疾病可能，確診有賴于病理檢查。

圖1 胸部后前位片；兩肺門影增濃，右肺斑片影

圖2 胸部CT：右肺上葉病灶，兩肺門及縱隔淋巴結腫大

圖3 支氣管鏡示：右肺中葉外側段黏膜充血管腔狹窄

圖4 復查胸部CT：右肺上葉病灶及肺門、縱隔淋巴結腫大、變化不顯

朱代峰主治醫(yī)師：該患者肺部病變及淋巴結腫大性質欠明確，對于此類病變患者需行支氣管鏡檢查，支氣管檢查不僅能在鏡下直接觀察有無支氣管黏膜病變，更重要的是可通過支氣管黏膜活檢(EBB)、經(jīng)支氣管鏡肺活檢(tTBLB)、經(jīng)支氣管超聲內鏡引導針吸活檢(EBUS-TBNA)等不同取材方式獲取組織標本進行病理診斷[2]。該患者行支氣管鏡檢查見右肺中葉外側段支氣管可見黏膜充血、水腫，管腔狹窄，刷檢抗酸桿菌檢查陰性，細胞學見大量纖毛柱狀上皮，少量中性粒細胞，灌洗液沉渣檢查未見惡性細胞，此檢查結果暫不支持結核及惡性腫瘤；該患者管腔部分狹窄，結節(jié)病可引起支氣管狹窄，可能是由支氣管內肉芽腫或腫大淋巴結外壓引起，但明顯的支氣管狹窄很少見[3]。目前診斷考慮淋巴瘤及結節(jié)病可能性較大。

嚴玉玲主治醫(yī)師：結合患者病史及相關輔助檢查結果，該患者高度懷疑結節(jié)病可能。美國胸科協(xié)會與歐洲呼吸學會結節(jié)病共識提出結節(jié)病的標準可歸納[4]為：① 原因不明；② 多系統(tǒng)受累：尤以肺、眼、皮膚受損居多；③ 青年及中年發(fā)??；④ 病理為非干酪性上皮樣肉芽腫，排除其他已知原因；⑤ 免疫特點：皮膚遲發(fā)型過敏反應受抑制，病變處的Th1細胞反應增強。該患者確診需獲取病理，E-bus在Ⅰ、Ⅱ期結節(jié)病診斷中具有重要價值，診斷陽性率可達80-90%[5]。故建議該患者行E-bus檢查。2016年8月22日該患者于南京鼓樓醫(yī)院行E-bus檢查，進鏡情況：超聲支氣管鏡由鼻腔插入，超聲氣管鏡探及4R、7組淋巴結，內部見分隔，分別予以穿刺，術后病理診斷：見類上皮細胞，無明顯壞死，組織改變考慮為肉芽腫性病變，未查見惡性細胞；補充診斷：特殊染色：抗酸(-)，六胺銀(-)PAS(-)，Ag(-)，免疫組化：ACE(弱+)，組織改變?yōu)榱馨徒Y肉芽腫性病變，考慮為結節(jié)病(見圖5)。故該患者診斷結節(jié)病。

圖5 送檢黏膜組織內可見多個內上皮細胞灶，無明顯壞死組織改變呈肉芽腫性病變，免疫組化：ACE(弱+)

榮光生主任醫(yī)師：該中年女性患者，臨床表現(xiàn)及胸部CT表現(xiàn)與結節(jié)病相符合，病理證實有非干酪樣類上皮細胞，考慮肉芽腫性病變，而其他可能引起肉芽腫疾病如外源性過敏性肺泡炎、鈹肺、硅沉著病、感染性及化學因素引起的肉芽腫病變，該患者臨床癥狀及胸部CT表現(xiàn)均不符合，且無相關接觸史，結合特殊染色及免疫組化結果，該患者結節(jié)病診斷基本明確。結節(jié)病在世界范圍流行，但不同的地區(qū)、種族、性別發(fā)病率不同。結節(jié)病的男女比例約為1 ∶1.44，女性多于男性。結節(jié)病的病因未明，目前認為感染、免疫等多種因素都可能參與結節(jié)病的發(fā)生。分枝桿菌是結節(jié)病公認的常見病原。多種失調的免疫細胞、因子可能參與結節(jié)病的發(fā)生，如TH1細胞、TH17細胞、IL-2、TNF-α、INF-γ、巨噬細胞等，這些細胞及因子對結節(jié)病肉芽腫的形成十分重要。發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難是結節(jié)病的非特異性臨床表現(xiàn)。50-70%的結節(jié)病患者出現(xiàn)疲勞癥狀，肉芽腫的形成和細胞因子的釋放是導致疲勞的可能原因。結節(jié)病患者出現(xiàn)持續(xù)性呼吸困難應該篩查肺動脈高壓存在的可能。結節(jié)病患者還可能伴隨隱匿性肺栓塞，并和肺曲霉菌存在一定相關性。

結節(jié)病的典型影像學表現(xiàn)是雙側肺門淋巴結對稱性腫大，另有少許患者表現(xiàn)為單純縱隔淋巴結腫大。因此臨床遇到單純縱隔淋巴結腫大的患者在排除淋巴瘤后也應考慮結節(jié)病的可能。依據(jù)胸部影像學發(fā)現(xiàn)，通常將結節(jié)病分為4期：Ⅰ期為肺門淋巴結腫大，肺部無異常；Ⅱ期為肺部彌漫性病變，同時有肺門淋巴結腫大；Ⅲ期為肺部彌漫性病變，不伴有肺門淋巴結腫大；Ⅳ期為肺纖維化。胸部CT檢查不僅可以顯示病變的特點，還可以協(xié)助采集病理學活檢標本，同時對縱隔淋巴結的檢測還可以發(fā)現(xiàn)重要的潛在目標，可結合纖維支氣管鏡超聲引導下針吸活檢取得更高陽性率[6]。Trinsolini等[7]總結74例結節(jié)病患者的胸部CT結果，發(fā)現(xiàn)病變的淋巴結常見于第7組(98.6%)、第11R組(97.3%)、第11L組(86.5%)和第4R組(79.7%)，最大的病變淋巴結常見于第7組、第11R組、第8R組和第4R組，其平均直徑分別為17.57、16.83、16.02和15.19mm。同時，CT檢查還對評估肺部疾病的嚴重程度有一定作用，可幫助區(qū)別肺部疾病為可逆或不可逆，并提供重要的預后信息[8]。

在臨床中，大部分結節(jié)病的患者無需使用藥物治療，預后多良好。對于需要治療的結節(jié)病患者，主要是采用糖皮質激素和免疫抑制藥物。美國胸科協(xié)會、歐洲呼吸協(xié)會、世界結節(jié)病協(xié)會聯(lián)合發(fā)表的結節(jié)病指南中推薦治療停止需進行為期1年的激素治療，用量為潑尼松20-40mg/d治療1-3個月，隨后采用維持劑量治療6-9個月[4]。

該女性患者病情穩(wěn)定，結節(jié)病分期為Ⅱ期，未予特殊藥物治療，囑其3個月后復查胸部CT及肺功能變化，如無進展則不需治療。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.049

230022 安徽，合肥，安徽醫(yī)科大學附屬合肥第三臨床醫(yī)學院 合肥市第三人民醫(yī)院呼吸內科

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2017-02-10]