雷明輝，姬小婷，楊丹，王潔

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，陜西咸陽712000)

原位植入并上頜竇內(nèi)提同期種植治療上頜后牙區(qū)牙缺失的臨床研究

雷明輝，姬小婷，楊丹，王潔

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，陜西咸陽712000)

目的探討上頜后牙區(qū)牙缺失采用原位植入并上頜竇內(nèi)提同期種植治療的療效。方法選取2012年5月至2013年5月期間我院接收的42例上頜后牙缺失患者，均采取原位植入并上頜竇內(nèi)提同期種植治療，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)診，觀察上頜竇底高度、種植體情況及種植體周圍骨量及上頜竇有無炎癥變化，術(shù)后采用視覺類比量表對(duì)痛苦指數(shù)進(jìn)行測(cè)評(píng)痛苦指數(shù)，術(shù)后讓患者拍攝曲面斷層X線片，在X線片上測(cè)算上頜竇底提升距離及骨吸收高度。結(jié)果42例患者均未發(fā)生上頜竇底黏膜穿孔，無患者發(fā)生傷口感染、鼻部滲血和上頜竇炎癥，術(shù)區(qū)創(chuàng)口愈合良好；術(shù)后4～6個(gè)月，行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，均成功負(fù)載；對(duì)42例患者隨訪6～12個(gè)月，患者無不良自覺癥狀，種植體無脫落或松動(dòng)，義齒修復(fù)效果滿意，牙齦組織健康，成功率達(dá)100.0%；隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月患者的骨吸收值為(0.56± 0.18)，明顯高于3個(gè)月時(shí)的(0.40±0.21)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者骨吸收值為(0.59±0.19)，與術(shù)后6個(gè)月時(shí)的(0.56±0.18)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論原位植入并上頜竇內(nèi)提同期種植治療上頜后牙區(qū)牙缺失，尤其是牙槽骨高度在5 mm以下時(shí)，具有操作安全、創(chuàng)傷小、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，可取得較好的效果，具有推廣價(jià)值。

上頜后牙區(qū)牙；缺失；上頜竇內(nèi)提；原位植入

口腔種植技術(shù)是修復(fù)牙列缺失、牙缺失的常用方法，然而由于牙缺失后引起牙槽骨吸收等原因，而逐漸縮短患者牙槽嵴頂至上頜竇底的垂直高度，從而不符合上頜后牙區(qū)的牙種植要求。目前常采用上頜竇提升術(shù)來解決這一問題，而開放式上頜竇底提升術(shù)由于創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，因此臨床應(yīng)用受到限制[1]。本研究中對(duì)部分上頜后牙缺失患者采用原位植入并上頜竇內(nèi)提升同期種植，觀察其臨床療效，以期為臨床修復(fù)提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年5月至2013年5月期間我院接收的42例上頜后牙缺失患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡19～68歲；(2)剩余牙槽嵴寬度足夠；(3)上頜非前牙區(qū)牙齒多個(gè)或單個(gè)缺失；(4)上頜后牙區(qū)牙槽嵴頂至上頜竇底高度不大于5 mm，不小于3 mm；(5)上頜竇無炎癥及其他病變；(6)咬合基本正常；(7)無全身性疾??；(8)患者均知情同意，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選患者中，女性20例，男性22例；年齡21～66歲，平均(46.35±3.22)歲；兩顆牙連續(xù)缺失者15例，單個(gè)牙缺失者27例。

1.2 手術(shù)方法局部浸潤(rùn)麻醉后，手術(shù)切口選擇牙槽嵴頂偏腭側(cè)，翻瓣，使牙槽嵴頂暴露。選用直徑(3～5 mm)空心取骨環(huán)鉆，在300～500 r/min轉(zhuǎn)速下預(yù)備一個(gè)種植窩至上頜竇約1 mm，直至手感竇底骨皮質(zhì)較硬停止。在預(yù)備處取出一柱形骨，在患者骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重或骨高度不大于3 mm時(shí)可直接沖頂該柱形骨；根據(jù)所用的鉆直徑選擇直徑稍大的沖頂器，將窩洞擴(kuò)大，并使用槌子敲擊使上頜竇底抬高1～2 mm，直至術(shù)者有突破感時(shí)停止。檢查竇底黏膜的完整性；用直徑大于所用的沖頂器沿原窩洞進(jìn)入，再用錘沿上頜竇方向敲擊，每次提升幅度為1～2 mm；將取下的柱狀骨放入預(yù)備好的窩洞內(nèi)，輕輕推至竇底，然后同期植入植體，安裝覆蓋螺絲，最后對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行無張力嚴(yán)密縫合。術(shù)后囑患者注意勿打噴嚏，避免用力擤鼻涕，禁止進(jìn)行游泳等劇烈體育活動(dòng)，避免吸煙、喝酒，不要用吸管等吸食液體或食物。術(shù)后使用復(fù)方氯己定漱口液含漱，每天3次，每次10 mL，羅紅霉素口服，2次/d，每次0.15 g，甲硝唑Vit B6片口服，每天3次，每次0.2 g，藥物均連用3 d。傷口處7～10 d后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)診，觀察上頜竇底高度、種植體情況及種植體周圍骨量及上頜竇有無炎癥變化。術(shù)后詢問患者的主觀感受，采用視覺類比量表對(duì)痛苦指數(shù)進(jìn)行測(cè)評(píng)，用10 cm長(zhǎng)的標(biāo)尺，兩端分別代表無痛苦(0)和劇烈痛苦(10)。其中<2分記為優(yōu)，≥5且<8記為“可”，≥2分且< 5分記為良，≥8分記為差[2]。術(shù)后讓患者拍攝曲面斷層X線片，在X線片上測(cè)算上頜竇底提升距離及骨吸收高度[3]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)診結(jié)果42例患者均未發(fā)生上頜竇底黏膜穿孔，術(shù)后VAS測(cè)評(píng)顯示，患者痛苦指數(shù)平均(1.98±0.53)分，評(píng)級(jí)為良20例和優(yōu)22例。無患者發(fā)生傷口感染、鼻部滲血和上頜竇炎癥，術(shù)區(qū)創(chuàng)口愈合良好，術(shù)后4～6個(gè)月，行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，均成功負(fù)載。僅有1例術(shù)后患側(cè)鼻腔有液體滲出，該病例牙槽寬度較窄，提升高度7 mm，術(shù)后連用3 d抗生素治療后癥狀消失。術(shù)后X線片顯示上頜竇底的黏膜被不同程度抬高，上頜竇底提升高度為4～7 mm，平均(5.22±0.13)mm，42例患者共植入54顆種植體，其中34個(gè)位點(diǎn)未植骨，20個(gè)位點(diǎn)植骨。術(shù)后3～12個(gè)月所拍攝的X線片上均可見小“帳篷”狀的突起(見圖1～圖4)，黏膜表面光滑完整，種植體周圍可見與自體骨一致的骨組織透射影；上頜竇底黏膜的邊界線可看到無明顯變形，無斷裂現(xiàn)象。

圖1 提升術(shù)前測(cè)量余留骨高度X光片

圖2 提升術(shù)后3個(gè)月X光片

圖3 提升術(shù)后6個(gè)月X光片

圖4 提升術(shù)后12個(gè)月X光片

2.2 骨吸收情況隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月患者的骨吸收值為(0.56±0.18)，明顯高于3個(gè)月時(shí)的(0.40± 0.21)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.68，P<0.05)，而術(shù)后12個(gè)月時(shí)患者骨吸收值為(0.59±0.19)，與術(shù)后6個(gè)月時(shí)的(0.56±0.18)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.29，P>0.05)。

2.3 隨訪情況對(duì)42例患者隨訪6～12個(gè)月，患者無不良自覺癥狀，種植體無脫落或松動(dòng)，義齒修復(fù)效果滿意，牙齦組織健康，成功率達(dá)100.0%。全景片顯示上頜竇底高度穩(wěn)定，骨結(jié)合良好，種植體周圍未見低密度陰影，術(shù)后6個(gè)月骨吸收趨于穩(wěn)定。

3 討論

目前常用的上頜竇提升術(shù)一般分為內(nèi)提術(shù)和外提術(shù)兩類。后者一般在直視下操作，便于保護(hù)竇底黏膜，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)醫(yī)生的外科技術(shù)要求較高，且植骨量需求較大，常需植入大量合成骨代用品或開辟第二手術(shù)野取骨。內(nèi)提術(shù)簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，并且手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷減少，節(jié)省骨移植材料，減少就醫(yī)費(fèi)用[4]。但此方法的缺憾是該手術(shù)不是在直視下進(jìn)行，僅憑術(shù)者的手感和經(jīng)驗(yàn)，不能確定穿孔和膜破裂的幾率，不建議提升幅度過大時(shí)使用，并且一旦術(shù)中竇底黏膜穿孔，該手術(shù)很難進(jìn)行有效的補(bǔ)救，若同期進(jìn)行種植在很大程度上會(huì)導(dǎo)致種植體脫落的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究采取的空心取骨環(huán)鉆是一種在環(huán)切骨刀的基礎(chǔ)上改良的取骨器械，其工作端有鋸齒形切韌，齒形小且間隔距離較密，在去骨時(shí)震動(dòng)小，且不易滑脫，便于手術(shù)操作；該取骨環(huán)鉆直徑有3 mm、4 mm、5 mm，可根據(jù)骨寬度進(jìn)行選擇[5]。用空心取骨環(huán)鉆取骨后，沖頂器選擇大一號(hào)直徑，從而增大與竇底黏膜的接觸面積，使竇黏膜穿孔的概率有效降低。因首個(gè)沖頂器直徑較大在其沖頂后，使沖頂次數(shù)有效減少，從而使患者的頭痛及緊張感減輕。另外，因縮短患者大張口時(shí)間，也使顳下頜關(guān)節(jié)緊張疲勞感減少[6]。本組中，應(yīng)用空心取骨換鉆取骨后，54個(gè)提升位點(diǎn)中未出現(xiàn)上頜竇感染、黏膜穿孔等并發(fā)癥，且患者疼痛指數(shù)為“優(yōu)”、“良”，提示出良好的安全性。目前，上頜竇提升方式的選擇主要依據(jù)術(shù)前骨的高度，一般情況下，上頜竇外提升適用于術(shù)前骨高度不足5 mm者；上頜竇內(nèi)提升術(shù)一般用于術(shù)前骨高度大于5 mm時(shí)。一般認(rèn)為，骨高度小于5 mm時(shí)，應(yīng)先植骨，待局部骨組織成活后再進(jìn)行種植，而竇底骨高度不少于5 mm時(shí)，可同期種植體種植[7]。本研究中，上頜竇高度提升最高達(dá)7 mm，并且患者未見上頜竇黏膜穿孔癥狀，基于此，這樣完全可滿足骨高度3 mm，植入10 mm長(zhǎng)度種植體需求，上述結(jié)果表明此法提升達(dá)到7 mm時(shí)較為可行。術(shù)中植骨時(shí)，自體柱狀骨將竇底骨壁與黏膜之間的空間撐起，有利于向黏膜各部分分散壓力，且自體柱狀骨植入可大大減少人工骨粉用量，從而降低治療成本，此外自體骨的存在對(duì)種植體骨愈合十分有利，且可明顯減少骨吸收量。手術(shù)后，由于新骨有一個(gè)改建的過程，這樣會(huì)導(dǎo)致植骨的高度變化。本研究中移植骨的吸收高度，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)明顯上升，12個(gè)月時(shí)趨于平緩，這一過程與骨愈合的過程相輔相成?？紤]原因?yàn)樾g(shù)后6個(gè)月時(shí)，已經(jīng)成功負(fù)載，可行使咀嚼功能，在行使功能時(shí)可對(duì)種植體周圍產(chǎn)生生理性刺激，能減少骨吸收，使骨改建吸收趨于穩(wěn)定。

綜上所述，原位植入并上頜竇內(nèi)提同期種植治療上頜后牙區(qū)牙缺失，尤其是牙槽骨高度在5 mm以下時(shí)，具有操作安全、創(chuàng)傷小、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，可取得較好的效果，具有推廣價(jià)值。

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[2]文才,孫旭,黃冉冉,等.上頜竇外側(cè)壁骨內(nèi)血管對(duì)種植外提升術(shù)影響的影像學(xué)研究[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(19):3077-3080.

[3]宋西成,孫巖,張華,等.鼻內(nèi)鏡下鼻淚管前徑路和后徑路切除上頜竇良性病變[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(10): 818-824.

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Clinical study of in situ implantation and donetti maxillary implant in the treatment of maxillary posterior teeth loss.

LEI Ming-hui,JI Xiao-ting,YANG Dan,WANG Jie.Department of Stomatology,the Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine,Xianyang 712000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo explore the curative effect of in situ implantation and donetti maxillary implant in the treatment of maxillary posterior teeth loss.MethodsA total of 42 patients of maxillary posterior teeth loss in our hospital from May 2012 to May 2013 were selected.They were all treated with in situ implantation and donetti maxillary implant,and had subsequent visits 1,3,6,12 months after operation.The inflammatory changes in maxillary sinus floor height,implant,peri-implant bone,and maxillary sinus were observed.Postoperative visual analogue scale was used to evaluate the pain index,and sinus lift distance and bone height were calculated according to postoperative X ray images.ResultsForty-two patients had no detectable maxillary sinus mucosa perforation,and no patient had wound infection, nasal bleeding and inflammation of maxillary sinus,with the wound healed well in operation area.Four to six months after operation,the patients

repair of upper structure,and all achieved successful load.During the follow-up of 6-12 months,no symptoms of poor awareness,loss or loosening of implants was found,and the effect of denture restoration was satisfactory and gingival tissue was healthy,with a success rate of 100.0%.The bone absorption value at postoperative 6 months was(0.56±0.18),which was significantly higher than(0.40±0.21)at postoperative 3 months,P<0.05. At 12 months after operation,the bone absorption value was(0.59±0.19),which showed no statistically significant difference with(0.56±0.18)at 6 months after operation(P>0.05).ConclusionIn situ implantation and donetti maxillary implant in the treatment of maxillary posterior maxilla teeth loss has the advantages of safe operation,less trauma,less pain,especially when the alveolar bone height is below 5 mm.

Maxillary posterior teeth;Loss;Donetti maxillary implant;In situ implantation

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.019

R783.3

A

1003—6350（2017）10—1605—03

2016-11-30)

陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃（編號(hào)：2012JM4017）

雷明輝。E-mail：13892038012@163.com