李園園　臧國禮　趙雅萍

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲（CDUS）聯(lián)合超聲造影（CEUS）對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）腕關(guān)節(jié)病變的臨床價值。方法 收集2012年1月～2015年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院明確診斷RA患者37例，共68個腕關(guān)節(jié)（RA組），收集同時期對照組20例共40個腕關(guān)節(jié)。采用彩色多普勒超聲分別檢測兩組腕關(guān)節(jié)有無滑膜增生及滑膜增生的厚度，并檢測增生滑膜內(nèi)有無血流信號，關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)侵蝕，關(guān)節(jié)有無積液。RA組患者經(jīng)靜脈注射超聲造影劑后，觀察腕關(guān)節(jié)增生滑膜強(qiáng)化情況，并測量增生滑膜厚度。 結(jié)果 RA組68個腕關(guān)節(jié)中，61個腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜增厚（89.71%），38個腕關(guān)節(jié)檢出關(guān)節(jié)積液（55.88%），37個腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨侵蝕占（54.41%）；對照組40個腕關(guān)節(jié)中，4個關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜增厚（10.00%），3個關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)積液（7.50%），1個關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨侵蝕（2.50%）；RA組中各征象出現(xiàn)百分比均較對照組高，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。RA組61個滑膜增厚關(guān)節(jié)中，39個增厚滑膜內(nèi)出現(xiàn)血流信號，檢出率為63.9%；行CEUS后，59個關(guān)節(jié)內(nèi)檢出增厚滑膜增強(qiáng)，檢出率為96.7%。RA組滑膜厚度為（7.67±4.37）mm；對照組滑膜厚度為（1.29±0.55）mm，兩組差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論CDUS聯(lián)合CEUS能夠明確診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變。CEUS能夠更好地顯示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變中的增厚滑膜，在疾病診斷中具有良好的臨床價值。

[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；彩色多普勒超聲；超聲造影；診斷

[中圖分類號] R814.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0126-05

Clinical value of color Doppler ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography for wrist joint lesions of rheumatoid arthritis

LI Yuanyuan1 ZANG Guoli1▲ ZHAO Yaping2

1.Department of Ultrasonography， Yueqing Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Zhejiang Province， Yueqing 325600， China； 2.Department of Ultrasonography， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Zhejiang Province， Wenzhou 325100， China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of color Doppler ultrasound （CDUS） and contrast-enhances ultrasonography （CEUS） for wrist joints lesions of rheumatoid arthritis （RA） patients. Methods Thirty-seven patients with RA （68 wrist joints， RA group） and twenty normal controls （40 wrist joints， control group） were enrolled from January 2012 to September 2015 in Yueqing Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University and the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University. CDUS was used to detect synovial thickness， joint effusion， tendon tenosynovitis， bone erosion and hyperplasia synovium blood flow. In the RA group， after intravenous injection of ultrasound contrast agent， CEUS was used to observe the enhancement of proliferative synovial of the wrist joint， and the thickness of synovial membrane was measured. Results In the RA group， among 68 wrists joints， there were synovial thickening in 61 wrists joints （89.71%）， joint effusion in 38 wrists joints （55.88%）， bone erosion in 37 wrists joints （54.41%）. In the control group， among 40 wrists joints， there were synovial thickening in 4 wrists joints （10.00%）， joint effusion in 3 wrists joints （7.50%）， and bone erosion in 1 wrists joint （2.50%）. All above parameters in the RA group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.01）. In the RA group， among 61 wrists joints of synovial thickening， there were blood flow signal in 39 wrists joints of synovial thickening， the detection rate was about 63.9%. After the CEUS examination， there were enhancement of thickened synovial in 59 wrists joints， the detection rate was about 96.7%. In the RA group， the average thickness of the synovial membrane was （7.67±4.37） mm， and in the control group，it was （1.29±0.55） mm， the difference was statistically significant between the two groups （P < 0.01）. Conclusion The wrist joints lesions of RA are accurately diagnosed by CDUS and CEUS. Synovial thickening of RA in wrist joints can be better displayed by CEUS， which has good clinical value in diagnosis of the disease.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Color Doppler ultrasound； Contrast-enhanced ultrasound； Diagnosis

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的結(jié)締組織病，主要表現(xiàn)為外周小關(guān)節(jié)的一種非化膿性炎癥。早期主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜增生。如果疾病不能及時診斷及臨床干預(yù)，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨將發(fā)生骨質(zhì)破壞，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，致殘率較高。常用影像診斷設(shè)備主要有多普勒超聲、X線、CT和核磁共振（MRI），X線、CT存在輻射暴露的風(fēng)險，MRI診斷設(shè)備價格較昂貴，而多普勒超聲具有檢查方便、快捷、價格便宜等優(yōu)點(diǎn)。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，多普勒超聲在肌骨檢查中的優(yōu)勢不斷顯現(xiàn)，但其在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用研究較少。已經(jīng)有研究采用彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasound，CDUS）診斷RA，但是增生滑膜顯示不佳，本研究擬探討CDUS結(jié)合超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）顯示增生滑膜的能力，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2015年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？埔訰A就診的患者37例作為RA組，共68個病變腕關(guān)節(jié)。依據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會2010年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，腕關(guān)節(jié)晨僵至少持續(xù)1 h，有腕關(guān)節(jié)腫脹壓痛，手部關(guān)節(jié)X線的變化，皮下結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕因子陽性，其中前3項病程6周以上。經(jīng)臨床確診或滑膜穿刺活檢明確診斷。其中男8例，女29例，年齡24～69歲，平均（42.7±11.3）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病患者，超聲造影劑SoneVue禁用的未成年者和妊娠婦女。

收集同期醫(yī)院風(fēng)濕免疫?？埔訰A就診的經(jīng)臨床排除RA診斷的患者作為對照組20例，共40個腕關(guān)節(jié)，其中，男4例，女16例，年齡27～66歲，平均（43.5±8.2）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及試劑 CDUS檢查采用GE LOGIQ E9，Philips IU 22及百勝M(fèi)ylab Class C彩色超聲診斷儀，探頭頻率9～15 MHz。選擇骨骼肌肉低速血流條件，深度調(diào)節(jié)適當(dāng)并聚焦于屏幕上1/3，彩色增益調(diào)至最大靈敏度而不產(chǎn)生噪聲信號。CEUS采用百勝M(fèi)ylab Class C超聲診斷儀，LA523探頭。超聲造影劑為SonoVue，意大利Bracco公司生產(chǎn)，使用前注入生理鹽水5 mL，充分震蕩至乳白色液體后抽出2 mL，經(jīng)患者肘部淺表靜脈團(tuán)注，隨之用5 mL生理鹽水沖注。

1.2.2 檢查方法 受檢者取仰臥位，手背向上伸直平放于檢查床上，盡量保持手部放松并維持檢查中固定狀態(tài)，選擇患者腕關(guān)節(jié)背側(cè)正中及尺側(cè)，CDUS檢查時均行多切面掃查，用較多量偶合劑，壓力適度以防止滑膜變形，獲得最佳圖像。觀察受檢部位是否存在滑膜增生、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液等情況。

RA的滑膜炎及骨侵蝕二維超聲和多普勒表現(xiàn)參照CDUS病理RA觀察指標(biāo)（OMERACT）指南[2]中的分級標(biāo)準(zhǔn)。CDUS有關(guān)滑膜炎病灶的定位和二維及多普勒表現(xiàn)的評分采用二進(jìn)制[3]，分級標(biāo)準(zhǔn)采用半定量分級[4-5]。①滑膜增厚為腕關(guān)節(jié)滑膜厚度≥2 mm。②滑膜內(nèi)彩色多普勒（CDFI）血流信號分級：0級滑膜內(nèi)無血流信號；Ⅰ級為增生的滑膜內(nèi)見點(diǎn)狀彩色血流信號；Ⅱ級為增生的滑膜內(nèi)見條狀彩色血流信號，充盈面積不到滑膜面積一半；Ⅲ級為增生的滑膜內(nèi)見條狀豐富彩色血流信號，充盈面積為滑膜面積一半以上甚至被彩色血流信號充填。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA組與對照組CDUS表現(xiàn)

RA患者檢出滑膜增厚、滑膜血流增多、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)侵蝕的陽性率較對照組明顯增高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2 RA組與對照組CDUS血流分級比較

RA組發(fā)現(xiàn)61個腕關(guān)節(jié)存在滑膜增生，增厚的滑膜內(nèi)檢出血流39個（63.9%），多顯示血流信號較為豐富，呈樹枝狀，部分顯示呈點(diǎn)狀，檢出率為63.9%，其中，0級22個，Ⅰ級16個，Ⅱ級15個，Ⅲ級8個；對照組檢出滑膜增厚4個，其中，血流檢出1個，檢出率為25.0%，滑膜內(nèi)血流顯示為Ⅰ級。RA組增厚滑膜內(nèi)血流檢出率高于對照組，兩組差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

2.3 RA組增厚滑膜CEUS結(jié)果

61個增厚滑膜行CEUS后，無增強(qiáng)2個，周邊增強(qiáng)17個，不均勻增強(qiáng)31個（圖2），高增強(qiáng)11個，增厚滑膜的增強(qiáng)率為96.7%。由于對照組患者關(guān)節(jié)滑膜增生少見，為了患者節(jié)省檢查費(fèi)用和不必要的過度檢查，故對照組沒有進(jìn)行造影檢查。

2.4 RA組與對照組增強(qiáng)前后滑膜厚度比較

RA組CEUS前滑膜厚度與對照組CDUS滑膜厚度差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；RA組CEUS前、后滑膜厚度差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。由于對照組沒有進(jìn)行造影檢查，因此，對照組造影前、后增生滑膜的厚度差異無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。將RA組造影后的增生滑膜厚度與對照組造影前的增生滑膜厚度進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=36.29，P < 0.01）。見表2。

表2 RA組與對照組增強(qiáng)前后滑膜厚度比較（mm，x±s）

3 討論

RA是一種自身免疫性疾病，主要的病理改變是早期關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞增生，伴周邊炎癥細(xì)胞浸潤，血管翳形成，疾病后期出現(xiàn)軟骨和軟骨下骨組織破壞。RA可以侵犯全身各關(guān)節(jié)，以累及小關(guān)節(jié)為主，主要侵犯手、足、腕、膝等關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性慢性增生性滑膜炎以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的骨質(zhì)破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能喪失。該病目前已成為我國重要公共衛(wèi)生問題之一，我國RA患病率為0.32%～0.36%[6]，如果不經(jīng)過正規(guī)治療，約75%的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘疾，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。目前對滑膜病變較為有效的影像學(xué)診斷方法為CDUS和MRI。以往認(rèn)為MRI能顯示二維超聲（2D）難以區(qū)別的軟骨滑膜分化帶，但是研究發(fā)現(xiàn)MRI成像在健康人群中會出現(xiàn)假陽性診斷[7]。RA特征性的骨侵蝕主要表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕，這一特征具有高度的特異性，X線能夠很好地顯示關(guān)節(jié)的骨質(zhì)侵蝕，但關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕大部分在RA的中晚期出現(xiàn)，早期主要的病理變化為滑膜炎，臨床體征不明顯，因此RA的早期診斷較困難。近年來由于高頻超聲探頭的不斷發(fā)展和運(yùn)用，應(yīng)用CDUS結(jié)合CEUS能夠很好地顯示增生滑膜，并且能夠準(zhǔn)確測量增生滑膜厚度，使CDUS早期診斷RA成為可能。

RA的主要病理特征是增厚的滑膜內(nèi)血管翳，增厚的滑膜主要由新生微血管、增生肥大滑膜細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及機(jī)化的纖維素構(gòu)成，增生的滑膜能夠引起關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨的破壞。本研究發(fā)現(xiàn)68個RA腕關(guān)節(jié)有61個CDUS檢出滑膜增厚，檢出率高達(dá)89.71%；增厚滑膜的CDUS表現(xiàn)以關(guān)節(jié)囊內(nèi)低回聲結(jié)構(gòu)、不均勻回聲為主，表面不平整，形態(tài)欠規(guī)則，部分患者滑膜不均勻增厚，可見結(jié)節(jié)狀或絨毛狀突向關(guān)節(jié)腔，擠壓不變形。

研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)滑膜增生越明顯，滑膜內(nèi)小血管增生越顯著。新生血管被認(rèn)為是形成和維持RA血管翳的一個重要因素[8]。在RA的病程中，增厚滑膜內(nèi)新生血管出現(xiàn)的很早，甚至在出現(xiàn)特異的臨床征象和組織學(xué)征象以前就已存在[9]。有報道2D及能量多普勒（CDE）對關(guān)節(jié)腔內(nèi)活動性滑膜炎的檢出率為60.1%，而CEUS檢出率為97.3%[10]。本研究發(fā)現(xiàn)有滑膜增生的61個腕關(guān)節(jié)增厚的滑膜內(nèi)CDUS血流檢出39個，檢出率為63.9%；而CEUS檢出滑膜內(nèi)有新生血管的腕關(guān)節(jié)59個，檢出率為96.7%。CDUS對于滑膜內(nèi)血流信號檢出不夠敏感的原因在于呈“翳狀”生長的增生滑膜內(nèi)血管多是微小血管且流速較低。在以炎性血管翳為主的急性滑膜炎的炎癥關(guān)節(jié)內(nèi)部及其周圍可探測到異常增多的血流信號，而以纖維性血管翳為主的慢性纖維性增生的關(guān)節(jié)內(nèi)部則較難探測到異常血流信號。

早期研究顯示，靜脈注射超聲造影劑能夠增強(qiáng)多普勒血流信號，使CEUS能更加清晰顯示腕關(guān)節(jié)滑膜，使常規(guī)CDUS難以顯示的低流速的微小血管得以顯示，可以為早期RA的病程進(jìn)展提供更多信息[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分2D顯示的增生滑膜厚度大于造影后滑膜厚度，其主要原因是增厚的滑膜中存在纖維化或壞死，2D測量的滑膜厚度是包括了炎性滑膜及纖維化或壞死的滑膜，該類滑膜造影時不強(qiáng)化，提示測量造影強(qiáng)化的滑膜厚度可真實反映炎癥活躍程度[12-13]。

CDUS高頻探頭具有極高的軟組織分辨力，能夠清晰顯示小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔的積液，是檢查關(guān)節(jié)腔積液的最佳方法，可發(fā)現(xiàn)最少厚約1 mL的積液。CDUS能區(qū)別關(guān)節(jié)積液與增生的滑膜，關(guān)節(jié)腔積液CDUS主要表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)間隙增寬，內(nèi)見液性暗區(qū)分布，擠壓可變形。在RA初期關(guān)節(jié)腔的積液發(fā)生率僅次于滑膜增厚，本研究在68個腕關(guān)節(jié)中發(fā)現(xiàn)積液38個，陽性率為55.88%，其中以滑膜增生合并積液者最多，其次是單純滑膜增生，單純積液者最少。中低檔超聲儀受儀器分辨力的影響，在檢測低回聲的滑膜時需與關(guān)節(jié)腔積液鑒別，單純滑膜增厚探頭加壓不會被壓扁，關(guān)節(jié)腔積液探頭加壓后液體重新分布，探頭下液性暗區(qū)寬徑明顯縮小或消失，周邊液性暗區(qū)寬徑增加。關(guān)節(jié)積液是活動性關(guān)節(jié)病的一個有價值的指征，正?；DUS不易顯示，可在滑囊內(nèi)有少量液體時表現(xiàn)為線樣強(qiáng)回聲。

本研究68個RA病變腕關(guān)節(jié)檢出骨質(zhì)侵蝕37個，檢出率為54.41%。侵蝕性病變可以在97%的RA患者病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，尤其是病程>2年以上者[14]。骨侵蝕的2D表現(xiàn)為骨皮質(zhì)局部缺損，外形不規(guī)則。CDUS檢測的軟骨變化程度與進(jìn)展性RA的病程持續(xù)時間相關(guān)。腕關(guān)節(jié)或超過4個關(guān)節(jié)的侵蝕存在是RA特異性表現(xiàn)[15-17]，早期出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕預(yù)示著RA潛在的侵襲性和較差的預(yù)后，所以對于骨質(zhì)侵蝕的檢出非常重要[18-25]。

綜上所述，CDUS能清晰顯示腕關(guān)節(jié)滑囊、滑膜、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)、骨皮質(zhì)表面、周圍肌腱及腱鞘等結(jié)構(gòu)，可以敏感發(fā)現(xiàn)RA患者的關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生及骨侵蝕等。CEUS顯著提高了超聲對于檢測RA增生滑膜血管的敏感性。而且CDUS相對于其他影像學(xué)檢查有無創(chuàng)、無輻射、實時顯像、操作簡便、費(fèi)用低廉、可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)。隨著US技術(shù)的不斷發(fā)展[26]，CDUS對于RA的診療動態(tài)觀察必將提供更多的幫助。

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（收稿日期：2016-08-20 本文編輯：程 銘）