馬 桂，楊 榮

胃原發(fā)髓外漿細(xì)胞瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬 桂，楊 榮

目的 探討胃原發(fā)髓外漿細(xì)胞瘤的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷及預(yù)后。方法 分析1例成人胃原發(fā)髓外漿細(xì)胞瘤的臨床資料，采用HE及免疫組化EnVision兩步法染色，光鏡下觀察組織學(xué)改變，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 鏡下見腫瘤組織主要由大量小圓細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞成分單一，大小均勻一致，細(xì)胞核偏位，胞質(zhì)紅染，核染色深，少量細(xì)胞核染色質(zhì)呈車輻樣排列，細(xì)胞異型性不明顯，核分裂象少見。小圓細(xì)胞表達(dá)vimentin、CD38、CD79a及MUM-1，PAX-5、CD20、CD5、CD23、Cyclin D1、BCL-2均陰性。結(jié)論 胃原發(fā)髓外漿細(xì)胞瘤是一種罕見的發(fā)生于骨髓外的漿細(xì)胞單克隆增生性惰性淋巴瘤，需除外骨的孤立性漿細(xì)胞瘤和多發(fā)性骨髓瘤，借助免疫組化檢測，并與小圓細(xì)胞其他惡性腫瘤、淋巴瘤及肉芽腫性病變等鑒別后做出診斷。

胃腫瘤； 髓外漿細(xì)胞瘤；病理學(xué)；免疫組織化學(xué)

髓外漿細(xì)胞瘤(extramedullary plasmacytoma, EMP)是原發(fā)于骨髓造血組織以外，不伴多發(fā)性或孤立性骨髓漿細(xì)胞瘤的低度惡性腫瘤，是惡性單克隆漿細(xì)胞病變中的罕見類型，占全身漿細(xì)胞瘤的3%～5%。胃腸道是EMP的第二好發(fā)部位，其中又以小腸漿細(xì)胞瘤多見，原發(fā)于胃的漿細(xì)胞瘤罕見，國內(nèi)外僅見個案報道。本文現(xiàn)報道1例成人胃原發(fā)EMP，探討其臨床病理學(xué)特性、組織學(xué)發(fā)生、診斷、鑒別診斷及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者女性，49歲。因上腹部無明顯誘因隱痛1年余，門診胃鏡提示全段大彎側(cè)及前后壁可見一大小4.5 cm×6.0 cm潰瘍，于2015年3月10日入院。上腹部CT示胃體、胃角、胃竇部胃壁不規(guī)則增厚；胃體小彎側(cè)淋巴結(jié)增大。骨髓活檢：粒細(xì)胞、巨核細(xì)胞二系增生，紅細(xì)胞系減低骨髓象。流式細(xì)胞儀監(jiān)測、SPECT/CT影像學(xué)檢查未見異常。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。采用免疫組化EnVision兩步法進(jìn)行染色，抗體vimentin、CD38、CD79a、MUM-1、CD5、CD20、PAX-5、CD23、Cyclin D1、BCL-2、Ki-67，均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 全胃切除標(biāo)本，胃體小彎側(cè)見一大小3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm的潰瘍型腫物，周圍胃黏膜隆起，質(zhì)硬，呈革囊胃。

2.2 鏡檢 低倍鏡下呈慢性潰瘍性改變，潰瘍周邊及底部可見彌漫性腫瘤細(xì)胞浸潤并侵及胃壁全層，與周圍正常組織無明顯界限，間質(zhì)少、血管豐富，部分區(qū)域形成“血湖”(圖1)；腫瘤組織侵及胃壁漿膜下脂肪組織并累犯神經(jīng)(圖2)，可見脈管內(nèi)瘤栓(圖3)；腫瘤細(xì)胞由大量小圓細(xì)胞構(gòu)成，呈條索狀排列，細(xì)胞成分單一，細(xì)胞連接較松散，大部分區(qū)域彌散分布。瘤細(xì)胞大小均勻一致，細(xì)胞核偏位，胞質(zhì)嗜酸，核染色深，少量細(xì)胞核染色質(zhì)呈車輻樣排列，細(xì)胞異型性不明顯，核分裂象少見(圖4)。

2.3 免疫表型 腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)>80%(圖5)，CD38(圖6)、vimentin(圖7)、CD79a(圖8)、MUM-1均陽性，PAX-5、CD20、CD5、CD23、Cyclin D1、BCL-2均陰性。

2.4 病理診斷 胃EMP，瘤細(xì)胞浸潤胃壁全層并侵犯神經(jīng)，血管內(nèi)見瘤栓，表面伴潰瘍形成。上切緣陰性，下切緣陽性，瘤組織累及淋巴結(jié)，合計轉(zhuǎn)移率100%(23/23)，其中1枚淋巴結(jié)并發(fā)淋巴結(jié)結(jié)核。

2.5 隨訪 患者術(shù)后診斷明確即住院治療，進(jìn)行5次VAD方案化療(VCR+EXM)，化療期間患者一般狀況尚可，血象提示白細(xì)胞低，給予升白細(xì)胞對癥治療。隨訪5個月無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

EMP是原發(fā)骨髓造血系統(tǒng)外的漿細(xì)胞單克隆增生性病變，占全身漿細(xì)胞瘤的3%～5%，成人多發(fā)，中位年齡55歲，男女之比3 ∶1[1]。EMP好發(fā)于頭頸部，約占90%，尤其是鼻腔、鼻竇及鼻咽、口咽等部位[2]。胃腸道是EMP的第二好發(fā)部位，以小腸居多，原發(fā)于胃的漿細(xì)胞瘤非常罕見[3]，國內(nèi)外多見于個案報道[4-7]。胃原發(fā)漿細(xì)胞瘤病因不明，可能與感染所致的慢性抗原刺激有關(guān)，國外文獻(xiàn)報道幽門螺旋菌感染與胃原發(fā)漿細(xì)胞瘤的發(fā)病具有一定相關(guān)性：幽門螺旋桿菌感染胃黏膜上皮后釋放抗原物質(zhì)，刺激機體淋巴漿細(xì)胞初期多克隆性免疫應(yīng)答，繼而誘導(dǎo)漿細(xì)胞惡性克隆的轉(zhuǎn)化[8-9]。EMP發(fā)病緩慢，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診需依靠組織病理學(xué)及免疫組化結(jié)果，同時結(jié)合臨床和影像學(xué)排除多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞白血病和骨孤立性漿細(xì)胞瘤累及或轉(zhuǎn)移至髓外組織等繼發(fā)性病變。

目前推薦的EMP診斷依據(jù)[10]：(1)漿細(xì)胞克隆性增生在骨外軟組織中形成孤立性病灶；(2)骨髓活檢和骨髓細(xì)胞涂片檢查正常；(3)骨骼檢查除外骨的孤立性漿細(xì)胞瘤和多發(fā)性骨髓瘤；(4)未出現(xiàn)因漿細(xì)胞病造成的貧血、高血鈣或腎衰；(5)血清或尿液單克隆免疫球蛋白缺乏或水平低下。漿細(xì)胞瘤診斷的病理組織學(xué)大體表現(xiàn)為息肉型、潰瘍型、浸潤型和結(jié)節(jié)型，鏡下細(xì)胞呈單一的小圓細(xì)胞形，彌散分布，由成熟、未成熟及間變性漿細(xì)胞組成。成熟漿細(xì)胞核圓形或卵圓形，大小一致，常偏位，核染色質(zhì)呈輪輻狀，一般不見核仁，核分裂象少見，細(xì)胞質(zhì)豐富，多呈嗜堿性，少數(shù)嗜酸性，核周或核的一側(cè)有明顯空暈；不成熟漿細(xì)胞核大，不規(guī)則，核染色質(zhì)細(xì)膩，核質(zhì)比增高，核膜增厚，染色質(zhì)分散不呈輪輻狀排列，核仁清楚，可有雙核，核分裂象多見，細(xì)胞質(zhì)少，呈嗜堿性或嗜酸性；間變性漿細(xì)胞大小不等，染色質(zhì)粗，核空泡狀，可見明顯的核仁，核分裂象多見，偶爾可見多核瘤巨細(xì)胞。根據(jù)漿細(xì)胞的分化程度，EMP可分為3級[11]。Ⅰ級(低度惡性)：腫瘤細(xì)胞與正常漿細(xì)胞十分相似，難以區(qū)分，核偏位，染色質(zhì)呈輪輻狀，可見核旁空暈，胞質(zhì)嗜堿性，偶見核分裂象。Ⅱ級(中度惡性)：50%的腫瘤細(xì)胞核大，核仁明顯，細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜堿性，可見核旁空暈，核質(zhì)成熟不同步。Ⅲ級(高度惡性)：腫瘤細(xì)胞似漿母細(xì)胞，胞核巨大，有明顯的中位核仁，細(xì)胞質(zhì)稀少，核旁空暈不明顯或缺失。漿細(xì)胞瘤是起源于B細(xì)胞的單克隆性腫瘤，典型的免疫表型是表達(dá)單克隆輕鏈蛋白Kappa、Lambda，腫瘤性漿細(xì)胞也表達(dá)正常漿細(xì)胞表達(dá)的CD38、CD138、CD79a、EMA，不同的是漿細(xì)胞瘤不表達(dá)CD19；CD56可異常表達(dá)。

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 腫瘤組織彌散分布，間質(zhì)少，血管豐富，部分區(qū)域形成“血湖” 圖2 瘤組織侵犯神經(jīng) 圖3 血管內(nèi)可見瘤栓 圖4 瘤細(xì)胞成分單一，連接松散，大小一致，核偏位，胞質(zhì)嗜酸，少部分核呈車輻狀圖5 Ki?67核增值指數(shù)>80%，EnVision兩步法 圖6 CD38呈陽性，瘤組織侵犯淋巴結(jié)被膜及實質(zhì)，EnVision兩步法 圖7 vimentin呈彌漫強陽性，可見脈管內(nèi)

瘤栓，EnVision兩步法 圖8 CD79a呈陽性，可見瘤組織侵犯神經(jīng)，EnVision兩步法

鑒別診斷：(1)小圓細(xì)胞性腫瘤：漿細(xì)胞瘤典型的組織學(xué)形態(tài)是小圓細(xì)胞形，應(yīng)注意與其他小圓細(xì)胞惡性腫瘤相鑒別，如骨外尤因肉瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤(Ewing’s sarcoma/primitive neuroectodermal tumor, EWS/PNET)、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤(desmoplastic small round cell tumor, DSRCT)、橫紋肌肉瘤等。①EWS/PNET是一類具有原始神經(jīng)外胚層分化的肉瘤，好發(fā)于青年人，主要發(fā)生在脊椎旁和胸壁。PNET強表達(dá)CD99及NSE，不表達(dá)CD38、CD138、CD79a及Kappa、Lambda；RT-PCR可檢測出EWS/FLI-1融合性基因；②神經(jīng)母細(xì)胞瘤多發(fā)生于嬰幼兒，NSE、CD56等抗體呈強陽性有助于與漿細(xì)胞瘤鑒別；③DSRCT好發(fā)于青少年和兒童，免疫組化標(biāo)記表達(dá)CKP、EMA、desmin和NSE等，RT-PCR可檢測出EWS/WT-1融合性基因；④橫紋肌肉瘤的腫瘤細(xì)胞可見胞質(zhì)嗜酸的橫紋肌母細(xì)胞，類似于漿細(xì)胞，但免疫組化標(biāo)記表達(dá)desmin、MyoD1及Myogenin等肌源性標(biāo)志物，不表達(dá)CD38、CD138、CD79a等。(2)漿細(xì)胞性肉芽腫性病變，由慢性炎癥所致的局限性腫塊，鏡下基本結(jié)構(gòu)為肉芽腫，在肉芽組織的基礎(chǔ)上，彌漫性成熟漿細(xì)胞浸潤，可伴少量的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等其他炎細(xì)胞浸潤，免疫組化標(biāo)記漿細(xì)胞肉芽腫內(nèi)的漿細(xì)胞為多克隆性。(3)其他淋巴瘤：免疫組化標(biāo)記表達(dá)CD45，不表達(dá)vimentin等。(4)低分化癌及印戒細(xì)胞癌：漿樣印戒細(xì)胞癌中，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸，易于漿細(xì)胞瘤混淆，免疫組化表達(dá)標(biāo)記CK，較少表達(dá)vimentin，不表達(dá)CD38、CD138等。

EMP作為一種惰性淋巴瘤，對放療具有較高的敏感性，一般治療首選放療，輔以手術(shù)和化療；如發(fā)生于胃腸等部位易于切除的患者可以選擇手術(shù)切除。EMP與孤立性或多發(fā)性骨髓漿細(xì)胞瘤相比預(yù)后較好，最終發(fā)展為漿細(xì)胞骨髓瘤的病例占15%，10年無病生存率約70%。

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甘肅省腫瘤醫(yī)院病理科，蘭州 730000

馬 桂，女，碩士，主治醫(yī)師。E-mail：1005232469@qq.com 楊 榮，女，碩士，主任醫(yī)師，通訊作者

時間：2017-4-17 18:19

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170417.1819.026.html

R 735.2

A

1001-7399(2017)04-0455-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.04.026

接受日期：2017-01-28