彭曉鵬 朱洪玉 林 明 柯略森 樊晏伯 王 惠

退行性二尖瓣關(guān)閉不全外科手術(shù)治療的臨床效果分析

彭曉鵬 朱洪玉 林 明 柯略森 樊晏伯 王 惠

目的探討應(yīng)用 Gore-Tex縫線人工腱索聯(lián)合二尖瓣成形環(huán)技術(shù)治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床效果。方法選取東莞康華醫(yī)院2012年10月至2015年9月收治的16例退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者作為研究對(duì)象，所有患者均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下進(jìn)行人工腱索聯(lián)合二尖瓣成形環(huán)修復(fù)術(shù)。采用超聲心動(dòng)圖觀察患者手術(shù)前后心臟大小、心功能及二尖瓣反流程度變化。結(jié)果術(shù)后，患者左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑及二尖瓣返流程度均明顯小于術(shù)前，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論采用Gore-Tex縫線人工腱索聯(lián)合二尖瓣成形環(huán)技術(shù)治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全臨床效果顯著。

退行性二尖瓣關(guān)閉不全；二尖瓣成形術(shù)；Gore-Tex縫線；人工腱索；二尖瓣成形環(huán)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力及人民生活水平不斷上升，人口結(jié)構(gòu)開(kāi)始出現(xiàn)巨大變化，逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)，退行性瓣膜疾病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)。二尖瓣結(jié)構(gòu)在原來(lái)正常基礎(chǔ)上，隨著年齡增長(zhǎng)，因發(fā)生退行性改變后出現(xiàn)瓣環(huán)擴(kuò)張、腱索延長(zhǎng)或斷裂等引起二尖瓣出現(xiàn)關(guān)閉不全。治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全的方法多樣，隨著我國(guó)二尖瓣瓣膜外科干預(yù)技術(shù)的不斷發(fā)展，保留二尖瓣原有裝置的相對(duì)完整性已成為處理二尖瓣關(guān)閉不全的趨勢(shì)[1-2]。Gore-Tex縫線人工腱索可以避免對(duì)二尖瓣裝置的過(guò)多處理，特別是多部位病變的治療效果明顯，聯(lián)合應(yīng)用人工二尖瓣成形環(huán)可防止二尖瓣瓣環(huán)遠(yuǎn)期再擴(kuò)張，降低二尖瓣葉上縫線張力，避免引起撕裂。本研究就 Gore-Tex縫線人工腱索聯(lián)合二尖瓣成形環(huán)技術(shù)治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012年10月至2015年9月收治的16例退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者作為研究對(duì)象，其中男9例，女7例，年齡28～69歲，平均（45±17）歲。所有患者術(shù)前活動(dòng)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的心慌、氣促等癥狀，心尖部可聽(tīng)及3～4/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；術(shù)前美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：11例Ⅲ級(jí)，5例Ⅳ級(jí)；術(shù)前經(jīng)胸三維超聲心動(dòng)圖提示：5例二尖瓣關(guān)閉重度不全，6例二尖瓣中-重度關(guān)閉不全，5例二尖瓣中度關(guān)閉不全；二尖瓣前瓣葉脫垂 5例，前瓣葉脫垂并腱索斷裂2例，后瓣葉脫垂5例，前、后葉脫垂并腱索斷裂 4例；均出現(xiàn)不同程度二尖瓣環(huán)擴(kuò)大；合并三尖瓣關(guān)閉不全5例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1例，房間膈缺損1例，心房纖顫2例。

1.2 手術(shù)方法所有患者均在全身麻醉、中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行人工腱索聯(lián)合二尖瓣成形環(huán)修復(fù)術(shù)。采用經(jīng)右心房一房間膈切口探查二尖瓣，明確瓣膜脫垂或腱索斷裂部位。采用Gore-Tex縫線作為人工腱索重建瓣葉邊緣和乳頭肌之間的連接?？p合在乳頭肌纖維頂部才能防止撕脫，如果乳頭肌頂部為肌性則用心包墊片加固[3]，將 Gore-Tex縫線雙頭針帶墊片褥式縫合于瓣葉脫垂部位腱索相對(duì)應(yīng)的乳頭肌頂部后打結(jié)固定，再將該Gore-Tex縫線縫合于瓣葉游離緣原腱索附著處自然分成兩根人工腱索。瓣葉緣縫合時(shí)兩針均從心室面進(jìn)針心房面出針，由兩側(cè)向中心行“8”字縫合，環(huán)繞瓣緣。根據(jù)冗長(zhǎng)或斷裂腱索相對(duì)應(yīng)的相鄰正常腱索長(zhǎng)度確定人工腱索長(zhǎng)度，為防止人工腱索未打結(jié)長(zhǎng)度發(fā)生變化，采用鈦夾臨時(shí)將兩根帶墊片的人工腱索一并固定于瓣葉心房側(cè)。鈦夾夾閉在墊片上勿太緊，起到臨時(shí)固定腱索長(zhǎng)度作用即可，根據(jù)注水試驗(yàn)隨時(shí)調(diào)整人工腱索長(zhǎng)度，直至瓣葉對(duì)合滿意為止。連續(xù)打完10～11個(gè)結(jié)后去除鈦夾。均采用二尖瓣 Carpentier Edwards physio生理環(huán)環(huán)縮加固。同期處理其并存病變：行三尖瓣成形術(shù)5例，其中De Vega瓣環(huán)成形技術(shù)2例、Kay成形2例、三尖瓣成形環(huán)植入1例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例，房間膈缺損修補(bǔ)術(shù)1例，Ⅳ型迷宮手術(shù)2例。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（79±19）min，體外循環(huán)時(shí)間（109±23）min。自動(dòng)復(fù)跳為12例，電除顫后復(fù)跳4例。

1.3 觀察指標(biāo)采用超聲心動(dòng)圖觀察患者手術(shù)前后心臟大小、心功能及二尖瓣反流程度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均痊愈出院，無(wú)圍術(shù)期病死。手術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征 1例，經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）泵輔助治療后得到糾正。術(shù)后隨訪15例，隨訪率為93.8%，時(shí)間為2個(gè)月至3年。心慌、氣促等臨床癥狀基本消失，心臟聽(tīng)診區(qū)雜音消失，胸部X線提示心影較術(shù)前減小，肺紋理基本正常。超聲心動(dòng)圖提示：微量及以下返流10例，輕度返流5例，輕-中度返流1例。NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)12例。未出現(xiàn)人工腱索及瓣葉撕裂等并發(fā)癥。術(shù)后，患者左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑及二尖瓣返流程度均明顯小于術(shù)前，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表l。

表1 術(shù)前、術(shù)后16例患者心臟大小、心功能及二尖瓣反流程度比較(±s)

表1 術(shù)前、術(shù)后16例患者心臟大小、心功能及二尖瓣反流程度比較(±s)

時(shí)間左心房?jī)?nèi)徑(mm)左心室舒張末期內(nèi)徑(mm)左心室收縮末期內(nèi)徑(mm)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)二尖瓣返流程度(cm2)術(shù)前 59±6 59±6 42±5 64±19 3.5±0.6術(shù)后 40±5 47±5 33±5 76±17 1.3±0.4 t值4.126.082.371.291.58 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

退行性二尖瓣關(guān)閉不全例數(shù)約占二尖瓣關(guān)閉不全總例數(shù)的50.7%[4]。二尖瓣成形術(shù)已成為治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全的首選方式[5]，因其可相對(duì)保留二尖瓣瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)等二尖瓣裝置的完整性，術(shù)后不必要長(zhǎng)期抗凝，出現(xiàn)出血、血栓形成及感染等概率明顯較二尖瓣置換術(shù)低[6-7]。應(yīng)用Gore-Tex縫線人工腱索可僅對(duì)較小部分面積二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理，聯(lián)合人工二尖瓣成形環(huán)修復(fù)術(shù)在手術(shù)中可起到加強(qiáng)和防止后瓣環(huán)進(jìn)一步擴(kuò)大作用[8]。手術(shù)治療過(guò)程中有如下幾點(diǎn)體會(huì)：①本組16例患者均經(jīng)嚴(yán)格篩查，二尖瓣脫垂或腱索斷裂均符合CarpentierⅡ型特點(diǎn)[9]，適合應(yīng)用人工腱索技術(shù)，經(jīng)術(shù)后超聲心動(dòng)圖觀察，均未出現(xiàn)人工腱索及瓣葉撕裂情況，臨床療效肯定。鑒于對(duì)人工腱索修復(fù)經(jīng)驗(yàn)有限，在臨床實(shí)踐過(guò)程對(duì)于前、后瓣葉均廣泛脫垂或瓣下腱索纖細(xì)患者及行二尖瓣成形沒(méi)有足夠把握的患者即改為二尖瓣置換術(shù)。②Gore-Tex縫線作為最佳人工腱索材料，其具有較好組織相容性和長(zhǎng)久彈性張力[10]。人工腱索可以用于治療多部位病變的二尖瓣裝置，但對(duì)人工腱索長(zhǎng)度的把握和控制的要求極高[11]。人工腱索技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能夠最大程度保留瓣膜面積及瓣膜本身幾何形態(tài)[12]。實(shí)踐過(guò)程采用鈦夾臨時(shí)將兩根穿過(guò)墊片的人工腱索一并固定于瓣葉心房側(cè)，可避免鈦夾對(duì)人工腱索造成損傷，鈦夾夾閉時(shí)不能太緊，起到臨時(shí)固定腱索長(zhǎng)度即可。根據(jù)注水試驗(yàn)隨時(shí)調(diào)整人工腱索長(zhǎng)度，直至瓣葉對(duì)合滿意為止[13]。③本組選取的 16例患者二尖瓣環(huán)均有不同程度擴(kuò)大，所以在應(yīng)用人工腱索處理好瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)后，需植入合適的二尖瓣成形環(huán)[14]。因?yàn)樾g(shù)后瓣環(huán)仍可能繼續(xù)擴(kuò)大，另外有學(xué)者報(bào)道：二尖瓣成形術(shù)后近、遠(yuǎn)期再次手術(shù)治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與沒(méi)有放置人工二尖瓣成形環(huán)直接相關(guān)[15]。所有患者手術(shù)過(guò)程均應(yīng)植入二尖瓣Carpentier Edwards physio生理環(huán)，其符合二尖瓣環(huán)“馬鞍形”結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)[16]，有助于前瓣向后瓣環(huán)關(guān)閉，還能有效防止后瓣環(huán)再度擴(kuò)大[17]。④術(shù)中注重心肌保護(hù)及排氣，以免因氣栓引發(fā)惡性心律失?；蛘咄C(jī)困難。體外循環(huán)期間行外科手術(shù)心肌能量供需容易出現(xiàn)失衡現(xiàn)象，可導(dǎo)致心排血量急劇減少、組織灌注不足或者心肌頓抑現(xiàn)象等而引發(fā)一系列臨床癥狀，即容易并發(fā)低心排綜合征，圍術(shù)期病死率極高[18]。本研究仍然有 1例患者術(shù)后早期出現(xiàn)低心排綜合征表現(xiàn)，可能與患者本身心臟功能較差有關(guān)，但也可能與術(shù)中心肌保護(hù)及排氣仍不夠到位有關(guān)，需引起重視，最后經(jīng)IABP泵輔助治療后才得以糾正。

綜上所述，嚴(yán)格篩選患者，準(zhǔn)確判斷病變位置及類型，掌握手術(shù)技巧，做好術(shù)中成形效果評(píng)估和體外循環(huán)期間的心肌保護(hù)；Gore-Tex縫線人工腱索聯(lián)合二尖瓣成形環(huán)技術(shù)治療退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者臨床效果滿意。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.05.043

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