余麗娜,李小粉，龔玉枝，黃紅艷，張 燕，陳力萌，錢新毅

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基于COSO-ERM 的老年病醫(yī)院病人安全風險管理模型研究

余麗娜,李小粉，龔玉枝，黃紅艷，張 燕，陳力萌，錢新毅

[目的]構(gòu)建基于《企業(yè)風險管理——整合框架》(COSO-ERM)的老年病醫(yī)院病人安全風險管理模型,探索老年病醫(yī)院全面安全風險管理體系。[方法]應(yīng)用COSO-ERM三維立體框架的四大目標、八大要素、四大層面構(gòu)建關(guān)于老年病醫(yī)院病人安全風險管理模型條目池,采用集體討論法和專家訪談法形成專家咨詢問卷,采用德爾菲專家咨詢法,對20名專家進行兩輪專家咨詢,以確定老年病醫(yī)院安全風險管理模型。[結(jié)果]兩輪專家咨詢問卷回收率分別為90.91%、100.00%,專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.81，兩輪函詢過后指標的變異系數(shù)為0.06～0.20,均小于0.25,表示專家的意見較為集中,擬定出安全風險管理模型共3個維度30個條目。[結(jié)論]基于COSO-ERM采用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建的老年病醫(yī)院病人安全風險管理模型,研究方法科學(xué)可靠,為老年病醫(yī)院全面安全風險管理提供依據(jù)。

COSO-ERM;安全風險;管理模型;老年病醫(yī)院;德爾菲專家咨詢法

全國老齡委辦公室《中國老年事業(yè)發(fā)展報告(2013)》公布數(shù)據(jù)顯示,2013 年老年人口數(shù)量突破2億大關(guān)。在 2025年之前,老年人口將每年增長100萬人。老年人口內(nèi)部變動將進一步加劇人口老齡化的嚴峻性,慢性病、高齡、失能(生活不能自理)和空巢老年人繼續(xù)增加[1]。隨之而來的老年住院病人人數(shù)占總住院病人人數(shù)的比例呈逐年上升趨勢[2]。老年人的機體構(gòu)成、功能、代謝的改變,器官功能低下,導(dǎo)致安全風險增加。跌倒/墜床、壓瘡、走失、誤吸或窒息、導(dǎo)管滑脫、用藥錯誤、液體滲漏、燙傷、營養(yǎng)不足、焦慮、抑郁等風險事件在老年住院病人中發(fā)生的風險極高。文獻報道,1/3的65歲以上的老年人每年跌倒1次,并且跌倒的發(fā)生率隨年齡增長而增加[3]。老年病人營養(yǎng)不足的發(fā)生率 19.1%?？偁I養(yǎng)風險發(fā)生率 46.6%[4]。一旦發(fā)生風險事件,不僅增加病人痛苦,還延長住院時間,增加病人經(jīng)濟負擔,所以老年病人安全管理非常重要。《企業(yè)風險管理——整合框架》(COSO-ERM)是公認的風險管理框架,未見報道 COSO-ERM 在老年病醫(yī)院全面安全風險管理方面的研究。本研究采用德爾菲法,應(yīng)用COSO-ERM構(gòu)建老年住院病人安全風險管理模型,探索老年病醫(yī)院全面風險管理體系?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 專家的選擇是德爾菲法成敗的關(guān)鍵[5],為保證專家意見的可靠性和權(quán)威性,選擇專家時嚴格遵循動態(tài)性、權(quán)威性和代表性的原則。入選標準：①臨床醫(yī)療副高以上職稱;②臨床護理副高以上職稱或者中級職稱在老年護理領(lǐng)域工作10年以上的護士長;③行政管理需在本管理崗位工作5年以上。④能持續(xù)參加本課題的兩輪函詢,對本研究具有很高的積極性。專家的數(shù)量視研究項目的規(guī)模來定,一般15名～30人為宜[6]。參與本研究函詢專家20人,年齡(46.65±4.44)歲;工作年限(24.55±5.69)年;職稱中級9人,副高級9人,正高級2人;學(xué)歷?？?人,本科11人,碩士4人,博士2人;工作領(lǐng)域：臨床護理4人,臨床醫(yī)療8人,醫(yī)療、護理管理6人,行政管理2人;其中9人為碩士研究生導(dǎo)師。

1.2 方法

1.2.1 編制專家函詢問卷 查閱文獻資料,成立研究小組。以COSO-ERM 三維立體框架[7]為指導(dǎo)構(gòu)建關(guān)于老年病醫(yī)院病人安全風險管理模型的四大目標、八大要素、四大層面。形成老年病醫(yī)院病人安全風險管理模型的備選條目池。采用集體討論法和專家訪談法對備選條目進行初選,形成初選函詢問卷的指標體系和評價標準。將初選的評價指標設(shè)計成調(diào)查表,選擇8位專家進行預(yù)調(diào)查,根據(jù)專家的意見重新整理問卷,規(guī)范指標條目用詞,刪除不合理的內(nèi)容,對意思相近的條目進行歸納和合并,形成老年病醫(yī)院病人安全風險管理模型專家函詢問卷的第1輪問卷。問卷分為4部分：①專家基本情況調(diào)查表；②填表說明；③老年病醫(yī)院病人風險模型構(gòu)建指標函詢問卷；④專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表。其中,老年病醫(yī)院病人風險管理模型構(gòu)建指標重要性判斷按照Likert 5級評分法,即5分為很重要、4分為重要、3分為一般、2分為不重要、1分為很不重要,請專家判斷指標的重要性,并對不恰當指標進行相應(yīng)修改建議。第2輪函詢問卷根據(jù)第1輪函詢統(tǒng)計分析的結(jié)果及專家相關(guān)意見修改后形成。指標篩選標準為：重要性評分均分>3.50分，變異系數(shù)<0.25，滿分比>0.20[8]。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究應(yīng)用Excel 2007和SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對專家函詢后所得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計算均數(shù)、標準差、變異系數(shù)和滿分比,運用專家的權(quán)威系數(shù)、積極系數(shù)和專家意見協(xié)調(diào)程度對專家的代表性和權(quán)威性進行分析,采用層次分析軟件(yaahp)確定一級、二級、三級指標的權(quán)重系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)用問卷回收率表示,其大小說明專家對該項研究的關(guān)心程度。本研究第1輪發(fā)放問卷22份,收回20份,第1輪的專家積極系數(shù)為90.91%。第2輪發(fā)放問卷20份,收回20份,第2輪的專家積極系數(shù)為100.00%,有5名專家給出了文字性的修改意見,說明專家對本研究的研究內(nèi)容很有興趣,參與度很高。

2.2 專家權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度用權(quán)威程度系數(shù)表示。權(quán)威程度系數(shù)(Cr)為專家判斷依據(jù)自評(Ca)和專家熟悉程度自評(Cs)兩者的算術(shù)平均值[9],即：Cr=(Ca+Cs)/2。本研究中,Ca=0.88,Cs=0.74,Cr=0.81。本研究中Cr=0.81,大于0.7,說明20名函詢專家具有較高的權(quán)威性,函詢結(jié)果較為可靠。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W)表示。見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)(W)

2.4 老年病醫(yī)院病人安全風險管理模型指標的確立 經(jīng)過兩輪函詢,最終確定老年病醫(yī)院病人安全風險管理模型,共3個維度、30個條目。各級指標的滿分比、重要性賦值、變異系數(shù)見表2。指標的變異系數(shù)為0.06～0.20,均小于0.25,表示專家的意見較為集中。

表2 老年住院病人安全風險管理模型指標

2.5 指標權(quán)重的確立 第1輪專家函詢的過程中有專家提出應(yīng)對各項指標進行定量分析,研究小組采納該專家的意見,決定采用層次分析法確定各指標的權(quán)重,權(quán)重結(jié)果見表3。

表3 兩輪專家函詢后各級指標的權(quán)重系數(shù)

3 討論

3.1 研究方法的科學(xué)性、可靠性分析 本研究理論框架清晰、明確,有著科學(xué)的理論基礎(chǔ);主要的研究方法德爾菲專家函詢法是一種成熟的、公認的指標篩選方法[10]。本研究在專家選擇的方面既考慮到醫(yī)院管理專業(yè)意見,有兼顧臨床實際情況,選取臨床醫(yī)療、護理管理及醫(yī)院行政管理領(lǐng)域的專家,保證了函詢專家覆蓋領(lǐng)域廣、具有代表性。

本研究兩輪專家函詢,第1輪的專家積極系數(shù)為90.91%,第2輪的專家積極系數(shù)為100.00%,且專家提出來文字性修改意見,說明專家積極性高。專家的權(quán)威程度表示專家函詢的可信程度。研究表明,專家的權(quán)威系數(shù)>0.7,即可認為咨詢結(jié)果可靠[11]。Cr越大,說明專家意見的權(quán)威程度越大。本研究遴選的專家來自三級甲等醫(yī)院且從事管理、老年醫(yī)療、護理領(lǐng)域的專家,Cr=0.81,大于0.7,說明20名函詢專家具有較高的權(quán)威性,函詢結(jié)果較為可靠。

專家協(xié)調(diào)程度反映了專家對于各項指標判斷的一致性,顯示了專家對于指標意見的集中程度,是評判函詢結(jié)果的一項重要指標。變異系數(shù)越小,專家的意見越趨于一致。兩輪函詢過后,指標的變異系數(shù)為0.06～0.20,均小于0.25,表示專家的意見較為集中。

德爾菲法是對評價指標體系的定性分析,但具有一定的主觀性。本研究在德爾菲法對各級指標賦值的基礎(chǔ)上,使用層次分析法(analytic hierarchy process,AHP)對各級指標進行分析,對主觀意見加以量化,減少了經(jīng)驗賦值的隨意性,使權(quán)重配置的結(jié)果更具有科學(xué)性。層次分析法是20世紀70年代由美國匹茲堡大學(xué)著名運籌學(xué)家Saaty教授提出的一種定量和定性相結(jié)合的系統(tǒng)分析法[12]。層次分析方法能對人的主觀感覺進行客觀描述,對非定量事件做定量分析,其中最關(guān)鍵的是以一定的標度把人的主觀感覺數(shù)量化[13]。層次分析法大體分為3個步驟,即建立層次結(jié)構(gòu)模型、構(gòu)造判斷矩陣級矩陣一致性檢驗。在層次分析法中構(gòu)造判斷矩陣是非常重要的一步,因為判斷矩陣是計算權(quán)重的根據(jù),是唯一的信息來源,對最終結(jié)果有決定性影響[14]。為此本研究設(shè)計了含義清楚、簡單明了的表格,在第2輪函詢中要求專家對指標的重要性分別進行兩兩比較,回收調(diào)查表后再轉(zhuǎn)化成判斷矩陣。嚴格對每個判斷矩陣進行一致性檢驗,在CR<0.10時進行權(quán)重的計算,避免了邏輯錯誤的產(chǎn)生。

3.2 老年住院病人安全風險管理模型指標的內(nèi)容分析 自美國 COSO 委員會《內(nèi)部控制框架》 1992 年發(fā)布以來,已被世界上許多企業(yè)所采用,成為世界通行的內(nèi)部控制權(quán)威文獻。2004 年 9 月,在該報告的基礎(chǔ)上,結(jié)合《薩班斯——奧克斯法案》報告方面的要求,進行擴展研究后發(fā)布。是全面風險管理的權(quán)威文獻。特別是在對安全性較高的金融、保險領(lǐng)域,并出現(xiàn)了向?qū)W校、醫(yī)療機構(gòu)等事業(yè)單位管理滲透的趨勢[15]。COSO-ERM 2004 從四大目標、八大要素和四層企業(yè)內(nèi)部的不同層次的單元構(gòu)成了三維視角的企業(yè)全面風險管理的模型。 四大目標包括戰(zhàn)略、經(jīng)營、報告與合規(guī)目標。八大要素包括內(nèi)部環(huán)境、目標設(shè)定、事項識別、風險評估、風險應(yīng)對、控制活動、信息溝通和監(jiān)控。四大層面包括主體層面、分布、業(yè)務(wù)單位、子公司。李昊[16]已把 COSO 內(nèi)部控制框架理論用于醫(yī)院病房差錯風險控制。黃芳等[17-18]把 COSO理論在醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境控制方面做了研究。

本研究通過德爾菲法,應(yīng)用COSO-ERM理論框架確立了老年病醫(yī)院病人安全風險管理模型的一級指標3個,二級指標16個,三級指標30個。在一級指標中,八大要素的權(quán)重最高為0.571 4;其次是四大層面為0.285 7和四大目標0.142 9。說明目標是幫助各管理層更好地管理安全風險,而八大要素是如何實現(xiàn)目標,目標實現(xiàn)需要四大層面落實八大要素,所以八大要素是安全風險管理的核心。八大要素包括內(nèi)部環(huán)境、目標設(shè)定、事項識別、風險評估、風險應(yīng)對、控制活動、信息溝通和監(jiān)控。其中控制活動和風險應(yīng)對權(quán)重最高為0.247 4?？刂苹顒影ㄖ贫ā鞍踩L險防范制度、措施、流程”落實的相關(guān)制度和安全風險防范制度、措施、流程等的落實。風險應(yīng)對是制定安全風險防范制度、措施、流程等。制度的制定與落實是安全風險管理的基礎(chǔ),應(yīng)得到管理者的重視。其次是監(jiān)控權(quán)重為0.149 4,監(jiān)控包括全程督導(dǎo)、檢查、反饋、持續(xù)改進和定期評估風險防范質(zhì)量、效果?！八拇髮用妗卑ㄖ黧w層面、分布、業(yè)務(wù)單位、子單位。其中子單位的權(quán)重最高為0.363 0。子單位指的是各個病區(qū),各個病區(qū)是實踐的主體,應(yīng)擺在首要位置。其次是分布權(quán)重為0.302 0。分布指的是醫(yī)院安全質(zhì)量管理委員會,管理委員會是安全質(zhì)量管理的保障?！八拇竽繕恕卑☉?zhàn)略、經(jīng)驗、報告和合規(guī)。其中報告的權(quán)重最高為0.495 0。報告是指安全風險管理信息系統(tǒng)(制度、流程、培訓(xùn)、上報途徑、分享)。信息平臺為安全風險管理提供反饋、改進、監(jiān)控的有效途徑。

3.3 構(gòu)建老年住院病人安全風險管理模型的意義 “醫(yī)療護理風險無處不在”已成為醫(yī)療界的共識[19]。老年病醫(yī)院病人住院期間的風險管理一直是醫(yī)院質(zhì)量控制的主題。跌倒/墜床、壓瘡等風險事件管理涉及全院各個層面,但實際一直未引起全院各個層面、各部門的重視,且目前沒有一個完整的適應(yīng)于老年住院病人的風險控制模型。本研究運用 COSO-ERM 三維立體框架,全面風險管理理論的四大目標、八大要素、四大層面構(gòu)建老年病醫(yī)院病人安全風險管理模型,探索醫(yī)院全面風險管理體系。醫(yī)院將圍繞總體安全目標,通過在各個環(huán)節(jié)和過程中執(zhí)行風險管理的基本流程,培育良好的安全風險管理文化,建立健全全面安全風險管理體系,包括風險管理策略、風險管理措施、風險管理的組織職能體系、風險管理信息系統(tǒng)和內(nèi)部控制系統(tǒng),從而為實現(xiàn)安全風險管理的總體目標提供合理保證的過程和方法。護理風險管理可提高護理滿意度[20]。通過安全風險管理模型我們能識別風險、評估分析,對風險進行有效管理,最終控制風險,保證老年病人的安全。

4 小結(jié)

老齡化進程的加劇,老年住院病人人數(shù)呈逐年上升趨勢。老年住院病人跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管滑脫等風險事件發(fā)生的風險極高。運用 COSO-ERM 三維立體框架,全面風險管理理論的四大目標、四大層面、八大要素,構(gòu)建老年住院病人安全風險管理模型,探索醫(yī)院全面風險管理體系。本研究通過專家反復(fù)的咨詢和論證,并且采用層次分析法計算了權(quán)重,使得出的結(jié)果更具科學(xué)性,但這一管理模型是否適合我國老年病醫(yī)院病人安全風險管理,有待進一步的信效度檢測和實踐驗證。

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(本文編輯孫玉梅)

Study on safety risk management model of geriatric hospital based on COSO-ERM

Yu Li’na,Li Xiaofen,Gong Yuzhi,etal

(Liyuan Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430077 China)

Objective:To construct the safe risk management model of the elderly patients in the geriatric hospital based on “the enterprise risk management integrated framework” (COSO-ERM),and to explore the comprehensive safety risk management system of the geriatric hospital.Methods:Four objectives,eight elements and four levels of the COSO-ERM three-dimensional framework were used to construct the item pool of the patient safety risk management model of the geriatric hospital.The expert consultation questionnaire was formed by collective discussion and expert interview.Using the Delphi method,through two rounds of 20 experts’ advice to determine the model of geriatric hospital’s safety risk management.Results:The recovery rate of the two rounds of expert consultation questionnaires were: 90.91% and 100.00%,respectively.Expert authority coefficient(CR)was 0.81.The smaller coefficient of variation,the better coordination of experts.After two rounds of expert consultation,the coefficient of variation in the index was from 0.06 to 0.20,which was less than 0.25,indicating that the expert’s opinion was more concentrated.The security risk management model was composed of 30 items in three dimensions.Conclusions:Based on COSO-ERM,Delphi’s expert consultation method was used to construct the model of patient’s safety risk management in the geriatric hospital.The research methods were scientific and reliable,which provided the basis for comprehensive safety risk management of the geriatric hospital.

COSO-ERM;Safety;risk;management model;geriatric hospital;Delphi method

湖北省自然科學(xué)基金項目,編號：2015CKC906。

余麗娜,護士,碩士研究生在讀,單位：430077,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院;李小粉、龔玉枝、黃紅艷、張燕、陳力萌、錢新毅(通訊作者)單位：430077，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院。

信息 余麗娜,李小粉，龔玉枝，等.基于COSO-ERM 的老年病醫(yī)院病人安全風險管理模型研究[J].護理研究，2017，31(16)：1972-1977.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.014

1009-6493(2017)16-1972-06

2016-10-31;

2017-05-08)