王萱鳴

【摘要】 目的 研究預(yù)激綜合征（WPW）伴心房顫動(dòng)（Af）的機(jī)制與室性心動(dòng)過(guò)速（VT）的關(guān)系， 提出正確診斷與及時(shí)治療的方法。方法 對(duì)20例WPW伴Af患者的心電圖及臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果 20例患者常規(guī)心電圖均記錄到竇性心律， 顯示典型預(yù)激圖形。Af陣發(fā)性發(fā)作時(shí)QRS波呈快速增寬且寬窄不等， 部分QRS波起始處可見(jiàn)到δ波， 顯示W(wǎng)PW伴Af。心室率170～230 bpm， 其中11例為170～190 bpm， 7例為190～210 bpm， 2例為210～230 bpm。有8例患者記錄到房室折返心動(dòng)過(guò)速（AVRT）， 其中6例為前向折返性， 2例為逆向折返性。結(jié)論 WPW伴快速心室率的Af最嚴(yán)重的結(jié)果是演變成VT與心室顫動(dòng)， 最終導(dǎo)致患者死亡。所以對(duì)WPW伴快速心室率Af的患者應(yīng)盡快盡早給予治療， 使Af時(shí)心室率減慢并轉(zhuǎn)為竇性心律。

【關(guān)鍵詞】 預(yù)激綜合征；心房顫動(dòng)；室性心動(dòng)過(guò)速

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.038

Analysis of electrocardiogram in 20 patients of Wolff-Parkinson-White syndrome complicated with atrial fibrillation WANG Xuan-ming. Shanghai City Xuhui District Changqiao Community Health Service Center， Shanghai 200231， China

【Abstract】 Objective To research relationship between mechanism of Wolff-Parkinson-White （WPW） syndrome complicated with atrial fibrillation （Af） and ventricular tachycardia （VT）， and to provide method for correct diagnosis and timely treatment. Methods Analysis was made on electrocardiogram and clinical treatment data in 20 WPW syndrome complicated with Af patients. Results All 20 patients had recorded sinus rhythm with typical pre-excitation graph shown by electrocardiogram. Complication of WPW syndrome and Af was shown as rapidly broadening and uneven QRS wave during Af onset， along with δ wave in some section start of QRS wave. The patients had hear rate ranged 170～230 bpm， there were 11 cases with 170～190 bpm， 7 cases with 190～210 bpm

and 2 cases with 210～230 bpm. There were 8 cases with recorded atrioventricular reentrant tachycardia （AVRT）， along with 6 forward reentrant cases and 2 backward reentrant cases. Conclusion Complication of WPW syndrome and Af with rapid ventricular rate may lead to VT and ventricular fibrillation， and finally causes death. Therefore， early and quick treatment for WPW syndrome complicated wtih Af with rapid ventricular rate is necessary， so as to reduce ventricular rate in Af to sinus rhythm.

【Key words】 Wolff-Parkinson-White syndrome； Atrial fibrillation； Ventricular tachycardia

WPW伴Af常伴快速心室率， 可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙， 誘發(fā)VT。本文通過(guò)20例WPW伴Af患者的心電圖及臨床資料分析， 研究WPW伴Af的機(jī)制， 提出正確診斷與及時(shí)治療的方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年1～6月上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的20例WPW伴Af患者， 均經(jīng)常規(guī)心電圖檢查診斷， 其中男12例， 女8例， 年齡30～75歲， 平均年齡（52.0±8.1）歲。20例患者均有陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作史， 最長(zhǎng)10年， 最短2年， 平均發(fā)作史（6.0±1.6）年。

1. 2 方法 通過(guò)對(duì)20例WPW伴Af患者的心電圖及臨床治療資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

20例患者常規(guī)心電圖均記錄到竇性心律， 顯示典型預(yù)激圖形。Af陣發(fā)性發(fā)作時(shí)QRS波呈快速增寬且寬窄不等， 部分QRS波起始處可見(jiàn)到δ波， 顯示W(wǎng)PW伴Af。心室率170～230 bpm， 其中11例為170～190 bpm， 7例為190～210 bpm， 2例為210～230 bpm。有8例患者記錄到AVRT， 其中6例為前向折返性， 2例為逆向折返性。

3 討論

WPW患者伴各種快速心律失常， 常見(jiàn)為AVRT， 其次為Af， 較少為房撲根據(jù)電生理研究結(jié)果， WPW伴Af的機(jī)制與以下因素有關(guān)。

波峰碰撞（wavefront collision）學(xué)說(shuō)， 相關(guān)學(xué)者[1]于1977年通過(guò)心外膜標(biāo)測(cè)， 在人體觀察到WPW伴Af時(shí)， 非預(yù)激波經(jīng)旁道逆?zhèn)鬟M(jìn)入心房， 與心房?jī)?nèi)順傳的竇性激動(dòng)發(fā)生波峰碰撞， 導(dǎo)致波峰扭傳、碎裂并出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯， 形成多種途徑的折返從而觸發(fā)Af。Af發(fā)生后， 逆?zhèn)鬟M(jìn)入心房的激動(dòng)可與心房?jī)?nèi)的Af波不斷發(fā)生波峰碰撞， 產(chǎn)生的扭傳波峰或碎裂波峰成為新的顫動(dòng)波， 使Af得以維持。

研究表明， WPW伴Af約16%～26%由AVRT蛻變而來(lái)[2]。WPW伴有陣發(fā)性Af患者在電生理檢查極易誘發(fā)AVRT， 且常自發(fā)轉(zhuǎn)為Af。相關(guān)學(xué)者[3]在心電監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)在自然狀態(tài)下， 患者發(fā)生陣發(fā)性Af前先有短暫的AVRT且與Af迅速相互轉(zhuǎn)變。本文20例中有8例在WPW伴Af發(fā)作前后記錄到AVRT， 說(shuō)明AVRT與Af發(fā)生有一定相關(guān)性。其發(fā)生機(jī)制主要是由于心動(dòng)過(guò)速使血流動(dòng)力學(xué)紊亂， 造成心房肌過(guò)度伸展、心房激動(dòng)， 無(wú)論是經(jīng)預(yù)激旁道或經(jīng)正常房室通道逆?zhèn)鞯募?dòng)均可在心房?jī)?nèi)形成折返導(dǎo)致Af發(fā)生。旁道本身因素， 有學(xué)者指出[4]， WPW合并Af患者常存在多條或復(fù)合旁道， 隱匿性旁道存在及旁道內(nèi)折返均有助于激動(dòng)的反復(fù)和不規(guī)則折返而誘發(fā)Af， 雖然還沒(méi)有找到預(yù)激旁道參與和縮短以及交感神經(jīng)興奮性增高， 導(dǎo)致心房肌電不穩(wěn)定， 心房肌易損性增高， 維持Af的直接依據(jù)， 但通過(guò)對(duì)預(yù)激旁道成功消融后， Af發(fā)生率明顯下降， 可以看出， WPW伴Af發(fā)生率高與旁道的存在密切相關(guān)[5-7]。WPW伴Af的心電圖表現(xiàn)為P波消失， 見(jiàn)大小不等的f波， 當(dāng)Af波主要經(jīng)房室旁道下傳心室時(shí)致使心室率極快， 多數(shù)>190 bpm， 部分可≥230 bpm。QRS波形態(tài)多變， 寬窄不一， 可辨認(rèn)出S波[8]。連續(xù)增寬的QRS波形成寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。WPW伴Af發(fā)作時(shí)的QRS波形態(tài)取決于房室旁道和正常房室通道（AVN-HPS）的前傳功能狀態(tài)。當(dāng)心房激動(dòng)從房室旁道下傳心室， 心室率極快而輕度不規(guī)則， QRS波顯著增寬呈完全預(yù)激圖形， 少數(shù)呈部分預(yù)激或室上型， 心室率常較快≥230 bpm， 易惡化為VT[9-12]。

WPW伴Af的心電圖診斷復(fù)雜性主要是對(duì)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷。當(dāng)遇到寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)， 應(yīng)該考慮包括陣發(fā)性室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯、逆向性AVRT、VT及WPW伴Af[13]。分析時(shí)應(yīng)參考以往心電圖， 特別是竇性心律時(shí)QRS波形態(tài)， 并與心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS形態(tài)進(jìn)行比較。還應(yīng)注意心室率及R-R間距是否相等[14]。通常， 當(dāng)QRS波增寬且心室率≥230 bpm， 多為逆向性AVRT及WPW伴Af。VT的心室率較少>200 bpm， 陣發(fā)性室上速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯的心室率也多<200 bpm， 且R-R間距絕對(duì)相等。逆向性AVRT、VT的R-R間距差異在20～30ms， WPW伴Af的R-R間距差異多>50 ms， 也就是說(shuō)遇到寬QRS波心動(dòng)過(guò)速， 心室率≥230 bpm， R-R間距明顯不等， R-R間距差>50 ms時(shí)要考慮是WPW伴Af[15， 16]。

在預(yù)測(cè)WPW患者發(fā)生VT可能性方面， 目前主要依靠電生理檢查測(cè)定旁道不應(yīng)期， 當(dāng)旁道不應(yīng)期≤250 ms時(shí)可能發(fā)生心室顫動(dòng)。還可以根據(jù)最短能出現(xiàn)預(yù)激波形的R-R間期間接推算旁道不應(yīng)期。文獻(xiàn)報(bào)道[17]當(dāng)平均預(yù)激性R-R間距≤250 ms或最短預(yù)激性R-R間距≤180 ms時(shí)極易惡化VT。WPW伴快速心室率的Af最嚴(yán)重的后果是演變成VT與心室顫動(dòng)， 最終導(dǎo)致患者死亡。所以對(duì)WPW伴快速心室率Af的患者應(yīng)盡快盡早給予治療， 使Af時(shí)心室率減慢并轉(zhuǎn)為竇性心律。

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[收稿日期：2016-10-24]