左 中，馮 亮，王 晨

乳腺原發(fā)性皮脂腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

左 中，馮 亮，王 晨

目的 探討乳腺皮脂腺癌(sebaceous carcinoma,SC)的臨床病理學(xué)特征、免疫表型、鑒別診斷及預(yù)后。方法 回顧性分析1例乳腺原發(fā)性SC的臨床病理資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 患者女性，70歲，左側(cè)乳腺腫物1年余。鏡檢：腫瘤組織大部分區(qū)域呈典型的SC形態(tài)，約5%呈現(xiàn)乳腺非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)；免疫表型：腫瘤細(xì)胞HER2、CK5/6陰性；E-cadherin強(qiáng)陽(yáng)性，ER﹥75%強(qiáng)陽(yáng)性，PR約5%弱陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)30%～40%。淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移(左側(cè)腋下13/14，腋間淋巴結(jié)3/3，大部分淋巴結(jié)被腫瘤占滿(mǎn))，乳腺SC可能具有較高侵襲性。結(jié)論 乳腺原發(fā)性SC十分罕見(jiàn)，需要與皮膚皮脂腺癌、富于脂質(zhì)性癌、大汗腺癌、分泌性癌、富于糖原的透明細(xì)胞癌等鑒別。

乳腺腫瘤；皮脂腺癌；免疫組織化學(xué)

乳腺原發(fā)性皮脂腺癌(sebaceous carcinoma, SC)是一種極少見(jiàn)的乳腺惡性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道僅10余例，國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)1篇相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本文現(xiàn)報(bào)道1例乳腺原發(fā)性SC，回顧性分析其臨床病理學(xué)特點(diǎn)、鑒別診斷及預(yù)后，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料 患者女性，70歲，左側(cè)乳腺腫物1年余。體檢：左側(cè)乳腺外側(cè)乳暈旁可觸及一大小4 cm×3 cm腫物，質(zhì)地硬，不光滑，活動(dòng)可。自述無(wú)特殊既往史及家族史。B超示左側(cè)乳腺外象限見(jiàn)分葉狀低回聲實(shí)性光團(tuán)，大小3.4 cm×2.6 cm，最大深度3.2 cm，邊界清晰，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等，分布不均并見(jiàn)多個(gè)點(diǎn)狀鈣化，內(nèi)血流豐富，余腺體未見(jiàn)腫物。左側(cè)腋下見(jiàn)多個(gè)異常淋巴結(jié)，最大2.4 cm×1.6 cm×2.6 cm，邊界清晰，回聲與乳腺腫物相似，右側(cè)乳腺未見(jiàn)腫物及右側(cè)腋下未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。CT示右肺下葉小結(jié)節(jié)，考慮陳舊性病灶；左側(cè)乳腺區(qū)占位性病變，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，考慮乳腺癌并左側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝右葉低密度灶，傾向非典型血管瘤。

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋切片，行HE和免疫組化ABC法染色，所用抗體包括C-erbB-2、CK5/6、E-cadherin、ER、PR、Ki-67，均購(gòu)自廣州深達(dá)生物公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 術(shù)中送檢灰紅色較完整腫物1枚，大小4.5 cm×3.3 cm×3 cm，周?chē)缴倭恐窘M織，不帶皮膚，切面黃白色，實(shí)性質(zhì)地硬，與周?chē)窘缦薏磺濉Ｐg(shù)后送檢改良根治乳腺標(biāo)本大小20 cm×19 cm×3 cm，帶梭形皮膚大小13 cm×5 cm，乳頭略?xún)?nèi)陷，乳頭旁外側(cè)見(jiàn)手術(shù)切口及縫線(xiàn)，余處乳腺未見(jiàn)腫物，腋窩見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)。

2.2 鏡檢 腫瘤周邊多處取材未見(jiàn)皮膚及皮膚附屬器結(jié)構(gòu)，周?chē)梢?jiàn)正常乳腺及小葉癌化改變。腫瘤以實(shí)性巢狀結(jié)構(gòu)為主要特征(圖1)。大致可分為三種分化狀態(tài)；(1)大部分(超過(guò)50%)具有典型分化較好的SC特征。細(xì)胞巢由兩種細(xì)胞構(gòu)成。一種類(lèi)似皮脂腺生發(fā)細(xì)胞，胞質(zhì)嗜雙色性深染，胞質(zhì)相對(duì)較少，該類(lèi)細(xì)胞主要位于細(xì)胞巢周邊區(qū)域。另一種主要位于細(xì)胞巢中央?yún)^(qū)域，胞質(zhì)豐富呈泡沫狀，類(lèi)似皮脂腺細(xì)胞(圖2)。(2)次要部分呈分化較差的SC形態(tài)。上述兩型細(xì)胞區(qū)分不明顯，形態(tài)上更接近于皮脂腺生發(fā)細(xì)胞形態(tài)，其中部分胞質(zhì)略空亮，偶可見(jiàn)泡沫狀胞質(zhì)。上述兩部分區(qū)域細(xì)胞異型性明顯，核分裂象多見(jiàn)，核多呈圓形、卵圓形，部分呈泡狀核，可見(jiàn)明顯嗜酸性核仁(圖3)。(3)見(jiàn)少部分區(qū)域(約5%)呈非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，細(xì)胞輕～中度異型，呈管狀篩狀結(jié)構(gòu)，核分裂象較少；并可見(jiàn)與SC混和性細(xì)胞巢(圖4)。在部分細(xì)胞巢中可見(jiàn)粉刺樣壞死，部分圍成篩管狀結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)可見(jiàn)碎屑樣壞死(圖5)。未見(jiàn)桑葚樣及角化性鱗狀上皮成分。

另送檢的3枚腋窩淋巴結(jié)均見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌；取腋窩淋巴結(jié)14枚，其中13枚見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌，最大者直徑約2.5 cm，且多數(shù)淋巴結(jié)被癌組織占滿(mǎn)，未見(jiàn)明顯融合淋巴結(jié)。淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移的癌組織以分化較差的SC形態(tài)為主，少部分區(qū)域顯示分化較好的SC形態(tài)(圖6)；具有部分非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌分化區(qū)域，呈管狀篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏透明或泡沫狀胞質(zhì)。

2.3 免疫表型 腫瘤細(xì)胞HER2、CK5/6陰性；E-cadherin細(xì)胞膜強(qiáng)陽(yáng)性，ER﹥75%的腫瘤細(xì)胞核強(qiáng)陽(yáng)性，PR約5%腫瘤細(xì)胞核弱陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)30%～40%。

3 討論

SC是一種罕見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤，約3/4來(lái)源于眼周的皮脂腺，其次為頭頸部，其他少見(jiàn)部位有軀干、股部、生殖器、手足、乳腺等。過(guò)去將SC分為兩種類(lèi)型：位于眼周的侵襲性SC和眼部以外的低侵襲性SC。近年來(lái)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到兩者具有相似的生物學(xué)行為。另外發(fā)生皮脂腺腫瘤時(shí)應(yīng)注意進(jìn)行全面體檢，檢查是否具有內(nèi)臟惡性腫瘤，以免遺漏Torre-Muir綜合征的診斷。而乳腺原發(fā)性SC是非常罕見(jiàn)的具有皮脂腺分化特征的乳腺癌[1]。至今為止僅報(bào)道10余例[2-6]，國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)1篇相關(guān)報(bào)道[2]。

①②③④⑤⑥

圖1 癌組織呈實(shí)性巢狀結(jié)構(gòu) 圖2 癌組織由兩型細(xì)胞構(gòu)成，中央?yún)^(qū)瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富泡沫狀，周邊瘤細(xì)胞胞質(zhì)較少，嗜酸性 圖3 部分區(qū)腫瘤細(xì)胞分化較差，胞質(zhì)較少，深染，部分胞質(zhì)略空亮，偶可見(jiàn)泡沫狀胞質(zhì) 圖4 非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌區(qū)域，可見(jiàn)與皮脂腺癌共存于同一個(gè)細(xì)胞巢內(nèi) 圖5 部分圍成篩管狀結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)可見(jiàn)碎屑樣壞死 圖6 淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移的分化較差的皮脂腺癌

3.1 臨床病理特征 乳腺原發(fā)性SC好發(fā)于中老年女性，發(fā)病年齡45～70歲，臨床表現(xiàn)以乳腺包塊為主。大體實(shí)性，切面略呈黃色。鏡下具有明顯的皮脂腺分化特征，腫瘤細(xì)胞呈巢狀或形成小葉狀結(jié)構(gòu)，由兩種細(xì)胞組成，一種是含有豐富空泡樣胞質(zhì)的皮脂腺細(xì)胞；另一種是分布在外圍的較小的卵圓形和梭形細(xì)胞，胞質(zhì)較少，嗜酸性，無(wú)空泡形成。腫瘤細(xì)胞核不規(guī)則或圓形，呈泡狀。有時(shí)可見(jiàn)到局灶性桑葚樣鱗狀上皮分化[1]。一般認(rèn)為具有SC特征的腫瘤成分至少占50%以上方可診斷為SC。筆者認(rèn)為SC的生物學(xué)行為尚不是很清楚，如果腫瘤出現(xiàn)SC成分，應(yīng)進(jìn)行報(bào)告并注明比例。

本例大體與鏡下均未見(jiàn)腫瘤與皮膚及皮膚附屬器有關(guān)系，且可見(jiàn)小葉癌化現(xiàn)象，支持為乳腺原發(fā)。大部分區(qū)域形態(tài)學(xué)具有典型的SC分化特征，并可見(jiàn)少部分乳腺非特殊型導(dǎo)管癌分化特征，可見(jiàn)分化型乳腺導(dǎo)管癌組織與SC位于同一癌巢內(nèi)，部分細(xì)胞巢具有皮脂腺細(xì)胞排列成篩狀結(jié)構(gòu)等現(xiàn)象，均顯示了多相分化的特點(diǎn)，支持乳腺原發(fā)性SC是乳腺癌的一種異常分化表現(xiàn)。

本例臨床未見(jiàn)其他器官的惡性腫瘤，提示可能與Torre-Muir綜合征無(wú)相關(guān)性，支持vajdler等[3]的觀點(diǎn)。

3.2 鑒別診斷 (1)原發(fā)于皮膚的SC：兩者鑒別較難，因?yàn)槿橄僭l(fā)性SC極其少見(jiàn)，診斷時(shí)必須排除皮膚原發(fā)的可能。除大體發(fā)生部位不同之外，乳腺原發(fā)性SC在免疫表型上多表達(dá)ER，可能存在典型乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌成分，如果尋找到導(dǎo)管內(nèi)癌、癌組織導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)或者小葉癌化現(xiàn)象是診斷原發(fā)于乳腺的重要依據(jù)。(2)富于脂質(zhì)性癌：富于脂質(zhì)性癌組織結(jié)構(gòu)較多樣，可呈條索狀排列，可出現(xiàn)組織細(xì)胞樣癌細(xì)胞。缺乏兩型腫瘤細(xì)胞形態(tài)，缺乏鱗狀分化及葉狀結(jié)構(gòu)，免疫表型：ER、PR多陰性。(3)大汗腺癌：腫瘤至少50%以上由大汗腺分化的成分構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富均質(zhì)或嗜酸性顆粒狀，典型者出現(xiàn)頂質(zhì)分泌現(xiàn)象，缺乏兩型腫瘤細(xì)胞形態(tài)，缺乏鱗狀分化及葉狀結(jié)構(gòu)。(4)分泌性癌：多呈膨脹性生長(zhǎng)，常具有微囊結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)為豐富的嗜酸性分泌物，可出現(xiàn)甲狀腺濾泡樣形態(tài)，ER、PR多陰性。(5)富于糖原的透明細(xì)胞癌：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富呈水樣，PAS染色顯示胞質(zhì)內(nèi)糖原顆粒，并可被淀粉酶消化。缺乏泡沫狀特點(diǎn)，缺少兩型細(xì)胞分化現(xiàn)象，缺少小葉狀結(jié)構(gòu)。

3.3 預(yù)后 因?yàn)槿橄僭l(fā)性SC極少見(jiàn)，故對(duì)其生物學(xué)行為尚不是很清楚。vajdler等報(bào)道顯示，乳腺原發(fā)性SC可能具有較高侵襲性。本例Ki-67增殖指數(shù)較高，手術(shù)時(shí)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)多個(gè)轉(zhuǎn)移(16/17)，且多個(gè)淋巴結(jié)被癌組織占滿(mǎn)，提示該腫瘤具有較高的侵襲性。本例屬近期手術(shù)標(biāo)本，其長(zhǎng)期預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)。

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解放軍大連第210醫(yī)院病理科，大連 116021

左 中，男，副主任醫(yī)師。E-mail: zuozhong@163.com

時(shí)間：2017-4-17 18:19

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R 737.9

A

1001-7399(2017)04-0453-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.04.025

接受日期：2016-12-07