許曉莉+衛(wèi)建華

[摘要] 目的 分析慢性砷中毒膽囊管結(jié)石手術(shù)患者手術(shù)前后肝臟相關(guān)指標(biāo)的變化情況，為臨床慢性砷中毒腹腔手術(shù)患者麻醉實施提供參考。 方法 回顧性分析2012年5月～2014年6月我院收治的110例慢性砷中毒膽囊結(jié)石手術(shù)患者臨床資料，按砷中毒嚴(yán)重情況、麻醉方案等情況將患者分為A、B、C、D四組，分別為：A組28例（輕度砷中毒瑞芬太尼復(fù)合七氟烷吸入麻醉方案組）、B組22例（重度砷中毒瑞芬太尼復(fù)合七氟烷吸入麻醉方案組）、C組30例（輕度砷中毒瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉方案組）、D組30例（重度砷中毒瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉方案組），比較四組患者的臨床基線資料，在基線資料可比前提下，分別統(tǒng)計四組患者手術(shù)前后的總膽汁酸（TBA）、谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶（GSTs）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）和肝纖維化生物標(biāo)志物血清透明質(zhì)酸（HA）、血清天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）指標(biāo)并比較。 結(jié)果 四組患者的臨基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；四組患者肝功能指標(biāo)術(shù)后第1、3天均高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、C、D組患者AST、ALT、BUN第5天基本恢復(fù)至手術(shù)前水平，B組患者AST第5天仍明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），第10天后監(jiān)測恢復(fù)至術(shù)前水平，B組患者ALT、BUN第5天恢復(fù)至術(shù)前水平；四組患者TBA、GSTs、γ-GT、HA術(shù)后1、3 d均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、C組患者第5天上述指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前，B、D組患者第5天上述指標(biāo)仍高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B、D組患者第10天后監(jiān)測上述指標(biāo)，均恢復(fù)至術(shù)前水平。 結(jié)論 慢性砷中毒患者手術(shù)麻醉方式與肝功能指標(biāo)和肝損傷指標(biāo)的影響無關(guān)，但其對肝損傷標(biāo)志物造成的影響和砷中毒的程度有關(guān)，臨床應(yīng)引起重視。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù)；全身麻醉；慢性砷中毒；肝功能；肝損傷

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0112-04

[Abstract] Objective To analyze the changes of liver-related indices before and after the surgery in patients with chronic arsenic poisoning receiving the surgery of cystic duct calculi， and to provide reference for the application of anesthesia in patients with chronic arsenic poisoning in abdominal surgery. Methods The clinical data of 110 patients with chronic arsenic poisoning who were given cholecystolithotomy from May 2012 to June 2014 were retrospectively analyzed. According to the serious condition of arsenic poisoning and anesthesia regimen， the patients were divided into A， B， C， D four groups， including 28 cases in group A （mild arsenic poisoning， anesthesia regimen of remifentanil combined with sevoflurane inhalation）， 22 cases in group B（severe arsenic poisoning， anesthesia regimen of remifentanil combined with sevoflurane inhalation）， 30 cases in group C（mild arsenic poisoning， total intravenous anesthesia regimen of remifentanil combined with propofol）， 30 cases in group D（severe arsenic poisoning， total intravenous anesthesia regimen of remifentanil combined with propofol）. The clinical baseline data of the four groups of patients were compared. On the basis of the comparable baseline data， the total bile acid （TBA）， glutathione S-transferase （GSTs）， γ-glutamyltranspeptidase（γ-GT） and hepatic fibrosis biomarker serum hyaluronic acid（HA）， aspartate aminotransferase （AST）， glutamate aminotransferase （ALT） were measured before and after the operation in the four groups， and the changes of the above indices in each group were compared. Results There was no significant difference in the clinical baseline data between the four groups； the liver function indices on the first and third day after operation in the four groups were significantly higher than those before operation（P<0.05）. The levels of AST， ALT and BUN in group A， C and D on the fifth day were recovered to the levels before operation， but the level of AST in group B on the fifth day was still significantly higher than that before the operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. On the 10th day， the levels were recovered to the preoperative levels. In group B， ALT and BUN levels on the fifth day were recovered to the preoperative levels； the levels of TBA， GSTs， γ-GT and HA were significantly higher in the four groups on the first and third day after the operation than those before the operation. The differences were statistically significant. In group A and C， the above indices on the fifth day were recovered to the levels before the operation. The above indices in group B and D on the fifth day were still higher than those before the operation， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The above indices were monitored in Group B and D after the 10th day， and all of them were recovered to the preoperative levels. Conclusion The anesthesia regimen in the patients with chronic arsenic poisoning are not related with the influence on liver function indices and liver injury indices， but its effect on liver injury markers is related to the degree of arsenic poisoning， which should be attached clinical attention.

[Key words] Laparoscopic surgery； General anesthesia； Chronic arsenic poisoning； Liver function； Liver injury

我國是地方性慢性砷中毒較為嚴(yán)重的國家，從最早在新疆發(fā)現(xiàn)飲水型地方性砷中毒病區(qū)后的20多年，陸續(xù)在內(nèi)蒙古、山西、寧夏、吉林、青海、安徽、湖北、甘肅、陜西等?。▍^(qū)）等十余個省區(qū)發(fā)現(xiàn)有地方性砷中毒的流行，暴露于高砷環(huán)境者超過70萬人。地方性砷中毒病的類型多、分布廣，全國受威脅人口近300萬，確診患者超過萬例。慢性砷中毒患者的肝損傷一直是備受臨床和患者關(guān)注的問題，尤其是地方性砷中毒患者的肝損傷。七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼吸入麻醉和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈泵入麻醉是臨床廣泛使用的全身麻醉方案[1]。本文從麻醉角度，分析這兩種臨床廣泛使用的麻醉方案對不同慢性砷中毒患者麻醉過程中肝功能標(biāo)志物和肝損傷標(biāo)志物的變化情況，探討慢性砷中毒手術(shù)患者麻醉對肝臟的影響，為臨床慢性砷中毒手術(shù)患者的麻醉提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院2012年5月～2014年6月收治110例慢性砷中毒膽囊結(jié)石手術(shù)患者，所有患者臨床資料均保存完整，均行腹腔鏡膽囊結(jié)石取出切除膽囊手術(shù)。根據(jù)患者砷中毒嚴(yán)重情況、麻醉方案等情況將患者分為四組，分別為：A組28例（輕度砷中毒瑞芬太尼復(fù)合七氟烷吸入麻醉方案組）、B組22例（重度砷中毒瑞芬太尼復(fù)合七氟烷吸入麻醉方案組）、C組30例（輕度砷中毒瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉方案組）、D組30例（重度砷中毒瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉方案組）。A組28例，男19例，女9例，年齡（34.2±4.7）歲，均為輕度砷中毒；B組22例，男15例，女7例，年齡（34.6±4.9）歲，均為重度砷中毒；C組30例，男20例，女10例，年齡（34.7±4.5）歲，均為輕度砷中毒；D組30例，男20例，女10例，年齡（34.5±4.6）歲，均為重度砷中毒。四組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 慢性砷中毒及程度劃分標(biāo)準(zhǔn)

按原衛(wèi)生部制定的《地方性砷中毒病區(qū)判定和劃分標(biāo)準(zhǔn)》（WS 277-2007）中對慢性砷中毒的診斷和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：慢性輕度中毒：皮膚角化過度，尤在掌跖部位出現(xiàn)疣狀過度角化或者軀干部及四肢出現(xiàn)彌漫的黑色或棕褐色的色素沉著和色素脫失斑或輕度肝臟損傷或輕度周圍神經(jīng)病。慢性重度砷中毒：慢性輕度中毒的基礎(chǔ)上，具有下列表現(xiàn)之一者：肝硬化、周圍神經(jīng)病伴肢體運(yùn)動障礙或肢體癱瘓、皮膚癌。

1.3麻醉方案

患者入室后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，如血壓、心電圖、血氧飽度等生命體征，采用適當(dāng)方式進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者意識消失、肌肉松弛后行氣管插管，監(jiān)測PETCO2并使其維持在35～45 mmHg。

1.3.1 A、B組患者麻醉方法 術(shù)中采用吸入1%～1.2%七氟烷和（0.1～0.2）μg/（kg·min）瑞芬太尼麻醉，持續(xù)給藥維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。

1.3.2 C、D兩組患者麻醉方式 術(shù)中采用靜脈泵持續(xù)注入（1～2）mg/（kg·h）丙泊酚和（0.1～0.2）μg/（kg·min）瑞芬太尼復(fù)合麻醉，術(shù)后持續(xù)靜脈自控泵入鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計四組患者術(shù)前、術(shù)后第1、3、5天的總膽汁酸（TBA）、谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶（GSTs）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）和肝纖維化生物標(biāo)志物血清透明質(zhì)酸（HA）、血清天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）指標(biāo)。

晨起空腹抽取靜脈血，離心，取上清液于全自動生化分析儀檢測AST、ALT；取上層血清采用酶比色法測定總膽汁酸；取上層血清采用速率法測定γ-GT；取上層血清采用放射免疫法檢測HA；取下層紅細(xì)胞采用ELISA法檢測谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶（GSTs）含量。麻醉并發(fā)癥：觀察四組患者圍麻醉期并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

對文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料用（x±s）表示，采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者基線資料比較

四組患者的性別、年齡基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 四組患者手術(shù)前后肝功能相關(guān)指標(biāo)比較

四組患者AST、ALT指標(biāo)組內(nèi)不同時間、組間不同時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、C、D組患者第5天ALT基本恢復(fù)至手術(shù)前水平，B組患者第5天AST仍明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），第10天后監(jiān)測恢復(fù)至術(shù)前水平，見表1。

2.3 四組患者肝損傷標(biāo)志物術(shù)前術(shù)后比較

四組患者TBA、GSTs、γ-GT、HA術(shù)后1、3 d均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A、C組患者第5天上述指標(biāo)恢復(fù)至術(shù)前，B、D組患者第5天上述指標(biāo)仍高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B、D組患者第10天后監(jiān)測上述指標(biāo)均恢復(fù)至術(shù)前水平，見表2。

2.4四組患者圍麻醉期并發(fā)癥比較

四組患者圍麻醉期均未搜集到嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

隨著地方性慢性砷中毒病區(qū)越來越多的被發(fā)現(xiàn)，其涉及人口也越來越多，近年來臨床資料顯示，慢性砷中毒患者的多種器官和組織會發(fā)生病變。目前研究結(jié)果顯示，慢性砷中毒患者罹患皮膚癌、肺癌、膀胱癌、肝癌、前列腺癌、胃癌的幾率明顯高于非中毒患者[2-3]。慢性砷中毒已成為較嚴(yán)重的社會問題。手術(shù)是治療很多疾病所需的方法，手術(shù)麻醉是否會因為慢性砷中毒患者的特殊情況而與正常手術(shù)患者有所不同，是臨床麻醉研究的課題之一[4]。

膽囊結(jié)石手術(shù)不會對肝功能產(chǎn)生不利影響，但麻醉方法卻會對患者的肝功能產(chǎn)生一定的影響[5-6]。AST、ALT等生化指標(biāo)是臨床公認(rèn)的判斷肝功能較為常用的指標(biāo)[7-8]，但由于ALT、AST在血清中表達(dá)水平的升高還有可能是因為其他臨床疾病，因此其特異性不是很高，從而降低了其診斷肝損傷的臨床價值[9-10]。TBA、GSTs、γ-GT、HA是近年來臨床證實判斷肝損傷程度特異性較高的標(biāo)志物[11-12]。不同類型、程度的肝損傷患者其TBA的值存在較大的差異，在慢性肝炎患者中，若TBA水平超過20 μmol/L可考慮慢性活動性肝炎。慢活肝的TBA顯著高于慢遷肝。肝硬化患者的TBA水平一般高于慢性活動性肝炎，當(dāng)肝病活動降至最低時，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及ALP等正常，而TBA仍維持在較高水平[13-14]。生物體的防御系統(tǒng)中，GSTs具有非常重要的作用，當(dāng)生物體收到外來物質(zhì)、創(chuàng)傷、化學(xué)致癌劑、輻射、重金屬等等危害因素的侵襲時，GSTs可發(fā)揮其有益的抗氧化及解毒功能，起到保護(hù)作用[15-16]。因此，臨床可結(jié)合其他肝損傷的標(biāo)志物判斷肝損傷的程度[17-18]。γ-GT存在于肝臟細(xì)胞中的微粒中，對肝實質(zhì)性損傷的判斷具有較高的特異性。HA是酸性粘多糖，臨床廣泛用于判斷組織纖維化程度，結(jié)合其他肝損傷標(biāo)志物，可用于判斷肝纖維化的程度[19-20]。本文對慢性砷中毒手術(shù)患者采用不同麻醉方式對其肝功能標(biāo)志物和肝損傷程度標(biāo)志物的影響進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，不同麻醉方式對慢性砷中毒患者麻醉前后的肝功能指標(biāo)和肝損傷標(biāo)志物影響無差異，但不同慢性砷中毒程度患者在麻醉后肝功能和肝損傷標(biāo)志物恢復(fù)麻醉前的時間存在明顯差異，重度中毒患者的肝功能指標(biāo)和肝損傷指標(biāo)恢復(fù)到術(shù)前的時間要長于輕度砷中毒患者，說明慢性砷中毒患者不同中毒程度患者在受到不良刺激時，其恢復(fù)能力存在差異，臨床應(yīng)引起重視。

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（收稿日期：2016-07-15）