徐欣華+張冬梅+魏建國

[摘要] 目的 探討睪丸間質(zhì)細胞瘤（leydig cell tumors，LCT）的臨床病理特點及鑒別診斷。 方法 對6例LCT患者臨床病理資料進行回顧性分析和隨訪，并復習相關(guān)文獻。 結(jié)果 6例患者均為男性，年齡45～79歲，平均59歲。常見癥狀為陰囊腫大。組織病理學表現(xiàn)為片狀分布的大的多角形細胞，胞漿嗜酸性，細胞核呈圓形或者卵圓形，可見一個或多個核仁，未見Reinke結(jié)晶。免疫組化標記顯示腫瘤細胞表達a-inhibin、Melan A、Calretinin等。6例患者中5例行根治性切除，另1例因前列腺增大行前列腺及睪丸切除術(shù)。4例患者隨訪至今未出現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移。 結(jié)論睪丸LCT是一種少見的腫瘤，以良性為主，診斷及鑒別診斷依賴鏡下形態(tài)及免疫組化化學染色。治療主要采取睪丸切除術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 間質(zhì)細胞瘤；睪丸；病理特征；免疫組化；鑒別診斷

[中圖分類號] R737.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0124-04

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological characteristics and differential diagnosis of leydig cell tumors （LCT）. Methods The clinical and pathological data of 6 patients with testicular LCT were retrospectively analyzed and followed up， and the relevant literature was reviewed. Results 6 patients were all male， aged from 45 to 79 years （mean 59 years）. The common symptom was scrotal swelling. Histopathology showed a patchy distribution of large polygonal cells， and the cytoplasm was eosinophilic. Nucleus was round or oval， showing one or more nucleoli， without Reinke crystallization. Immunohistochemical staining showed that a-inhibin， Melan A and Calretinin were expressed in tumor cells. Among 6 patients， 5 patients were given radical resection， and 1 patient was given prostatectomy and orchiectomy due to enlarged prostate. No recurrence or metastasis was observed in 4 patients till now. Conclusion Testicle LCT is a rare type of tumor， mainly benign， and the diagnosis and differential diagnosis depends on microscopic morphology and immunohistochemical staining. The treatment mainly adopts orchiectomy.

[Key words] Leydig cell tumors； Testicles； Pathological characteristics； Immunohistochemistry； Differential diagnosis

睪丸間質(zhì)細胞瘤（leydig cell tumors，LCT）是一種罕見的源于Leydig細胞的性索間質(zhì)腫瘤，占所有睪丸腫瘤的3%。該腫瘤通常是良性的，但約10%的LCT顯示惡性生物學行為[1]。在臨床上可以引起內(nèi)分泌功能紊亂，而且具有一定的惡性潛能，因此需要及早治療。本文收集6例LCT并結(jié)合文獻復習，探討其臨床、影像學、病理特征以及診斷與鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集浙江省臺州市腫瘤醫(yī)院病理科2013年6月～2015年6月診斷的2例和浙江省紹興市人民醫(yī)院病理科2010年1月～2015年12月診斷的4例LCT患者，對此6例LCT患者的臨床病理資料進行回顧性分析并復習相關(guān)文獻。本組6例患者均為男性。例1，45歲，以“陰囊腫大半年”入院。患者半年前在無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)陰囊腫大。入院后體格檢查，右側(cè)睪丸腫大如鵝蛋，質(zhì)韌，無明顯觸痛；左側(cè)睪丸腫大如雞蛋，質(zhì)韌，無明顯觸痛。B超提示雙側(cè)睪丸占位。CT示雙側(cè)睪丸內(nèi)不規(guī)則形腫塊，呈分葉狀，左側(cè)較大，增強后明顯強化，內(nèi)似血管穿過。腹主動脈旁、腹膜后及盆壁內(nèi)未見明顯淋巴結(jié)腫大。例2，69歲，因“左腹股溝區(qū)可復性腫塊1年余”入院?；颊?年前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左腹股溝區(qū)包塊，約雞蛋大小，當時局部無紅腫，平臥及休息時可使之回納，站立時腫塊突出，尤以下午及勞累后明顯，有時伴腹痛。腫塊呈緩慢性漸進性增大，近期患者自覺腫塊突出頻繁，回納較前困難。1月前患者腫塊墜入陰囊，但無明顯腹痛腹脹等不適。門診擬“左腹股溝疝”收住入院。入院體格檢查，左腹股溝站立位時可見一6 cm×8 cm大小腫塊，壓之不能回納，質(zhì)軟，無壓痛，平臥位不能消失，墜入陰囊。陰囊B超示右側(cè)睪丸占位，右側(cè)睪丸鞘膜積液。例3、例4、例5患者年齡分別為47歲、56歲、60歲，臨床均因發(fā)現(xiàn)陰囊腫物而入院。B超提示睪丸占位性病變，臨床考慮腫瘤而行睪丸切除術(shù)。例6，79歲，以“排尿不暢4年，尿潴留10 d”入院。DRE：前列腺2度增生，中間溝消失，質(zhì)韌，無明顯結(jié)節(jié)，無觸痛。B超示：前列腺肥大，T-PSA 33.69 ng/mL。

1.2 方法

所有標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋切片，行HE染色、免疫組化標記，于光學顯微鏡下進行組織學觀察。免疫組化標記采取EnVision二步法。所用抗體均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。睪丸間質(zhì)細胞瘤最終病理診斷標準：腫瘤由胞漿豐富的嗜酸性細胞組成，胞界清楚，胞漿空泡狀或泡沫狀，部分發(fā)生脂肪化生，可含脂褐素，無壞死和核分裂象。免疫組織化學腫瘤細胞表達a-inhibin、Melan A和Calretinin可以明確診斷[1]。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查

2.1.1 大體檢查 見睪丸明顯增大，切面可見境界清晰的褐色或淡黃色結(jié)節(jié)，質(zhì)地略韌（封三圖8）。

2.1.2 組織學表現(xiàn) 腫瘤呈片狀分布，與周圍睪丸組織界限較清（封三圖9）。由密集排列的多角形細胞組成，細胞體積較大，胞漿嗜酸性，細胞核呈圓形或者橢圓形，可見一個或多個核仁，未見Reinke結(jié)晶（封三圖10），局部可見脂肪化生（封三圖11）。間質(zhì)有纖維組織分隔，局灶可見淋巴細胞浸潤。

2.1.3 免疫組織化學表現(xiàn) 6例腫瘤細胞均表達a-inhibin（封三圖12）、Calretinin、S-100、CD99及Vimentin，其余標記物AFP、CD117、CD3、CD34、CD68、CK、CK5/6、EMA、HCG、HMB45、LCA、M-cell、PLAP、SMA等均呈陰性表達。

2.2 診斷

睪丸間質(zhì)細胞瘤。

2.3 治療及隨訪

前5例患者均施行根治性睪丸切除術(shù)，例6因前列腺增大行前列腺及雙側(cè)睪丸切除術(shù)。例1、例2、例3、例5四位患者隨訪至今健康狀況良好，未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)與轉(zhuǎn)移，例4和例6患者失訪。

3 討論

LCT，以首次對其進行描述的德國解剖學家Franz von Leydig 命名，位于曲細精管之間，是一種分泌類固醇的腫瘤，產(chǎn)生雄性激素，并對黃體生成素做出反應[2]。LCT是最常見的非生精細胞腫瘤，占所有睪丸腫瘤的1%～3%，10%是雙側(cè)性的。LCT可能影響任何年齡，但是呈雙峰分布，主要影響5～10歲的青春期前男孩（約占20%）以及30～60歲的男性（約占80%）[3]。該腫瘤目前沒有已知的危險因子，LH受體和G蛋白等的編碼基因的活力突變使受體的效應轉(zhuǎn)為自發(fā)的增生及間質(zhì)細胞的機能亢進[4]，可能與該腫瘤的發(fā)生有關(guān)。LCT可以出現(xiàn)在隱睪癥和先天性睪丸發(fā)育不全綜合征（klinefelter syndrome），但他們之間尚無明確聯(lián)系[5]。

LCT通常是良性的，但約10%顯示惡性的生物學行為，主要見于老年患者[6]。主要臨床癥狀有睪丸腫大，男性乳腺發(fā)育，性功能障礙。20%的病例可見激素異常，包括雌激素增高，雄激素降低，導致成年人出現(xiàn)女性化以及兒童出現(xiàn)男性化。精子分析可能出現(xiàn)精子減少，隱匿精子癥，或者無精子癥。不能生育的男性應該懷疑LST[7]。本組6例患者主要以陰囊腫大為臨床表現(xiàn)，患者年齡45～79歲，平均59歲，臨床表現(xiàn)無特異性。

超聲檢查顯示腫瘤通常局限睪丸內(nèi)，界限較清楚。較常見的表現(xiàn)為均勻低回聲。腫瘤可以存在鈣化區(qū)。MRI顯示腫瘤為界限清楚的腫塊，T2WI為均勻低信號密度。腫瘤可能部分或者全部由一條高密度的纖維囊圍繞。T1WI上，未注射造影劑之前，腫瘤由于與周圍睪丸實質(zhì)密度相似，固顯示不是很清晰。但是在靜脈注射造影劑后，腫瘤明顯增強。這一特點可以認為是LCT特有的標志[5]。

LCT通常是單側(cè)性，很少雙側(cè)發(fā)生，直徑3～5 cm，通常局限于睪丸之內(nèi)[3]。如果腫瘤尺寸較大（直徑大于5 cm），睪丸完全被腫瘤侵蝕，出現(xiàn)出血、壞死，或者腫瘤擴展到淋睪丸之外等都提示惡性。通常認為轉(zhuǎn)移是最可靠的惡性指標[8]。鏡下主要表現(xiàn)為界限清楚的結(jié)節(jié)，瘤細胞為大的多角形細胞，細胞質(zhì)豐富，嗜酸性。瘤細胞內(nèi)可以包含脂質(zhì)，且經(jīng)常顯示大量金黃到棕色的脂褐素。細胞核呈圓形或者橢圓形，可見一個或多個嗜堿性核仁。Reinke結(jié)晶是間質(zhì)細胞特有的，可以出現(xiàn)在1/3的病例中。這些結(jié)晶可以是圓柱形、巨形，可以出現(xiàn)在細胞核或者細胞質(zhì)內(nèi)。腫瘤內(nèi)可以出現(xiàn)脂肪分化、鈣化、骨化以及梭形腫瘤細胞。良性腫瘤細胞沒有非典型性，核分裂指數(shù)很低。若出現(xiàn)明顯的細胞非典型性、壞死、侵犯淋巴管血管、核分裂指數(shù)增加、不典型核分裂、浸潤性邊界、超出睪丸實質(zhì)、侵犯被膜或者精索、DNA非整倍性均提示惡性潛能[7]。Cheville等發(fā)現(xiàn)高于10個/HPF核分裂、不典型核分裂、壞死、浸潤性邊緣等對于診斷惡性LCT有統(tǒng)計學意義[9]。本組患者中均未發(fā)現(xiàn)惡性的組織學證據(jù)。免疫組織化學標記，瘤細胞表達a-inhibin，Melan A，vimentin以及Calretinin。Basam等推薦MelanA用于診斷腎上腺皮質(zhì)和其它產(chǎn)生類固醇的腫瘤。他們研究了四例LCT，全部都表達MelanA[9]。此外，Rossato M等[6]研究發(fā)現(xiàn)LCT表達Insulin-like 3（INSL3）。Ki-67、p53及bcl-2等標記物可用于鑒別惡性或者交界性的LCT[7]。惡性LCT呈現(xiàn) P53蛋白的堆積，bcl-2陽性表達以及Ki-67標記指數(shù)增高。

電鏡顯示典型的甾類激素分泌細胞的胞質(zhì)特點。包括突出的光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)囊泡，有小管泡狀脊的多形性線粒體、初級溶酶體從和脂質(zhì)小滴，也可以看到粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的堆積囊泡。Reinke結(jié)晶主要是不成熟型，表現(xiàn)為圓的胞質(zhì)堆積成細纖維。診斷性Reinke結(jié)晶，包括高度規(guī)則的10 nm厚的細絲很少看見。

鑒別診斷包括：①結(jié)節(jié)狀間質(zhì)細胞增生，病灶一般較小，且多發(fā)，在睪丸萎縮的背景上，增生的細胞圍繞著生精小管生長。②大細胞鈣化型支持細胞瘤（LCCSCT），鈣化更常見，小管內(nèi)生長，嗜酸性浸潤，間質(zhì)更豐富，缺乏Reinke結(jié)晶[10]。③腎上腺綜合征的睪丸殘余腫瘤通常是雙側(cè)性的，伴有疼痛，典型的位于睪丸門位置。而LCT通常是單側(cè)的，無痛的，對ACTH抑制治療無反應，且通常位于睪丸臨近曲細精管的間質(zhì)位置。Reinke結(jié)晶是LCT的典型特點，但是有60%的病例看不到，另外，inhibin a可能是LCT敏感且特異的標記物，腎上腺綜合征可彌漫表達CD56，Syn，但對CD10沒有反應[11]。④軟斑病，為肉芽腫樣病變，伴有各種炎細胞浸潤，嗜酸性的組織細胞胞質(zhì)內(nèi)有包涵體（Michae-Gutmann小體），而且生精小管內(nèi)受累明顯（睪丸惡性間質(zhì)細胞瘤）。此外還應與轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌（有原發(fā)腎上腺結(jié)節(jié)的證據(jù)）、顆粒細胞瘤、惡性黑色素瘤（表達黑色素標記物）等鑒別。

目前對于LCT的分子機制了解很少。兒童間質(zhì)細胞增生及腺瘤可能與促黃體激素受體的激活變異有關(guān)：通過激發(fā)間質(zhì)細胞增生，及由于產(chǎn)生過多睪酮而導致的家族性僅限于男性的非促性腺激素依賴性性早熟。此外，富馬酸鹽水合酶變異，可以通過組織缺氧途徑導致腫瘤發(fā)生[12]。一些學者認為LCT中存在鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白α-基因的體細胞突變，從而可能引起腫瘤發(fā)生，導致α-抑制素過表達及睪酮生物合成途徑過度活躍[13]。

LCT主要是施行睪丸切除術(shù)，但是文獻報道在年輕的成年和兒童可以進行保留睪丸的手術(shù)。Bozzini G等對22名施行保留睪丸手術(shù)的患者進行隨訪，平均隨訪時間為180個月，發(fā)現(xiàn)沒有一例患者出現(xiàn)腫瘤復發(fā)與轉(zhuǎn)移，固如果患者的診斷及治療都很及時，保留睪丸手術(shù)可以作為一種安全可靠的治療方法[14-16]。惡性LCT要考慮進行根治性高位睪丸切除術(shù)，化療對于惡性LCT效果不大。Nicolai N等[15]對67例性索間質(zhì)細胞瘤的研究發(fā)現(xiàn)在腫瘤較小的患者中，保留睪丸手術(shù)已經(jīng)足夠且有效。很少有患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。只有那些出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可能會從早期腹膜后淋巴結(jié)清掃中獲益。兒童的LCT不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，根治性切除或者睪丸切除手術(shù)足夠。成人大約10%的LCT腫瘤顯示惡性生物學行為，轉(zhuǎn)移至腹膜后淋巴結(jié)、肝臟、肺臟、以及骨。惡性LCT對放化療不敏感。轉(zhuǎn)移性患者的生存時間從2個月～17年（平均為2年）[3，17-20]。本組患者中均行睪丸切除手術(shù)，4例隨訪至今未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，另外2例失訪。

綜上，LCT是睪丸罕見的腫瘤，以良性為主，臨床上以陰囊腫大為主要表現(xiàn)，可伴有激素水平的異常。診斷主要依靠組織病理學及免疫組織化學表現(xiàn)。良性患者可以施行保留睪丸的手術(shù)，惡性患者以根治手術(shù)為主。良性患者預后較好。

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（收稿日期：2016-08-26）