朱澤琴，張曉紅

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從環(huán)節(jié)質量管理角度分析護理用藥錯誤100起

朱澤琴，張曉紅

[目的]梳理護士在為病人實施給藥措施中的重點環(huán)節(jié),對重點環(huán)節(jié)加強管理,減少用藥錯誤的發(fā)生。[方法]對我院2012年1月—2015年12月各科室上報的100起護理用藥錯誤事件進行回顧性環(huán)節(jié)質量分析,將用藥錯誤按照病人錯誤、藥物錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤、時間錯誤進行分類,利用二八定律尋找管理重點,并從是否查對和發(fā)生時間兩個方面進行梳理,尋找重點環(huán)節(jié)和管理關鍵點。[結果]100起給藥錯誤中,劑量錯誤33起、病人錯誤27起、藥物錯誤21起,這3種類型發(fā)生頻次排名前3位,共81起,占81.0%,81起錯誤中經(jīng)查對后仍發(fā)生用藥錯誤59起,各占72.8%,存在無效查對；用藥錯誤發(fā)生時間以交接班時間段發(fā)生頻次最多,發(fā)生33起,占40.7%,在正常白班和夜班時間段均發(fā)生用藥錯誤各24起,各占29.6%。[結論]劑量錯誤、病人錯誤、藥物錯誤為用藥錯誤管理的重點類型,交接班時間段為用藥錯誤的高發(fā)時間段,應加強管理,杜絕無效查對是減少用藥錯誤的關鍵,身份識別、查對、交接班制度為用藥管理的重點環(huán)節(jié),其關鍵點分別是反向核查;因時間、地點不同查對項目而異,中途打斷應重新查對,有多層包裝時應與實物查對,查對后不能再放回原處;交接班期間不常規(guī)實施治療、給藥,都應當作重點環(huán)節(jié)來落實管理。

環(huán)節(jié)管理;查對制度;用藥錯誤;護理不良事件;護理管理

護理用藥錯誤是指護理人員給予病人的任何區(qū)別于藥物常規(guī)或原始處方的護理操作[1],給藥在護理工作中占有很大比重,是護士的基本職責之一。正確實施治療、給藥措施,是對不同級別護理的病人實施的護理要點及基本要求[2]。國外學者研究結果顯示醫(yī)院用藥錯誤事件約59%與護士有關,其中給藥錯誤的發(fā)生率最高,占36%[3],且由于直接面對病人,其攔截率低至 2%[4]。我國學者研究表明,給藥差錯在護理差錯中占74.47%～89.66%[5-9]。用藥直接影響病人安全,屬于護理工作中的重點環(huán)節(jié)[10]。我院自2012年1月—2015年12月共發(fā)生用藥錯誤的護理不良事件100起,占我院總護理不良事件的30%。每例用藥錯誤上報后我院護理部均進行原因分析,制定改進措施,但用藥錯誤例數(shù)未見明顯下降,管理成效不滿意。因此，有必要對已發(fā)生的用藥錯誤進行回顧性分析,探討有效管理策略,以提高病人的用藥安全。現(xiàn)將我院運用環(huán)節(jié)管理分析100起用藥錯誤的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 遴選的護理不良事件是2012年1月—2015年12月各科室以護理用藥錯誤上報的事件,無論事件對病人是否造成傷害,也無論病人/家屬是否知曉,共100起。

1.2 方法

1.2.1 用藥錯誤分類 國外學者Frith[11]按照給藥操作過程將護理用藥錯誤定義為“5 wrongs”,即病人錯誤、藥物錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤、時間錯誤5種類型。本研究對100起用藥錯誤事件按5種錯誤類型進行回顧性分析整理,按每種錯誤類型發(fā)生錯誤的頻次進行排序,根據(jù)二八定律,尋找管理重點。

1.2.2 用藥管理重點 對找出的管理重點從是否查對和發(fā)生時間兩個方面進行梳理,尋找發(fā)生不良事件的重點環(huán)節(jié)和關鍵點。

1.2.3 制定管理要點 針對找出的重點環(huán)節(jié)制定有針對性的管理要點。

2 結果

2.1 100起用藥錯誤按錯誤類型發(fā)生頻次(見表1)

表1 100起用藥錯誤類型發(fā)生頻次

從表1可以看出,劑量錯誤、病人錯誤、藥物錯誤占總錯誤類型的81%,根據(jù)二八定律得出,三者為管理重點。

2.2 3項管理重點查對情況和發(fā)生時間(見表2)

表2 3項管理重點查對情況和發(fā)生時間 起(%)

從表2可以看出,已經(jīng)查對后仍發(fā)生用藥錯誤占72.7%,說明存在無效查對的情況;在交接班時間段發(fā)生的用藥錯誤占40.7%,交接班時間段實施給藥應加強管理。

2.3 無效查對的常見情形 ①發(fā)放口服藥時,將藥盒上的信息與治療卡及病人進行查對,無誤后為病人發(fā)放了口服藥,但藥盒里裝的藥品與藥盒上的信息不符,導致用藥錯誤。②護士一邊推治療車進病房,一邊叫病人的名字,病人答應后,護士在治療車上拿上藥后不再查對即為病人輸注。③護士將輸液卡、液體、病人進行正確的查對,隨后將查對后的液體放在治療車上,治療車上有許多液體,再次從治療車上取液體時則不再查對。④護士拿著A床的液體為B床輸注,對著B叫A床的名字查對,B回答“嗯？”,護士誤聽為“嗯！”,即將A床的液體輸注給了B床。⑤護士進行正確查對后準備輸液,鄰床有事叫護士,護士處理完返回后未再次進行查對,導致用藥錯誤。

2.4 用藥錯誤的重點環(huán)節(jié)及關鍵點(見表3)

表3 用藥錯誤重點環(huán)節(jié)

2.5 制定用藥錯誤的管理要點 ①將重點環(huán)節(jié)作為護士長日常質量管理的重點,每周至少檢查3次。②護士長每天檢查兩名護士對查對制度的落實情況。③將重點環(huán)節(jié)作為護理部季度巡查的項目。④細化不同地點的查對依據(jù)及查對內容(護理站:查對輸液卡/注射卡/服藥卡與醫(yī)囑,內容包括床號、姓名、藥物名稱、劑量、濃度、用法、時間;治療室:查對輸液卡/注射卡/服藥卡和藥品,內容包括藥物名稱、劑量、濃度、用法、時間、有效期;床邊:查對輸液卡/注射卡/服藥卡與病人、藥物,包括床號、姓名、藥物名稱(和/或劑量、濃度)、用法、時間)。⑤合理安排治療時間,對于長期醫(yī)囑,盡量避開交接班時間為病人實施給藥。

3 討論

3.1 梳理重點環(huán)節(jié)有利于聚焦管理重點 護理質量產(chǎn)生于各環(huán)節(jié)的具體工作之中[12]。護理工作環(huán)節(jié)眾多,護士長的管理對象包括病人、護士、環(huán)境等多個方面,如果護士長對每個環(huán)節(jié)都實施同樣的管理,則不能做到有的放矢,只有抓住重點環(huán)節(jié)才能起到事半功倍的效果。環(huán)節(jié)質量管理是現(xiàn)代質量管理的特點,它強調的是過程管理[12]。護理人員作為病人教育、用藥監(jiān)測及藥物治療的直接執(zhí)行者,在臨床用藥的各個環(huán)節(jié)均起重要作用[13],因此在過程管理中,護士長應逐漸摒棄以往僅對結果進行管理的理念,注重對護士工作各個環(huán)節(jié)的管理。在管理中首先護理部和護士長應明確每項護理工作的重點環(huán)節(jié),一些共性操作的重點環(huán)節(jié)可由護理部進行梳理,但專科特色操作應由護士長梳理。這樣便于聚焦管理重點,進行有針對性的管理。

3.2 核心制度的關鍵點應當作重點環(huán)節(jié)來落實 在護理工作中,不僅只有護理操作項目才有重點環(huán)節(jié),核心制度中也包含有多個重點環(huán)節(jié)。護理核心制度是保障護理安全的基礎,但是核心制度的內容比較宏觀,部分護士不清楚護理核心制度的內涵,其中的每句話應如何落實,護理管理者應進行梳理,找出核心制度中的關鍵點。如在病人身份識別制度中,關鍵點是反向核查;在查對制度中,關鍵點是因時間、地點不同查對項目而異,中途打斷應重新查對,有多層包裝時應與實物查對,查對后不能再放回原處;就用藥錯誤而言,交接班期間不常規(guī)實施治療、給藥。護士如果不清楚核心制度中的關鍵點,就不能意識到潛在的重大隱患及嚴重性,所以護士長應梳理其中的關鍵點,將其作為重點環(huán)節(jié)加強管理。

3.3 杜絕無效查對是減少用藥錯誤的關鍵 查對制度是護理核心制度之核心。有研究表明因查對不嚴造成的差錯占護理不良事件的 83%[14]。呂寶玉等[15]研究發(fā)現(xiàn)：23例靜脈用藥錯誤中17例因護士查對制度執(zhí)行不到位而導致,11例口服用藥錯誤中10例因護士查對不嚴而造成。本研究梳理的81起用藥錯誤中,其中59起是進行了查對的,占72.8%,說明護理工作中存在無效查對的現(xiàn)象。在查對制度中強調“三查七對”,但并不是在用藥每個環(huán)節(jié)都要“三查七對”,有的環(huán)節(jié)一些內容是無法查對的,如在病人床旁,查對的項目只有5項。查對項目過多,護士無法全部落實而逐漸使查對流于形式。所以，細化各個環(huán)節(jié)應查對的要素,在不同的地點、與不同的人、依據(jù)不同的依據(jù)、查對不同的內容,使護士進行有針對性的查對,能減少無效查對的發(fā)生。

通過對我院100起用藥錯誤護理不良事件的分析,已明確發(fā)生用藥錯誤管理的重點環(huán)節(jié)及關鍵點。但護士管理病人不連續(xù),對病人病情不熟悉,對病人的治療處置用藥不了解,對藥物的常用劑量、配伍禁忌、觀察要點不清楚等因素也是導致用藥錯誤的原因。我們今后將對這些問題進行進一步的研究管理。

[1] Young HM,Gray SL,McCormick WC,etal.Types,prevalence,and potential clinical significance of medication administration errors in assisted living[J].Am Geriatr Soc,2008,56(7):1199-1205.

[2] 衛(wèi)生部.綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)[J].中華護理教育,2009,9(7):33-34.

[3] Connor JA,Ahem JP,Cuccovia B,etal.Implementing a distraction-free practice with the red zone medication safety initiative[J].Dimens Crit Care Nuns,2016,35(3)：116-124.

[4] Leape LL,Bates DW,Cullen DJ,etal.Systems analysis of adverse drug events[J].JAMA,1995(274):35-43.

[5] 蔣華,劉義蘭,劉濤,等．護士上報給藥差錯的障礙與對策[J]．中華護理雜志,2009,44(4):315-317．

[6] 馮下芝,梁葵,林光惠,等．26起護理差錯原因分析及對策[J]．護理研究,2008,22(12B):3260-3261．

[7] 陳彩芳.護理差錯136起原因分析及對策[J]．齊魯護理雜志,2009,15(17):77-79．

[8] 劉俊蘭.29起護理差錯的原因分析與管理對策[J]．天津護理,2009,17(4):222．

[9] 李連芬.護理差錯發(fā)生原因分析與防范[J]．廣西醫(yī)學,2005,27(4):595-597．

[10] 山西省衛(wèi)生廳.山西省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則[S].2012-03-27.

[11] Frith KH.Medication errors in the lntensive care unit:literature review using the SEIP’S model[J].AACV Adv Crit Care,2013,24(4)：389-404.

[12] 郭欣,陳赟,施雁.護理環(huán)節(jié)質量管理現(xiàn)狀及改進建議[J].中國護理管理,2013,13(11):55.

[13] 李琴,孫小娟.柏拉圖分析法在降低護士用藥錯誤發(fā)生率及醫(yī)療糾紛中的應用[J].護理實踐與研究,2016,13(15):110-112.

[14] 胡影萍,袁艷玲,孟虹,等.針對性護理干預措施降低護理差錯率的研究[J].解放軍護理雜志,2006,23(10):1-3.

[15] 呂寶玉,施淑玲.148 例護理不良事件的原因分析及對策[J].全科護理,2011,9(5B):1288-1289.

(本文編輯孫玉梅)

100 cases analysis of nursing medication error from view of quality management

Zhu Zeqin,Zhang Xiaohong

(Shanxi Dayi Hospital,Shanxi 030032 China)

朱澤琴,主管護師,本科,單位:030032,山西大醫(yī)院;張曉紅單位:030032,山西大醫(yī)院。

信息 朱澤琴，張曉紅.從環(huán)節(jié)質量管理角度分析護理用藥錯誤100起[J].護理研究，2017，31(16)：2045-2047.

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.039

1009-6493(2017)16-2045-03

2016-12-15;

2017-05-23)