張嘉良

【摘要】 目的：探討阿司匹林與依諾肝素鈉對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓塞癥的預(yù)防作用，為臨床選用合適的抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓塞癥提供一定的理論參考依據(jù)。方法：選擇2015年3月-2016年11月于本院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，根據(jù)使用藥物的不同將其分為阿司匹林組（n=51）與依諾肝素鈉組（n=69）。觀察比較兩組治療后下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、出血并發(fā)癥、術(shù)后引流量及血紅蛋白下降的情況。結(jié)果：兩組栓塞發(fā)生率、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后引流量及血紅蛋白下降情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；阿司匹林組出血事件發(fā)生率比依諾肝素鈉組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：依諾肝素鈉預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓的形成具有良好的有效性及安全性，且不會增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)；阿司匹林具有良好的臨床效果，但可能會增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，其安全性需進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】 阿司匹林； 依諾肝素鈉； 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 靜脈血栓塞

Preventive Effect of Aspirin and Enoxaparin Sodium on Venous Thromboembolism after Total Knee Arthroplasty/ZHANG Jia-liang.//Medical Innovation of China，2017，14（15）：051-054

【Abstract】 Objective：To investigate the preventive effect of Aspirin and Enoxaparin Sodium on venous thrombosis after total knee arthroplasty，and to provide some theoretical reference for the clinical selection of anticoagulant drugs to prevent venous thrombosis.Method：A total of 120 cases of total knee arthroplasty were selected from March 2015 to November 2016 in our hospital as the research objects，according to the use of drugs，they were divided into Aspirin group（n=51） and Enoxaparin Sodium group （n=69）.Lower limb deep venous thrombosis，pulmonary embolism，bleeding complications，postoperative drainage volume and hemoglobin of two groups were observed and compared.Result：There were no significant differences in the incidence of embolization，the incidence of deep venous thrombosis，postoperative drainage and hemoglobin descending of two groups（P>0.05）；the incidence of bleeding of the Aspirin group was higher than that in Enoxaparin Sodium group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Enoxaparin Sodium has a good efficacy and safety in preventing the formation of venous thrombosis after total knee arthroplasty，and does not increase the risk of bleeding；Aspirin has a good clinical effect，but it may increase the risk of bleeding，and its security needs further study.

【Key words】 Aspirin； Enoxaparin Sodium； Total knee arthroplasty； Venous thrombosis

First-authors address：Guangdong Second Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.15.015

深靜脈血栓是骨科手術(shù)后易出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一，尤其大手術(shù)如全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)更容易引起下肢深靜脈血栓塞[1]。深靜脈血栓塞會引起患者患肢腫脹、疼痛，對患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命[2-3]。目前報(bào)道的預(yù)防方案中使用的抗凝藥物主要有阿司匹林、華法林、依諾肝素鈉等[4-5]；但文獻(xiàn)[6]提出，強(qiáng)效抗凝藥物可能會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)手術(shù)切口感染、惡化、甚至導(dǎo)致患者死亡。本研究比較了阿司匹林與依諾肝素鈉在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的有效性及安全性，為臨床選用合適的抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓塞癥提供一定的借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2016年11月于本院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的120例患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由于各種原因行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，性別不限；（2）手術(shù)前無靜脈血栓型疾病或相關(guān)病史；（3）患者知情并同意納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）彩超顯示下肢靜脈瓣膜功能不全者；（2）存在下肢靜脈血栓病史者；（3）存在抗凝禁忌證者；（4）存在嚴(yán)重肝臟及腎臟損害者。本試驗(yàn)中未出現(xiàn)中途因意外或患者自主退出者。根據(jù)使用抗凝藥物的不同將其分為阿司匹林組（n=51）與依諾肝素鈉組（n=69），阿司匹林組男24例，女27例，年齡35～83歲，平均（64.32±6.74）歲；依諾肝素鈉組男31例，女38例，年齡36～82歲，平均（67.18±7.89）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者手術(shù)均由兩位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成，均采用前正中切口、前內(nèi)側(cè)髕旁入路，術(shù)中全程使用止血帶，術(shù)后均放置引流管，均采用相同的基本預(yù)防及物理預(yù)防措施。阿司匹林組術(shù)后（切口縫合后）12～24 h內(nèi)給予阿司匹林腸溶片口服行抗凝治療，給藥劑量為100 mg，

2次/d，持續(xù)6周。依諾肝素鈉組者術(shù)后（切口縫合后）12～24 h內(nèi)給予依諾肝素鈉皮下注射行抗凝治療，劑量為4000 IU，1次/d，持續(xù)2周。麻醉恢復(fù)后，所有患者均開始功能恢復(fù)鍛煉，包括關(guān)節(jié)屈伸、直腿抬高鍛煉等，根據(jù)患者體力情況安排下地站立、行走訓(xùn)練。術(shù)后第8、12周追蹤觀察，進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 分別測定兩組術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞、出血并發(fā)癥、術(shù)后引流量及血紅蛋白下降情況。采用彩色多普勒超聲或肺部CT掃描檢查患者深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生情況；注意患者用藥期間各臟器是否有意外情況發(fā)生；記錄患者切口周圍皮下淤血情況；記錄泌尿系統(tǒng)出血、消化系統(tǒng)出血、皮膚出血等出血事件；記錄患者術(shù)后2 d傷口總引流量；通過血常規(guī)檢測治療前后患者血紅細(xì)胞變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺栓塞及下肢深靜脈血栓發(fā)生情況比較 兩組肺栓塞發(fā)生率及下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.2 兩組術(shù)后引流量及血紅蛋白下降情況比較 兩組術(shù)后引流量及血紅蛋白下降量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 阿司匹林組出現(xiàn)切口瘀斑3例，發(fā)生率為5.88%，出血事件（痰中帶血）3例，發(fā)生率為5.88%；依諾肝素鈉組出現(xiàn)切口瘀斑3例，發(fā)生率為4.35%，未發(fā)生出血事件。兩組切口瘀斑發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.24，P>0.05）；阿司匹林組出血事件發(fā)生率比依諾肝素鈉組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.16，P<0.05）。

3 討論

深靜脈血栓是骨科大手術(shù)，尤其是髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后極易形成的一種并發(fā)癥，研究表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后若不及時(shí)采取預(yù)防措施，下肢深靜脈血栓發(fā)生率>40%[7-8]。若栓子脫落，隨血液流動至肺部，形成肺栓塞，導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)功能發(fā)生障礙，就可能對患者生命安全造成極大的威脅。其臨床表現(xiàn)主要包括患肢腫脹、疼痛，活動后癥狀加重；體征包括下肢水腫、靜脈曲張，甚至出現(xiàn)潰瘍[9]。

除了基本預(yù)防措施及物理預(yù)防措施外，常通過藥物作用預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者圍手術(shù)期深靜脈血栓的形成及進(jìn)展[10]。綜合2008年美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）指南及2007年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）指南提出的抗凝藥物有：利伐沙班、達(dá)比加群、阿司匹林、華法林、依諾肝素鈉等。近年來研究發(fā)現(xiàn)，使用抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓時(shí)，可能增加患者圍手術(shù)期出血量，增加出血并發(fā)癥發(fā)生率，甚至導(dǎo)致患者死亡[10-11]。

阿司匹林是常用的非甾體類抗感染及抗血小板藥，能通過抑制血小板環(huán)氧化酶，減少血栓素A2的合成，最終達(dá)到抗凝的目的[12]。早期阿司匹林常應(yīng)用于動脈粥樣硬化、冠心病等疾病，行“動脈性抗凝”，預(yù)防缺血性心腦血管意外事件的發(fā)生，20世紀(jì)80年代開始，阿司匹林應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓的形成，且收到了良好的效果，一度在骨科領(lǐng)域開始應(yīng)用[13-14]。但目前無明確數(shù)據(jù)表明與其他抗凝藥物相比，阿司匹林降低出血風(fēng)險(xiǎn)效果更為理想[15]。研究指出，單純應(yīng)用阿司匹林作為抗凝藥物使用，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)[16-17]，這與本研究結(jié)果一致。

依諾肝素鈉與肝素相比具有更優(yōu)的抗血栓活性，抗凝效果肯定、生物利用度高，且具有選擇性抗凝血因子Xa活性，對其他凝血因子影響較小，因而在抗血栓的同時(shí)對患者血液總的凝固作用較小[18-19]。研究發(fā)現(xiàn)，使用低分子肝素作為抗凝藥物的關(guān)節(jié)置換術(shù)患者與未使用抗凝藥物的患者相比，其靜脈血栓發(fā)生率明顯降低，且不良反應(yīng)較小[20-21]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組栓塞發(fā)生率、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后引流量及血紅蛋白下降情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；這說明兩種藥物對于預(yù)防肺栓塞與靜脈血栓均具有良好的臨床效果。兩組切口瘀斑發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；阿司匹林組3例發(fā)生出血事件，占組內(nèi)總例數(shù)的5.88%，而依諾肝素鈉組未發(fā)生出血事件，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這說明依諾肝素鈉應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防中不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有良好的安全性，而阿司匹林可能會增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，其安全性有待后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)，目前應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

綜上所述，依諾肝素鈉預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓的形成具有良好的有效性及安全性，且不會增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，但給藥方式為皮下注射，院外使用較為不便，可作為患者住院治療的首選藥物；阿司匹林可能會增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，但具有良好的臨床效果，且給藥方便，價(jià)格較低，可作為患者出院后抗凝藥物的選擇。目前對于抗凝藥物的優(yōu)先選擇方案不盡相同，開始藥物預(yù)防治療之前需對患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，嚴(yán)格篩查，結(jié)合患者實(shí)際情況制定方案，選用合理抗凝藥物，以免造成嚴(yán)重后果。

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（收稿日期：2017-02-21） （本文編輯：鄧朝陽）