吳丹鳳，韓曉蘭，朱維明，李 俊

脫落細(xì)胞學(xué)在慢性口腔潰瘍中的診斷價(jià)值

吳丹鳳1，韓曉蘭1，朱維明1，李 俊2

目的 探討脫落細(xì)胞學(xué)檢查在各種慢性口腔潰瘍中的診斷價(jià)值。方法 選取107例臨床難以確定其潰瘍性質(zhì)的慢性口腔潰瘍行脫落細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)后病理或臨床治療效果驗(yàn)證作為最終診斷，最終診斷與細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析。結(jié)果 脫落細(xì)胞學(xué)檢查定性診斷的準(zhǔn)確率為95.3%，良惡性病變的敏感性為94.6%，特異性為100%，假陽性率為0，假陰性率為5.4%，細(xì)胞學(xué)檢查與最終病理診斷結(jié)果完全一致的符合率為67.0%。結(jié)論 脫落細(xì)胞學(xué)檢查對于慢性口腔潰瘍診斷具有重要的參考價(jià)值，其具有簡單易行、快速、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，醫(yī)師可根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果制定下一步診療計(jì)劃。

口腔潰瘍；組織病理學(xué)；脫落細(xì)胞學(xué)

一般常見的口腔潰瘍病程較短，能夠自然愈合，例如復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍等，而有些口腔潰瘍卻難以自愈。陳淵等[1]根據(jù)內(nèi)科學(xué)對慢性病的定義(病程﹥3個(gè)月)和常見口腔自限性潰瘍的愈合時(shí)間，將慢性口腔潰瘍定義為病程﹥1個(gè)月仍無好轉(zhuǎn)傾向的口腔潰瘍。慢性口腔潰瘍癥狀表征類似，病因復(fù)雜，僅憑病史和臨床表現(xiàn)很難判斷其良惡性質(zhì)，極大增加了診斷及治療的難度?？谇患膊〉脑\斷方法很多，包括切取活組織檢查、切除活組織檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查等[2]?？谇火つぜ?xì)胞周期短，脫落的細(xì)胞對于惡性疾病的診斷具有至關(guān)重要的作用[3]。研究表明，口腔黏膜脫落細(xì)胞和子宮頸脫落細(xì)胞一樣，取材簡便，診斷的敏感性和特異性較高[4]。本文回顧分析107例口腔潰瘍，對脫落細(xì)胞學(xué)刮片法在各種慢性口腔潰瘍中的診斷價(jià)值作出評估。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年12月～2016年2月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科就診的患者107例，口腔潰瘍患者均超過1個(gè)月未愈且無明顯好轉(zhuǎn)，屬于慢性口腔潰瘍的范疇。其中男性67例，女性40例，年齡40～83歲，平均61.89歲。損害部位包括舌背22例，舌腹及口底12例，上腭18例，頰30例，唇黏膜7例，牙齦18例。107例患者均行脫落細(xì)胞學(xué)刮片法檢查，其中94例與術(shù)后組織病理進(jìn)行對照，13例以臨床治療效果進(jìn)行驗(yàn)證。

1.2 方法

1.2.1 脫落細(xì)胞學(xué)檢查 本實(shí)驗(yàn)篩選的所有病例均采用刮片法進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，具體步驟如下：如果潰瘍表面覆蓋大量壞死偽膜，先用3%雙氧水輕輕清洗，再用消毒過的粘固粉調(diào)刀刮取潰瘍面的組織，刮取的力度不宜過輕或過重[5]，刮取過程中注意隔濕，口底部位因?yàn)榫哂写罅客僖合?，更?yīng)注意。刮取完成后把標(biāo)本均勻涂布于載玻片上，使其占據(jù)載玻片的中間1/2，兩端各空以1/4，上下緣均留有一定的空隙。推片完成以后，要盡快進(jìn)行染色。本組病例均行瑞氏染色，方便快捷，成本也較低。采用成品劉氏A、B試劑，涂片兩端各劃一道蠟筆杠，一端記錄患者信息編號。按照標(biāo)本所占面積酌量滴加染色液。用氣囊向玻片上輕輕打氣，10～15 min后輕輕沖洗染液，自然干燥，也可用吸水紙吸水加速干燥速度。最后用顯微鏡讀片。

1.2.2 脫落細(xì)胞學(xué)檢查與最終診斷對照分析 全部病例均與最終診斷進(jìn)行比較，94例住院患者與術(shù)后病理診斷對比，另外13例門診病例隨訪3個(gè)月，以臨床治驗(yàn)作為最終診斷，與脫落細(xì)胞學(xué)檢查對比。本組主要針對細(xì)胞學(xué)檢查對潰瘍良惡性定性診斷進(jìn)行研究。良惡性判斷準(zhǔn)確的列為符合，良惡性判斷完全錯(cuò)誤或者判斷不出其性質(zhì)的列為不符合。對于正確判斷出病變性質(zhì)但具體疾病名稱診斷錯(cuò)誤的列為符合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)算病變性質(zhì)的準(zhǔn)確率，與最終病理完全一致的符合率。以病理和臨床治驗(yàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，總例數(shù)用N表示，真陽性例數(shù)、假陽性例數(shù)、假陰性例數(shù)和真陰性例數(shù)分別用a、b、c、d表示，根據(jù)流行病學(xué)計(jì)算公式[6]：準(zhǔn)確率AC=(a+d)/N×100%，敏感性SN=a/(a+c)×100%，特異性SP=d/(b+d)×100%，假陽性率FP=b/(b+d)×100%，假陰性率FN=c/(c+a)×100%，陽性似然比LR+=SN/(1-SP)，陰性似然比LR-=(1-SN)/SP。

2 結(jié)果

2.1 最終診斷結(jié)果 107例患者中94例行術(shù)后組織病理學(xué)檢查，其中88例為口腔鱗狀細(xì)胞癌，2例為黏液表皮樣癌，2例為腺樣囊性癌，2例為角化棘皮瘤。另有13例經(jīng)過臨床治療效果隨訪驗(yàn)證，7例為創(chuàng)傷性潰瘍，6例為非特異性炎癥。

2.2 細(xì)胞學(xué)刮片檢查結(jié)果 94例經(jīng)過組織病理學(xué)驗(yàn)證的病例中，88例為口腔鱗狀細(xì)胞癌，均經(jīng)病理檢查驗(yàn)證，細(xì)胞學(xué)明確作出診斷59例，25例查出輕度間變細(xì)胞，提示臨床惡性病變可能，4例誤診為良性病變。2例黏液表皮樣癌，細(xì)胞學(xué)1例確診，1例誤診為鱗狀細(xì)胞癌，但定性診斷正確。2例腺樣囊性癌，細(xì)胞學(xué)1例確診，1例誤診為混合瘤。2例角化棘皮瘤診斷正確。另13例良性病變經(jīng)過臨床治療驗(yàn)證，7例為創(chuàng)傷性潰瘍，臨床上去除局部刺激因素加以藥物治療后痊愈，6例為非特異性炎癥，抗炎治療后痊愈，細(xì)胞學(xué)均未查出間變細(xì)胞，定性診斷正確(表1、2)。

表1 細(xì)胞學(xué)診斷與最終診斷結(jié)果比較

表2 脫落細(xì)胞學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率

2.3 脫落細(xì)胞學(xué)檢查與最終診斷結(jié)果比較 細(xì)胞學(xué)定性診斷的準(zhǔn)確率為95.3%(102/107)，良惡性病變的敏感性為94.6%(87/92)，特異性為100%(15/15)，假陽性率為0(0/15)，假陰性率為5.4%(5/92)，細(xì)胞學(xué)檢查與最終病理檢查結(jié)果完全一致的符合率為67.0%(63/94)。陽性似然比LR+為0，陰性似然比LR-為0.054 3。所有病例均未出現(xiàn)種植、感染等并發(fā)癥。鱗狀細(xì)胞癌的細(xì)胞學(xué)和術(shù)后病理切片詳見圖1、2。

①②

圖1 鱗狀細(xì)胞癌切片細(xì)胞學(xué)切片瑞氏染色 圖2 術(shù)后病理切片HE染色

3 討論

口腔潰瘍屬于口腔科常見病，只有正確判斷口腔潰瘍的性質(zhì)，才能對癥治療?？谇患膊≈械湫偷陌┣安∽兒蛺鹤兛梢员憩F(xiàn)為紅斑、白斑以及不愈合潰瘍，其中僅一小部分是癌[7]，臨床上對于長期不愈的慢性口腔潰瘍應(yīng)引起高度重視，本文僅針對以慢性潰瘍?yōu)楸碚鞯牟±M(jìn)行跟蹤研究。引起慢性潰瘍的病因很多，其中癌性潰瘍嚴(yán)重威脅患者生命。癌性潰瘍的臨床表現(xiàn)：潰瘍大而深，基底較硬且不平，邊緣表面隆起，呈火山口樣外觀，界限不清。Goel等[8]認(rèn)為任何口腔潰瘍2周以上未愈合都視為可疑惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌最為常見,且因其缺乏有效的早期診斷指標(biāo)及治療手段，鱗狀細(xì)胞癌患者的5年生存率較低[9]。

臨床上常用的輔助診斷方法為活檢和細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)檢查有創(chuàng)傷小、不易引起種植和擴(kuò)散、經(jīng)濟(jì)快速等優(yōu)點(diǎn)，減少漏診率，能給醫(yī)師的后續(xù)治療提供可靠的幫助?？谇粌?nèi)常用的細(xì)胞學(xué)檢查方法是脫落細(xì)胞學(xué)刮片法和細(xì)針穿吸法。細(xì)胞學(xué)的發(fā)展已有100多年歷史，過去幾年里，脫落細(xì)胞學(xué)用于疾病的診斷和預(yù)后評估、監(jiān)測口腔癌和癌前病變重新受到重視[10]。洪琥等[11]對151例腮腺區(qū)腫塊行細(xì)針穿吸細(xì)胞學(xué)檢查和術(shù)后病理檢查的病例進(jìn)行比較，證明了細(xì)針穿吸細(xì)胞學(xué)在腮腺區(qū)診療中有重要作用。但對于脫落細(xì)胞學(xué)刮片在慢性潰瘍的診斷價(jià)值罕有報(bào)道。本組中，脫落細(xì)胞學(xué)定性診斷的準(zhǔn)確率為95.3%，良惡性病變的敏感性為94.6%，特異性為100%。本組的假陽性率為0，假陰性率為5.4%，有5例惡性病變誤診為良性，說明細(xì)胞學(xué)檢查為良性結(jié)果，并不能完全排除惡性的可能。107例未出現(xiàn)假陽性結(jié)果，說明診斷出惡性者基本可以肯定為惡性。細(xì)胞學(xué)檢查主要是根據(jù)鏡下細(xì)胞大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)來確定疾病的診斷，除了關(guān)注細(xì)胞學(xué)形態(tài)外，還應(yīng)結(jié)合臨床和影像學(xué)檢查，以降低假陰性率[12]。應(yīng)用DNA定量分析輔助常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷，其診斷方法較單純常規(guī)細(xì)胞學(xué)方法更客觀，兩者結(jié)合可有效地提高診斷的準(zhǔn)確率[13]。5例定性錯(cuò)誤病例2例位于頰部，1例位于牙齦，1例位于舌背，1例位于上腭。原因可能有以下幾個(gè)方面：(1)未取到病變部位具有診斷意義的間變細(xì)胞；(2)全片為大量壞死物，而又對炎癥性壞死和腫瘤性壞死鑒別不清；(3)染色過度或者不足，影響細(xì)胞的觀察；(4)鏡檢不夠細(xì)致，遺漏重要細(xì)胞。1例黏液表皮樣癌誤診為鱗狀細(xì)胞癌是因?yàn)楹雎粤苏w，未注意疾病的發(fā)生部位，導(dǎo)致病理醫(yī)師雖觀察到核大、多形性的間變細(xì)胞，卻對具體疾病誤診，在口底和上腭部的病變應(yīng)該特別注意是否為唾液腺腫瘤的可能。對于淋巴結(jié)及唾液腺疾病的細(xì)胞學(xué)診斷，多采用細(xì)針穿吸法[14]。黏液表皮樣癌可以通過細(xì)針穿吸法抽出淡黃色黏液，以此與鱗狀細(xì)胞癌鑒別，而不應(yīng)該僅停留于刮片法。鱗狀細(xì)胞癌的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)：鏡下細(xì)胞核巨大，呈多形性或橢圓形，胞質(zhì)豐富，核染質(zhì)分布不均，無核仁。另外，潰瘍表面經(jīng)常會有大量壞死物，應(yīng)清理干凈后操作。細(xì)胞學(xué)檢查主要是判定疾病性質(zhì)，有時(shí)并不能準(zhǔn)確診斷具體是何類疾病，因此本研究中與最終病理完全一致的符合率為67.0%。

本組數(shù)據(jù)分析表明，脫落細(xì)胞學(xué)刮片法對慢性口腔潰瘍定性診斷的可靠性。另外細(xì)胞學(xué)檢查的安全性也得到認(rèn)可，對于脫落細(xì)胞學(xué)刮片法，因?yàn)閮H在潰瘍表面操作，種植的可能性極小。本組107例患者未出現(xiàn)1例種植、感染等并發(fā)癥。細(xì)胞學(xué)檢查通常為門診患者的常見檢查項(xiàng)目，不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，易于開展，可以作為活檢的一個(gè)補(bǔ)充，醫(yī)師根據(jù)其提示判斷是否需要入院治療。當(dāng)然，細(xì)胞學(xué)檢查只能是輔助性的，無法替代組織病理學(xué)檢查[15]。

綜上所述，脫落細(xì)胞學(xué)檢查對于慢性口腔潰瘍診斷具有重要的參考價(jià)值，對于病變的良惡性質(zhì)有重要的診斷意義。

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Diagnostic value of exfoliative cytology for chronic oral ulcers

WU Dan-feng1, HAN Xiao-lan1, ZHU Wei-ming1, LI Jun2
(1DepartmentofStomatology,2DepartmentofTumorCytology,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China)

Purpose To evaluate the effectiveness of exfoliative cytology in chronic oral ulcers diagnosis. Methods To examined 107 cases of chronic oral ulcers which were difficult to determine the nature of the ulcer in exfoliaticve cytology, and compared postoperative histopathological results or clinical results, and made the final diagnosis with cytology. Results The qualitative diagnostic accuracy of cytology was 95.3%. The sensitivity and specificity for benign and malignant lesions was 94.6% and 100%, respectively. False positive rate was 0, and false negative rate was 5.4%, and the coincidence rate of cytological examination with the final pathology was 67.0%. Conclusion Exfoliative cytology has important reference value in chronic oral ulcer diagnosis. It is characterized by simple, rapid procedure and less trauma. Doctors can develop next treatment plan based on the results of exfoliative cytology.

oral ulcers; histopathology; exfoliative cytology

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究(W2013GJ42)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1口腔科、2腫瘤內(nèi)科細(xì)胞學(xué)室，合肥 230022

吳丹鳳，女，碩士研究生。E-mail: wudanfeng717@qq.com 韓曉蘭，女，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，通訊作者。 E-mail: 527272221@qq.com

時(shí)間：2017-4-17 18:19

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170417.1819.015.html

R 781.5

A

1001-7399(2017)04-0421-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.04.015

接受日期：2017-02-06