陳書萍，劉期會，徐茜

(廣漢市人民醫(yī)院麻醉科，四川廣漢618300)

羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

陳書萍，劉期會，徐茜

(廣漢市人民醫(yī)院麻醉科，四川廣漢618300)

目的探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法選取我院2010年2月至2015年3月收治的108例肱骨近端骨折患者，術(shù)前均由同一麻醉師行肌間溝連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=54，鎮(zhèn)痛用藥為羅哌卡因)和觀察組(n=54，采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛)，比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛視覺模擬量表(VAS)評分、藥物消耗量、患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者術(shù)后12 h[(2.42±1.08)分vs(3.33±1.05)分]、24 h[(2.44±0.58)分vs(3.65±0.59)分]及48 h [(1.68±0.83)分vs(2.39±0.82)分]的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者8 h、12 h、24 h、48 h的藥物消耗量[(273.48±15.13)mL vs(272.39±15.12)mL]、PCA按壓次數(shù)[(0.68±0.43)次vs(0.69±0.42)次]比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組和對照組患者惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢及呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.11%和5.56%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，且未增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

鎮(zhèn)痛效果；并發(fā)癥；羅哌卡因；舒芬太尼

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(continuous brachial plexus block，CBPL)是指將局麻藥物通過注入患者的臂叢神經(jīng)干周圍，以達(dá)到阻滯其所支配區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)，是臨床常用的麻醉方法之一[1-2]。羅哌卡因由于其低毒性、長效等優(yōu)點(diǎn)，低濃度時(shí)即可起到運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)阻滯分離的作用，是連續(xù)臂叢神經(jīng)麻醉應(yīng)用最廣泛的基本藥物，且可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究[3]表明，在臂叢神經(jīng)阻滯中加入阿片類藥物，能明顯提高局麻藥藥效。本文就羅哌卡因(ropivacaine)復(fù)合舒芬太尼(sufentanil)在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯(continuous brachial plexus block，CBPL)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2010年2月至2015年3月收治的108例ASAⅠ～Ⅱ級的肱骨近端骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部解剖變異、合并糖尿病、有神經(jīng)肌肉疾病，存在穿刺部位感染的患者。術(shù)前均由同一麻醉師行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=54)和觀察組(n=54)，對照組中男性32例，女性22例；年齡19～66歲，平均(42.5±12.7)歲；體質(zhì)量(63.5±13.1)kg；手術(shù)時(shí)間(182.5±24.5)min；ASAⅠ級41例、Ⅱ級13例；觀察組中男性35例，女性19例；年齡19～63歲，平均(43.1±11.6)歲；體質(zhì)量(63.8±13.6)kg；手術(shù)時(shí)間平均(182.6±24.7)min；ASAⅠ級40例、Ⅱ級14例。兩組患者的臨床一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法兩組患者入手術(shù)室后采用多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度、心電圖以及無創(chuàng)血壓。術(shù)前行肌間溝CBPL，均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成；患者仰臥去枕，頭偏向?qū)?cè)，進(jìn)行常規(guī)消毒處理，局部麻醉后采用可留置的20 G外周靜脈套管針，穿刺點(diǎn)位于環(huán)狀軟骨平面與皮膚呈45°點(diǎn)進(jìn)針，針尖指向朝同側(cè)下肢方向，向鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)、中斜角肌內(nèi)側(cè)緣依次進(jìn)針，至感覺突破鞘膜時(shí)進(jìn)行回抽。確認(rèn)穿刺無血液及氣體后輸注30 mL劑量的0.4%鹽酸羅哌卡因，拔出針芯后將導(dǎo)管妥善固定，再進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)：靜滴0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖+2 μg/kg劑量的芬太尼+1.5 mg/kg丙泊酚+0.1 mg/kg維庫溴胺，行靜吸復(fù)合以維持麻醉，采用異氟醚吸入麻醉及靜脈泵入丙泊酚，并視手術(shù)情況間斷追加芬太尼和維庫溴胺。術(shù)后患者完全清醒后采用鎮(zhèn)痛泵，藥量400 mL，對照組為0.2%羅哌卡因，2 mg/mL，觀察組為0.2%羅哌卡因2 mg/mL+舒芬太尼0.2 μg/mL，兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的背景劑量均為4 mL/h，PCA 5 mL/次，鎖定30 min，鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo)①采用VAS評價(jià)患者術(shù)后8 h、12 h、24 h及48 h疼痛程度，0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈，難以忍受；②記錄藥物消耗量、PCA按壓次數(shù)；③觀察藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較兩組患者術(shù)后8 h的VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12 h、24 h及48 h的VAS評分觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

表1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)54 54術(shù)后8 h 2.91±1.01 2.92±1.05 0.050 0.959術(shù)后12 h 3.33±1.05 2.42±1.08 4.439 0.000術(shù)后24 h 3.65±0.59 2.44±0.58 10.747 0.000術(shù)后48 h 2.39±0.82 1.68±0.83 4.472 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后藥物消耗量和PCA按壓次數(shù)比較兩組患者術(shù)后8 h、12 h、24 h、48 h的藥物消耗量和PCA按壓次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2和表3。

表2 兩組患者術(shù)后藥物消耗量比較

表2 兩組患者術(shù)后藥物消耗量比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)54 54術(shù)后8 h 47.13±3.56 47.19±3.61 0.087 0.931術(shù)后12 h 71.83±3.25 71.82±3.28 0.016 0.987術(shù)后24 h 138.35±6.59 138.64±6.58 0.229 0.819術(shù)后48 h 272.39±15.12 273.48±15.13 0.718 0.473

表3 兩組患者術(shù)后PCA按壓次數(shù)比較

表3 兩組患者術(shù)后PCA按壓次數(shù)比較

組別對照組觀察組例數(shù)54 54術(shù)后8 h 1.82±0.36 1.84±0.39術(shù)后12 h 1.13±0.25 1.12±0.28術(shù)后24 h 1.35±1.59 1.34±1.58術(shù)后48 h 0.69±0.42 0.68±0.43 t值P值0.277 0.782 0.196 0.845 0.033 0.974 0.122 0.903

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較觀察組患者出現(xiàn)惡心癥狀4例，對照組2例，均為輕度；觀察組輕度嘔吐2例，對照組輕度嘔吐1例；兩組均未發(fā)生瘙癢癥狀。兩組均未出現(xiàn)局麻藥中毒、呼吸抑制、Horner綜合征以及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

Fields等[4]研究提出阿片受體(opioid receptor，OR)存于大的傳入神經(jīng)元上，外周注射阿片受體激動(dòng)劑(opioid receptor agonist，ORA)后可與這些受體結(jié)合，經(jīng)向心性轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制使得鎮(zhèn)痛效應(yīng)增強(qiáng)；此外，ORA也可被周圍組織吸收入血，與中樞阿片受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。阿片類藥具有較強(qiáng)的脂溶性，可能通過神經(jīng)鞘膜擴(kuò)散至機(jī)體硬膜外腔，作用于機(jī)體脊髓后角的阿片受體起到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的作用。此外，外周阿片類藥物還具有非特異性鎮(zhèn)痛作用，因此，用局麻藥外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時(shí)復(fù)合阿片類藥，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。

舒芬太尼是芬太尼衍生物，屬于脂溶性極強(qiáng)的一類阿片類藥，其鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長，副作用少，效能高[5]。有研究表明，舒芬太尼用于椎管內(nèi)麻醉，并復(fù)合局麻藥時(shí)，可增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果[6]。但其應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯的報(bào)道較少，臨床效果還存在較大爭論性。鄭書芬[7]將0.2 μg/kg的舒芬太尼應(yīng)用于上肢臂叢阻滯中，可明顯延長羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)間。唐帥等[8]研究將舒芬太尼應(yīng)用于下肢腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯中，對羅哌卡因的阻滯成功率、起效時(shí)間以及作用時(shí)間影響并不顯著；阿片類藥物不良反應(yīng)反而明顯增加。本研究的范圍是術(shù)后鎮(zhèn)痛，所以觀察指標(biāo)重點(diǎn)在鎮(zhèn)痛效果以及不良反應(yīng)，不側(cè)重阻滯時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，加入舒芬太尼對術(shù)后8 hVAS評分無明顯影響，可能與術(shù)中局麻藥鎮(zhèn)痛效果的延續(xù)有關(guān)。而在術(shù)畢12 h、24 h及48 h的VAS評分觀察組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，這與吳華苗等[9]研究在羅哌卡因進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯時(shí)，加入阿片類藥舒芬太尼，術(shù)后疼痛緩解時(shí)間延長基本一致。研究亦發(fā)現(xiàn)在臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)加入小劑量阿片類藥感覺阻滯時(shí)程明顯延長，阻滯成功率增加[10]。以上研究結(jié)果均說明采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因可以在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有良好的效果。

綜上所述，連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，且未增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

[1]陳何偉,陳晶,湯洪,等.小劑量舒芬太尼和咪達(dá)唑侖在連續(xù)股神經(jīng)阻滯術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2012,34(2):227-228.

[2]羊黎曄,李永華,袁紅斌.阿片類藥物外周鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2008,29(2):131-134.

[3]陳益,龔璇,夏瑞.三種不同方法臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(4):686-687．

[4]陸玲,謝紅,王琛,等.不同濃度與容量羅哌卡因用于肋間神經(jīng)阻滯效果的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(7):886-887.

[5]楊玲玲.布比卡因聯(lián)合丁丙諾啡在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的效果分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(23):66-67.

[6]王紅珠,許菊霞,李商庚.舒芬太尼加入局麻藥對臂叢神經(jīng)阻滯的影響[J].江西醫(yī)藥,2010,45(1):51-52.

[7]鄭書芬.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在臂叢神經(jīng)阻滯中的效果評價(jià)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2010,12:1033-1035．

[8]唐帥,洪溪,黃宇光,等.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,8:654-656.

[9]吳華苗,張永年,徐小想.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2016,1(8): 21.

[10]楊海扣,周靜.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在小兒腋路臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(23):3481-3483.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.050

R614.3

B

1003—6350（2017）10—1695—02

2016-10-21)

陳書萍。E-mail：csphenh@126.com