吳永紅，貢浩凌，魏建霞

?

雙向協(xié)調(diào)護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴回流功能的影響

吳永紅，貢浩凌，魏建霞

[目的]探討雙向協(xié)調(diào)護(hù)理模式應(yīng)用于乳腺癌病人的術(shù)后護(hù)理對(duì)上肢淋巴回流功能的影響。[方法]從我科收治的乳腺癌病人中選取實(shí)驗(yàn)對(duì)象120例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組60例。兩組病人均進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)治療,對(duì)照組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,觀察組病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用雙向協(xié)同管理模式進(jìn)行護(hù)理,評(píng)估兩組病人的上肢水腫情況、上肢功能恢復(fù)情況以及自我護(hù)理量表評(píng)分。[結(jié)果]觀察組發(fā)生上肢輕度水腫14例、中度9例、重度2例，對(duì)照組發(fā)生輕度11例、中度18例、重度6例，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組上肢功能恢復(fù)優(yōu)42例、良13例、差5例，對(duì)照組功能恢復(fù)優(yōu)29例、良14例、差17例,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組病人自我護(hù)理量表評(píng)分各項(xiàng)評(píng)分和總分均高于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療的乳腺癌病人采取雙向協(xié)同的護(hù)理模式,可以有效改善病人面對(duì)治療和護(hù)理的態(tài)度,有效降低由于淋巴回流不暢引起的患肢水腫,同時(shí)可提高護(hù)理質(zhì)量。

協(xié)同護(hù)理;乳腺癌;淋巴回流功能;上肢水腫;上肢功能

隨著生活環(huán)境逐漸變化以及繁重的生活壓力影響,乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1],同時(shí)發(fā)病逐步呈現(xiàn)低齡化的趨勢(shì)。對(duì)于因?yàn)橐欢ㄔ蛟\斷延遲或者病情已發(fā)展到晚期的乳腺癌病人,手術(shù)仍是最有效的治療方式。乳腺癌手術(shù)后誘發(fā)的上肢淋巴回流不暢造成的淋巴水腫是手術(shù)治療乳腺癌的主要并發(fā)癥[2]。協(xié)同護(hù)理是一種以醫(yī)護(hù)人員和病人之間互動(dòng)溝通的護(hù)理管理模式[3]。本研究將協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用到乳腺癌病人的術(shù)后護(hù)理中考察對(duì)上肢淋巴回流功能的影響.現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月—2015年11月從我科收治的乳腺癌病人中選取女性病人120例。所有病人均對(duì)本研究知情,所涉及實(shí)驗(yàn)方案均通過(guò)本院倫理委員會(huì)討論并通過(guò)。將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組病人60例,兩組年齡分布、病程以及病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理,術(shù)前對(duì)病人和家屬宣教手術(shù)的主要目的和方法,對(duì)病人進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo),減輕病人擔(dān)憂(yōu)和恐懼心理。術(shù)后主要在以下幾方面進(jìn)行常規(guī)護(hù)理：①控制手術(shù)后的患肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)以便術(shù)后傷口愈合。②進(jìn)行陣痛護(hù)理,預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周?chē)腥景l(fā)生。③制定康復(fù)計(jì)劃,進(jìn)行按摩護(hù)理和適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉,指導(dǎo)病人進(jìn)行摸耳、患肢爬墻等練習(xí),注意預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥[4]。

1.2.1.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上執(zhí)行協(xié)同護(hù)理模式：①針對(duì)病人的病情從科室中抽調(diào)專(zhuān)業(yè)能力強(qiáng)、技術(shù)水平高的醫(yī)護(hù)人員組成專(zhuān)業(yè)護(hù)理小組。②制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。③相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)協(xié)同護(hù)理的護(hù)理模式進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),對(duì)乳腺癌根除術(shù)后護(hù)理中注意事項(xiàng)以及手術(shù)對(duì)于病人上肢淋巴循環(huán)造成的影響進(jìn)行相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)的學(xué)習(xí),同時(shí)掌握在護(hù)理中對(duì)創(chuàng)口和術(shù)后上肢適當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法和測(cè)量上肢周長(zhǎng)的方法。進(jìn)行按摩培訓(xùn),并使其掌握避免水腫加重的護(hù)理注意事項(xiàng)。④術(shù)后每日定時(shí)為病人進(jìn)行上肢按摩,抬高患肢,促進(jìn)淋巴回流。在正確評(píng)估淋巴水腫情況,保證皮膚無(wú)破損情況下,病人取平臥位,護(hù)理人員從耳后到側(cè)頸部向鎖骨淋巴區(qū),手術(shù)切口上方向健側(cè)胸部,切口下方向腋下至腹股溝淋巴區(qū),上臂內(nèi)側(cè)向肘部外側(cè)以及背部和三角肌上方進(jìn)行按摩[5]。⑤結(jié)束培訓(xùn)后,醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人和家屬在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行充分的心理輔導(dǎo),降低病人的恐懼和對(duì)疾病的絕望感,提高病人配合治療的積極性。⑥及時(shí)和病人家屬溝通,普及手術(shù)和協(xié)同護(hù)理相關(guān)知識(shí)和意義,發(fā)放反饋表，調(diào)查病人及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握情況,對(duì)掌握較差的病人家屬進(jìn)行重點(diǎn)宣教。⑦向病人家屬傳授按摩方法,鼓勵(lì)進(jìn)行自主操作護(hù)理。⑧叮囑病人和家屬進(jìn)行生活護(hù)理，注意患肢的保護(hù),示范正確的護(hù)理方法,避免患側(cè)上肢受到重壓(包括血壓測(cè)量),對(duì)病人家屬普及淋巴回流不暢的相關(guān)臨床表現(xiàn),有計(jì)劃安排病人術(shù)后進(jìn)行避免負(fù)重的康復(fù)訓(xùn)練,進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖灾餍怨δ苠憻挕＂後t(yī)護(hù)人員隨時(shí)和病人家屬定時(shí)雙向反饋康復(fù)或者自主鍛煉的情況,進(jìn)行充分互動(dòng),對(duì)不良狀況進(jìn)行及時(shí)處置,避免情況惡化。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 6個(gè)月后通過(guò)上肢手臂的水腫情況評(píng)價(jià)淋巴回流情況,同時(shí)對(duì)上肢的功能恢復(fù)進(jìn)行考察,具體方法如下:在病人手臂上選取5個(gè)測(cè)量點(diǎn)進(jìn)行周徑測(cè)量,分別為患肢腕橫紋處、腕部上端10 cm、肘部下端5 cm、肘部以及肘部以上10 cm處分別測(cè)量周徑，同時(shí)和健側(cè)相應(yīng)部位進(jìn)行對(duì)比,周徑差>2 cm視為水腫。水腫的嚴(yán)重程度按照如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí):<3 cm為輕度水腫,3 cm～5 cm為中度水腫,>5 cm視為重度水腫[6]。上肢功能恢復(fù)情況按照如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定:外展能達(dá)到180°,旋轉(zhuǎn)達(dá)到360°,上舉比術(shù)前相差5 cm的病人評(píng)定為優(yōu);外展可達(dá)到150°,旋轉(zhuǎn)可達(dá)到300°,上舉比術(shù)前相差10 cm的病人評(píng)定為良;外展達(dá)到90°,旋轉(zhuǎn)達(dá)到270°,上舉和術(shù)前相比差距>20 cm的病人評(píng)定為差。應(yīng)用自我護(hù)理量表對(duì)病人的自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)分,包括健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感以及自我概念方面,43個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人患肢水腫情況比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人患肢水腫情況比較 例(%)

2.2 兩組病人上肢功能恢復(fù)情況比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人上肢功能恢復(fù)情況比較 例(%)

2.3 兩組病人自我護(hù)理量表評(píng)分比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人自我護(hù)理量表評(píng)分比較±s ) 分

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后淋巴回流研究現(xiàn)狀 目前普遍認(rèn)為手術(shù)和放化療是造成上肢淋巴回流不暢和水腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后愈合形成的瘢痕以及腋窩清掃均會(huì)造成淋巴性水腫。一般情況下乳腺癌術(shù)后的短暫水腫可以自行消退,若淋巴液聚集滯留在患肢間隙即形成不能完全消退的水腫或再次發(fā)生的水腫,即淋巴性水腫[8]。此時(shí)組織間隙液中的高蛋白成為細(xì)菌繁殖的溫床,容易誘發(fā)術(shù)后皮膚感染等并發(fā)癥。特別是接受根治手術(shù)的病人,由于破壞了上肢淋巴回流系統(tǒng)的完整性,造成淋巴不能充分回流,間質(zhì)液蛋白濃度增高,從而表現(xiàn)為上肢水腫。另外，淋巴的回流不暢也會(huì)阻礙巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞在體液免疫中的循環(huán),誘發(fā)術(shù)后免疫力低下,增加感染概率,加重術(shù)后上肢水腫程度[9],會(huì)給病人的生活質(zhì)量帶來(lái)不利影響[10]。

由于術(shù)后上肢淋巴回流的好壞影響病人后期的生活質(zhì)量,因此采取合適的護(hù)理手段并盡早開(kāi)始康復(fù)鍛煉,有助于乳腺癌術(shù)后的上肢功能恢復(fù)[11]。病人的精神狀態(tài)對(duì)術(shù)后上肢康復(fù)性訓(xùn)練具有顯著影響,心理狀態(tài)較差的病人對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉處于消極狀態(tài),從而導(dǎo)致術(shù)后護(hù)理和康復(fù)不能及時(shí)有效進(jìn)行,加重淋巴循環(huán)障礙程度,加重上肢水腫程度[12]。目前已有相關(guān)研究者將健康信念模式等概念引入到乳腺癌病人術(shù)后的淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理中[13],通過(guò)給病人和家屬宣教相關(guān)的治療護(hù)理概念以及建立相應(yīng)的教育概念框架,降低護(hù)理中淋巴水腫的發(fā)生率。

3.2 協(xié)同護(hù)理模式的應(yīng)用 協(xié)同護(hù)理模式最早根據(jù)Orem的自理理論提出[14],圍繞專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理管理根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施和人員配備條件,帶動(dòng)病人和家屬參與到共同管理的過(guò)程中,提高病人的主動(dòng)性和積極性,從而強(qiáng)化護(hù)理的作用,提高護(hù)理質(zhì)量。目前國(guó)外主要用于改善調(diào)節(jié)病人的精神狀態(tài),促進(jìn)病人積極配合護(hù)理治療[15],并控制相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。

本研究中組成專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理小組首先對(duì)病人以及家屬預(yù)先進(jìn)行充分的心理干預(yù),使其充分了解手術(shù)相關(guān)過(guò)程以及術(shù)后進(jìn)行肢體訓(xùn)練的必要性，為術(shù)后的護(hù)理恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。減輕病人的心理負(fù)擔(dān),增進(jìn)醫(yī)患間的關(guān)系和互動(dòng),使護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題得到及時(shí)反饋和校正,提高護(hù)理中的交互性,促進(jìn)上肢的護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)理滿(mǎn)意度。此外，對(duì)病人家屬進(jìn)行包括對(duì)上肢的按摩操作較為全面的培訓(xùn),使其掌握了護(hù)理中相關(guān)的注意事項(xiàng)。研究結(jié)果顯示對(duì)照組病人發(fā)生水腫的例數(shù)多于觀察組,說(shuō)明在臨床護(hù)理中,相應(yīng)的按摩護(hù)理肢體措施起到了關(guān)鍵的作用,明顯促進(jìn)了術(shù)后上肢淋巴循環(huán)，進(jìn)而為后期的上肢功能恢復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。進(jìn)行協(xié)調(diào)護(hù)理的病人只出現(xiàn)5例上肢功能恢復(fù)較差,進(jìn)行普通護(hù)理模式的對(duì)照組17例病人上肢功能恢復(fù)不良；且觀察組的自主護(hù)理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組,說(shuō)明在護(hù)理中家屬的積極配合和充分的自主性護(hù)理操作也有助于促進(jìn)上肢淋巴回流。

同一般的臨床護(hù)理相比較,雙向協(xié)同護(hù)理更加強(qiáng)調(diào)病人和護(hù)理小組成員整體雙向的互動(dòng),病人家屬轉(zhuǎn)被動(dòng)為主動(dòng),對(duì)于相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生更加具有預(yù)見(jiàn)性,使觀察組發(fā)生淋巴水腫的概率顯著低于對(duì)照組,有助于術(shù)后上肢功能的恢復(fù),因此觀察組病人的上肢功能恢復(fù)也更加良好。雙向協(xié)同護(hù)理模式在乳腺癌術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用可以有效緩解術(shù)后淋巴回流不暢造成的水腫,有助于上肢功能更加全面的恢復(fù)。

[1] 徐樂(lè),何琳,陳濤,等.乳腺癌超聲圖像特征與ER、PR、CerbB-2的相關(guān)性研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016(2):182-186.

[2] 瞿禮華,聞亞軍.協(xié)同護(hù)理模式在門(mén)急診患兒留置針延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015(22):181-183.

[3] Wozniak L,Soprovich A,Rees S,etal.Contextualizing the effectiveness of a collaborative care model for primary care patients with diabetes and depression(teamcare):a qualitative assessment using RE-AIM[J].Canadian Journal of Diabetes,2015,39:S83-S91.

[4] 卜彩菊,何英煜,劉琴,等.全程功能鍛煉對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的影響[J].護(hù)理研究,2015,29(2A):436-439.

[5] 殷萍.乳腺癌術(shù)后患肢水腫患者應(yīng)用患肢加壓與手法淋巴引流按摩的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(14):53-54.

[6] 黃中英,朱曉麗,顏君,等.徒手淋巴引流預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015(17):2910-2913.

[7] Kearney BY,Fleischer BJ.Development of an instrument to measure exercise of self-care agency[J].Research in Nursing & Health,1979,2(1):25-34.

[8] 馬桂凱.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防的研究進(jìn)展[D].蚌埠:蚌埠醫(yī)學(xué)院,2014:1.

[9] 張保寧.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫預(yù)防措施及治療原則[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015(7):723-727.

[10] 張玄.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者生活質(zhì)量研究[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2008:1.

[11] 吳燕,顏君,張麗娟,等.乳腺癌患者術(shù)后上肢功能鍛煉依從性的研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理,2015,15(4):503-506.

[12] 黃利群.護(hù)理干預(yù)在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的護(hù)理效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011,9(25):149-150.

[13] 段艷芹.基于健康信念模式的健康教育干預(yù)對(duì)乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫預(yù)防效果的研究[D].合肥:安徽醫(yī)科大學(xué),2011:1.

[14] Lott TF,Blazey ME,West MG.Patient participation in health care:an underused resource[J].Nursing Clinics of North America,1992,27(1):61-76.

[15] DeJesus RS,Howell L,Williams M,etal.Collaborative care management effectively promotes self-management:patient evaluation of care management for depression in primary care[J].Postgraduate Medicine,2014,126(2):141-146.

[16] Chwastiak L,Vanderlip E,Katon W.Treating complexity:collaborative care for multiple chronic conditions[J].International Review of Psychiatry,2014,26(6):638-647.

(本文編輯孫玉梅)

Inulence of two-way coordination nursing on upper limblymphatic reflux function of postoperative patients with breast cancer

Wu Yonghong,Gong Haoling,Wei Jianxia

(Affiliated Hospital of Jiangsu University,Jiangsu 212000 China)

吳永紅,副主任護(hù)師,本科,單位:212000,江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院;貢浩凌(通訊作者)、魏建霞單位:212000,江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院。

信息 吳永紅，貢浩凌，魏建霞.雙向協(xié)調(diào)護(hù)理對(duì)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴回流功能的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(16)：2034-2036.

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.035

1009-6493(2017)16-2034-03

2016-06-03;

2017-05-05)