張 丹張春紅△ 馬會靖戴 琛孔小娜王 東

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

·研究報告·

中醫(yī)療法預(yù)防腦卒中后抑郁有效性的系統(tǒng)評價*

張 丹1張春紅2△ 馬會靖1戴 琛1孔小娜1王 東1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

目的 系統(tǒng)評價中醫(yī)療法預(yù)防腦卒中后抑郁（PSD）的有效性。方法 2名研究員以“針刺”“針灸”“中藥”“預(yù)防”“腦卒中”“中風(fēng)”“Chinese herb”“acupuncture”“prevention”“post stroke depression”為主題詞系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫、VIP數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、MEDLINE 5個數(shù)據(jù)庫的較高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT）、半隨機對照試驗（CCT）文獻，經(jīng)嚴格篩選、排除后，對符合要求的文獻利用RevMan5.3軟件進行系統(tǒng)評價。結(jié)果 共納入8篇符合要求的文獻，1065例患者，Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)療法與對照組相比較，能有效預(yù)防腦卒中后抑郁癥的發(fā)生，OR＝0.38，95%CI［0.28，0.51］（P＜0.00001）。結(jié)論 中醫(yī)療法能有效預(yù)防PSD的發(fā)生，但是由于研究樣本量較少，仍需更多優(yōu)質(zhì)文獻予以驗證。

中醫(yī)療法 預(yù)防 腦卒中后抑郁 系統(tǒng)評價

腦卒中后抑郁（PSD）是腦卒中后常見的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙、興趣減退等，嚴重者有自殺傾向。近幾十年來雖然關(guān)于PSD發(fā)病率研究報道差異較大，但多數(shù)研究認為其發(fā)病率在30%～50%左右［1］，隨著人口老齡化加速及腦卒中人群日趨年輕化，患者內(nèi)心有著沉重的思想負擔(dān)，抑郁癥狀更為凸顯，發(fā)病率居高不下，嚴重影響患者肢體功能的康復(fù)，阻礙了患者回歸家庭及社會的腳步?，F(xiàn)已有研究表明應(yīng)用抗抑郁藥物對預(yù)防腦卒中后抑郁有效，但西藥副作用較多，多數(shù)人無法長期服用抗抑郁藥物［2］。中醫(yī)治病，更講求治未病，現(xiàn)諸多醫(yī)療研究者進行著預(yù)防PSD發(fā)生的研究，但多數(shù)停留在臨床經(jīng)驗及病例觀察上，對于中醫(yī)預(yù)防PSD缺乏一個標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的指導(dǎo)。本研究意在用系統(tǒng)評價的方法探討中醫(yī)療法預(yù)防PSD的有效性，以求為臨床工作者提供方向?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻入選標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：較高質(zhì)量的隨機對照試驗 （RCT，Jadad≥2分）、半隨機對照試驗（CCT，Jadad≥2分）。研究對象：患者性別、年齡、病程不限，腦卒中患者經(jīng)1995年中華醫(yī)學(xué)會第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的 《各類腦血管疾病診斷要點》、1996年全國腦血管病會議《各類腦血管疾病診斷要點》、CT或MRI診斷為腦出血或者腦梗死；腦卒中后患者經(jīng)《中國精神障礙分類冊》《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》腦卒中后情感障礙中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）抑郁量表17項、HAMD抑郁量表24項評分法，未被診斷為PSD的患者。干預(yù)措施：試驗組應(yīng)用針灸（包括體針、電針、頭針、艾灸、穴位按摩）、中藥（包括中藥湯劑、丸劑、顆粒劑、膠囊制劑）、針?biāo)幗Y(jié)合中醫(yī)療法，對照組為空白對照、安慰劑、西藥等。兩組除干預(yù)措施外均基于常規(guī)內(nèi)科藥物及輔助治療。結(jié)局指標(biāo)：腦卒中后抑郁的發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT、CCT實驗，研究文獻質(zhì)量較低（Jadad＜2分），研究對象為PSD患者，干預(yù)措施為西藥、中醫(yī)心理干預(yù)或者針灸、中藥作為治療中的輔助療法。

1.2 選取文獻方法 2名研究員以 “針刺”“針灸”“中藥”“預(yù)防”“腦卒中”“中風(fēng)”“acupuncture”“Chinese herb”“prevention”“post stroke depression”為主題詞系統(tǒng)檢索 CNKI、VIP數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、MEDLINE 5個數(shù)據(jù)庫的RCT、CCT文章，檢索時間為建庫至2016年4月26日。按納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)嚴格篩選文獻，充分閱讀納入文獻的參考文獻，以求對文獻的補充。2名研究員產(chǎn)生分歧的文獻，由第3名研究員研究閱讀后再行定奪。對納入的文獻進行資料提取包括作者、發(fā)表年份、研究例數(shù)、干預(yù)措施、診斷標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病率等。

1.3 納入研究的風(fēng)險偏倚評價 由2名研究員分別采用漏斗圖來評價風(fēng)險偏倚情況。漏斗圖（Funnel plot）是以每個研究的效應(yīng)尺度為橫坐標(biāo)，以每個研究的樣本量或效應(yīng)尺度方差的倒數(shù)為縱坐標(biāo)做成的散點圖。小樣本研究的效應(yīng)值散在、寬廣地分布在圖形底部，大樣本研究的效應(yīng)值相對集中地分布在圖形中部或頂部，治療效果估計值的準(zhǔn)確性隨著研究樣本量的增加而增加，最終圖形形狀類似于一個倒置的漏斗。在沒有偏倚的情況下，呈現(xiàn)對稱的倒漏斗狀。

1.4 納入研究文獻的質(zhì)量評價 對納入文獻采用Jadad［3］質(zhì)量評分法，具體評分方法為：1）隨機分組序列的產(chǎn)生方法，通過計算機的隨機序列或隨機數(shù)字表法產(chǎn)生（2分）；試驗提到隨機分配，但產(chǎn)生隨機序列的方法未予以交待（1分）半隨機或準(zhǔn)隨機試驗，如住院順序（0分）。2）雙盲法：描述了實施雙盲法的具體方法并且被認為是恰當(dāng)?shù)模?分）；試驗僅提及雙盲法（1分）；試驗提及雙盲，但方法不恰當(dāng)（0分）。3）退出與失訪：對退出與失訪的病例數(shù)和退出理由進行了詳細的描述（1分）；不清楚退出或失訪（0分）。Jadad總分為1～5分，3分以上為高質(zhì)量文章，1～2分為低質(zhì)量文章。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan5.3軟件進行系統(tǒng)評價，計數(shù)資料采用比值比（OR）及95%CI，計量資料選用權(quán)重均數(shù)差（WMD）。采用χ2檢驗各研究間的異質(zhì)性，檢驗水準(zhǔn)α＝0.1，再根據(jù)I2值估計異質(zhì)性程度：I2＜50%提示無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，則選擇固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則進一步分析異質(zhì)性原因，在排除明顯臨床異質(zhì)性后，采用隨機效應(yīng)模型進行質(zhì)量評價。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索出1032篇文獻，查重后剩余371篇，初步經(jīng)閱讀文題及摘要篩選，排除不相關(guān)文獻、綜述類文獻、病例報道等，剩余49篇文獻，閱讀全文，嚴格按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，排除受試者已經(jīng)得抑郁癥、干預(yù)措施非針灸、中藥等中醫(yī)療法，Jadad評分＜2分等，剩余8篇文獻，共1065例患者，均為中文文獻［4-11］。

2.2 納入文獻的基本特征 見表1。納入文獻的基本特征，共納入8篇文章，1065例患者，文獻樣本量在30～163例之間，4篇文章［8-11］干預(yù)措施為針灸，包括醒腦開竅針、電針、調(diào)神健腦針，4篇文章［4-7］應(yīng)用中藥治療，包括滌痰化瘀湯、越菊丸、烏靈膠囊、柴胡舒肝散，其對照組有空白對照和安慰劑對照，治療療程為3周到6個月不等，多數(shù)研究療程在1個月左右，有3篇文章［4，8，10］采用HAMD24項作為抑郁診斷與評價標(biāo)準(zhǔn)，5篇文章［5-7，9，11］以HAMD17項為抑郁的診斷與評價標(biāo)準(zhǔn)，均提到腦卒中后抑郁的發(fā)病率。

表1 納入研究基本特征

2.3 文獻質(zhì)量評價 見表2。8個研究均提到隨機分組，其中 5篇［5，7-8，10-11］使用隨機數(shù)字表法，2篇［4，9］提到計算機隨機，1篇［6］未提及具體方法；1篇［4］文章提及信封分配隱藏分組，1篇［4］文獻提及雙盲法，且使用方法正確，有5篇文獻數(shù)據(jù)完整，有1篇［4］文章失訪9例患者，最終脫落原因為患者違反試驗用藥原則，1篇［6］文章失訪及不符合要求的患者有22例，具體原因未提及，1篇［11］文章提及因患者依從性差或失訪脫落11例。6篇［4-6，8-9，11］文章提及不良反應(yīng)，其中 4篇［5，8-9，11］文章無不良反應(yīng)，1篇［4］文章患者偶有一過性惡心，1篇［6］文章提到少數(shù)患者有胃腸道反應(yīng)，具體人數(shù)不詳，2篇文章患者經(jīng)處理或者休息后癥狀均好轉(zhuǎn)，2篇文章［7，10］未提及不良反應(yīng)，有2篇文章Jadad評分≥3分［4，11］，其余均為2分［5-10］。

表2 納入文獻質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果 見圖1～3和表3。8篇文獻均報告了PSD的發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗：χ2＝1.6，P＝0.98，I2＝0%（P＞0.1），無明顯異質(zhì)性，合并效應(yīng)量，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示實驗組PSD的發(fā)病率均低于對照組，其統(tǒng)計學(xué)差異有意義，OR＝0.38，95%CI［0.28，0.51］（P＜0.00001）（圖1）。說明中醫(yī)療法能有效預(yù)防PSD的發(fā)生。因所納入文獻分為非藥物療法（針灸為主）、中藥療法兩種中醫(yī)治療方法，故對其分別進行分析，以觀察單獨運用非藥物（針灸為主）或是中藥預(yù)防PSD的療效。4篇文章［8-11］應(yīng)用非藥物作為干預(yù)措施，預(yù)防腦卒中后抑郁，其中包括醒腦開竅針法2篇［8，10］，調(diào)神健腦針1篇［11］，電針1篇［9］（經(jīng)皮電刺激），且均無不良反應(yīng)。異質(zhì)性檢驗χ2＝1.3，P＝0.73，I2＝0%（P＞0.1），無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，實驗組PSD的發(fā)生率低于對照組，其統(tǒng)計學(xué)差異有意義，OR＝0.36，95%CI［0.23，0.55］（P＜0.00001）（圖2），說明非藥物療法（針灸為主）可以有效預(yù)防PSD的發(fā)生。4篇［4-7］文章以中藥作為干預(yù)措施，研究預(yù)防PSD的有效性，分為氣虛血瘀證，心腎不交證，肝脾氣機郁滯證，分別應(yīng)用滌痰化瘀湯、柴胡疏肝散、越菊丸、烏靈膠囊預(yù)防。其中1篇應(yīng)用血常規(guī)、肝腎功能、心電圖配合不良事件來評價不良反應(yīng)，2篇以不良事件發(fā)生觀察不良反應(yīng)，僅有2項研究出現(xiàn)胃腸道反應(yīng) （表3）。異質(zhì)性檢驗χ2＝0.15，P＝0.99，I2＝0%（P＞0.1），無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，應(yīng)用中藥預(yù)防PSD發(fā)生率低于對照組，其統(tǒng)計學(xué)差異有意義，OR＝0.40，95%CI［0.27，0.61］（P＜0.00001）（圖3），說明辨證應(yīng)用中藥預(yù)防腦卒中后抑郁有效。

表3 中藥預(yù)防腦卒中后抑郁的一般情況

圖1 中醫(yī)療法與對照組PSD發(fā)生率比較的Meta分析

圖2 非藥物療法（針灸治療為主）與對照組PSD發(fā)生率比較的Meta分析

圖3 中藥治療與對照組PSD發(fā)生率比較的Meta分析

2.5 文獻偏倚評價 見圖4。從漏斗圖可見，散點多數(shù)分布在漏斗中間偏上部分，精度高的文章有2篇，其余均在漏斗中間部分，集中在縱坐標(biāo)附近，漏斗散點左右不對稱，由此說明存在文獻發(fā)表偏倚。

圖4 文獻偏倚漏斗圖

3 結(jié) 論

PSD作為腦血管病常見的并發(fā)癥之一，已嚴重影響患者肢體及心理的康復(fù)，目前其發(fā)病機制尚沒有形成統(tǒng)一的認識，研究認為［11-12］其發(fā)生與腦卒中后腦組織損傷、神經(jīng)生化及內(nèi)分泌異常等多因素有關(guān)，稱之為內(nèi)源性學(xué)說。臨床還顯示［14-15］，家庭狀況、性格特征、文化程度、社會支持情況是PSD發(fā)生與發(fā)展的主要外界因素。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并沒有關(guān)于中風(fēng)后抑郁的直接記載，后世醫(yī)家將其歸屬于“中風(fēng)”與“郁證”的合病，主要因為陰陽失衡，氣機逆亂，導(dǎo)致風(fēng)、火、痰、瘀等病邪雜合而至，使竅閉神妄、肝失疏泄、心腎不交，發(fā)生抑郁的相關(guān)癥狀［16］。

本次研究中共納入4篇關(guān)于非藥物預(yù)防PSD的文獻，皆是以針刺為主，1）從選取穴位而言，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用百會4篇、印堂2篇、內(nèi)關(guān)3篇、神門2篇、太沖2篇、水溝、神庭、四神聰、本神、三陰交、足三里、大椎、懸鐘、合谷各1篇，雖然選取穴位較多，但不難看出以頭部穴位為主，以健腦、醒神、平衡陰陽、調(diào)和肝脾為主。2）機制方面從干預(yù)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量［8］、影響五羥色胺和去甲腎上腺素在腦內(nèi)的活性［10］及神經(jīng)功能恢復(fù)［9］方面起到療效，與現(xiàn)有文獻研究相符。3）從安全及副作用角度，針灸治療均無副作用。4）4篇文章均對治療4周后抑郁發(fā)生的情況進行了評價，說明針刺對于近期PSD的預(yù)防有效，其中2篇［8，11］文章對治療組及對照組進行了3個月后隨訪，經(jīng)χ2檢驗，P值均小于0.05，說明針刺治療對于中風(fēng)后抑郁的發(fā)生具有遠期療效。

本次研究中納入了4篇中藥預(yù)防腦卒中后抑郁的文獻，1）中藥包括柴胡舒肝散、越菊丸、滌痰化瘀湯、烏靈膠囊，從疏肝解郁、滌痰化瘀、交通心腎著手，從根本上預(yù)防腦卒中后抑郁的發(fā)生。2）副反應(yīng)方面除胃腸反應(yīng)外，均無其他不適，且經(jīng)處理后患者癥狀好轉(zhuǎn)。3）關(guān)于預(yù)防療程，研究者并沒有統(tǒng)一的時間，2個試驗選擇為1個月左右，朱瑾［4］在實驗中對1個月、3個月、6個月用藥后PSD的發(fā)生情況進行了比較，實驗組與對照組相比，只有6個月時，兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異。黃侃［6］在實驗中應(yīng)用滌痰化瘀湯3個月療效優(yōu)于1個月療效，由此可見，中藥預(yù)防PSD的療程不能確定。4）4篇文章均未對患者進行治療后隨訪，缺乏對遠期療效的觀察。

本次研究所納入文獻均為中文文獻，缺少國外研究的對比，且沒有灰色文獻，一方面說明中醫(yī)學(xué)對預(yù)防醫(yī)學(xué)的重視，另一方面也體現(xiàn)出本研究存在選擇性偏倚，這對研究評價結(jié)果可能有一定的影響。本研究結(jié)果初步證實了中醫(yī)療法（針灸及中藥為主）對腦卒中后抑郁的發(fā)生有預(yù)防作用，但是納入研究的文章對照組多為空白對照和安慰劑對照，不能比較中醫(yī)療法和西醫(yī)療法的療效，無法體現(xiàn)中醫(yī)療法預(yù)防腦卒中后抑郁的優(yōu)越性，僅能從副作用的發(fā)生方面供臨床醫(yī)生及患者選擇適合的方法。任何干預(yù)措施均需要治療療程的研究，此次評價中，治療療程多為1個月左右，文獻質(zhì)量較高的朱瑾的文章療程為6個月，因此，在治療療程方面無統(tǒng)一時間，此方面還需要更多的研究者做研究予以證實。中醫(yī)學(xué)博大精深，但研究缺乏治療方法的多樣性，所納入文獻多從針刺及中藥兩個方面闡述了預(yù)防腦卒中后抑郁的有效性，應(yīng)該挖掘出艾灸、穴位按摩等諸多行之有效的中醫(yī)療法。從此項研究可以看出，運用中醫(yī)療法（針灸、中藥）可有效預(yù)防PSD的發(fā)生，且副作用少，可以為臨床工作者提供一定的參考，但預(yù)防療程尚未達成一致，且受到樣本量及納入文獻質(zhì)量的影響，還需要更多多中心、大樣本、高質(zhì)量的文獻予以證實。

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A Systematic Review of the Efficacy of Chinese Therapy on Preventing Post-stroke Depression

ZHANGDan，ZHANG Chunhong，MA Huijing，et al. Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China.

Objective：To systematically review the efficacy of traditional Chinese medicine therapy in the prevention of post-stroke depression（PSD）.Methods：CNKI，VIP database，Wan Fang database，PubMed，MEDLINE were searched by the key words acupuncture，traditional Chinese medicine，prevention，brain stroke，stroke，poststroke depression in both Chinese and English by two researchers to collect higher quality randomized controlled trails（RCTS）and quasi-randomized controlled trails（CCTS）about traditional Chinese medicine therapy in the prevention of post-stroke depression.Two reviewers used RevMan5.3 software to do the meta-analysis after a strict screening and elimination.Results：A total of 8 documents involving 1065 studies were studied by metaanalysis and the results showed that TCM therapy group compared with control group，could effectively prevent the happening of depression after stroke，OR＝0.38，95%CI［0.28，0.51］（P＜0.00001）.Conclusion：The therapy of traditional Chinese medicine is effective in the prevention of post-stroke depression（PSD）.But we still need more high quality studies to verify the conclusion due to small amounts of studies this time.

Chinese therapy；Prevention；Post-stroke depression；Systematic review

R255.2

A

1004-745X（2017）04-0577-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.004

2016-08-04）

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項（201407001-6B）

△通信作者（電子郵箱：drzch1113@163.com）