王司儀 孫方格 劉早霞

【摘要】家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變（FEVR）為引起青年性視網(wǎng)膜脫離的主要病因之一，眼底熒光素造影（FFA）對FEVR合并視網(wǎng)膜脫離的早期診斷及治療具有重要意義，聯(lián)合抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療可增加視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功率。該文報(bào)道1例以左眼視物不清為首要癥狀的青年患者，根據(jù)裂隙燈檢查，聯(lián)合FFA、光學(xué)相干斷層掃描、彩超等輔助檢查確診為FEVR合并視網(wǎng)膜脫離。初期檢查時(shí)未見明確裂孔，根據(jù)患者左眼玻璃體色素顆粒及視網(wǎng)膜下可見增殖條索等特征，判斷其合并孔源性視網(wǎng)膜脫離。于玻璃體腔注射抗VEGF藥物，再次詳細(xì)檢查眼底，發(fā)現(xiàn)可疑裂孔，行鞏膜外冷凝環(huán)扎外墊壓術(shù)治療，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位良好。該例提示在FEVR患者合并視網(wǎng)膜脫離時(shí)應(yīng)詳細(xì)檢查裂孔，抗VEGF藥物可輔助臨床診斷。

【關(guān)鍵詞】家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變；視網(wǎng)膜脫離；病例報(bào)道

【Abstract】Familial exudative vitreoretinopathy （FEVR） is one of the main causes of juvenile retinal detachment. Fundus fluorescein angiography （FFA） is of great significance to the early diagnosis and treatment of FEVR complicated with retinal detachment. FFA combined with anti-vascular endothelial growth factor （VEGF） therapy can increase the success rate of retinal detachment surgery. In this article， we reported a juvenile patient presenting with blurred vision of the left eye as the primary symptom. The patient was eventually diagnosed with FEVR complicated with retinal detachment after slip-lamp examination， FFA， optical coherence tomography（OCT） and color Doppler ultrasound. During the initial examination， no holes were detected. According to the characteristics of the pigmented granules of the vitreous body of the left eye and the sub-retinal proliferative band， the patient was diagnosed with rhegmatogenous retinal detachment. After intravitreal injection of anti-VEGF agents and explicit fundus examination， scleral cryotherapy combined with scleral buckling surgery was performed. The retina was properly re-attached after surgery. This case prompts that the holes should be explicitly examined in FEVR patients complicated with retinal detachment， and anti-VEGF agents can be utilized to assist clinical diagnosis.

【Key words】Familial exudative vitreoretinopathy； Retinal detachment； Case report

家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變（FEVR）為引起青年性視網(wǎng)膜脫離的主要病因之一，由Criswick和Schepens于1969年首次發(fā)現(xiàn)并提出，是一種具有一定遺傳因素的玻璃體視網(wǎng)膜疾病，以常染色體顯性遺傳最為常見，周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)、血管球狀終止、大量血管分支及動靜脈吻合支、周邊異常環(huán)形靜脈、新生血管形成等為其特征性眼底血管改變。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者男，26歲。因左眼視物不清20余日于2016年11月3日入院。患者足月順產(chǎn)，否認(rèn)早產(chǎn)吸氧史及全身疾病史，否認(rèn)陽性家族史。全身查體未見異常。眼科查體：右眼視力0.05，驗(yàn)光度數(shù)-4.25DS/-0.50DC×175°，矯正視力0.8；左眼視力指數(shù)/20 cm，矯正不提高。右眼眼壓：17 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；左眼眼壓：15 mm Hg。雙眼光定位準(zhǔn)確。右眼查體未見明顯異常（圖1A）。左眼結(jié)膜無充血，角膜光滑透明，瞳孔圓，對光反射靈敏，晶體透明，玻璃體混濁，可見少量色素顆粒，眼底視盤色淡紅，顳側(cè)邊界不清，顳側(cè)及下方視網(wǎng)膜呈青灰色隆起，累及黃斑區(qū)，周邊視網(wǎng)膜菲薄，可見大量變性區(qū)，視網(wǎng)膜下可見增殖條索，血管走形陡直、濃密，呈毛刷狀（圖1B）。

實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。三面鏡檢查示：雙眼房角開放，左眼視網(wǎng)膜脫離，未見明確裂孔。眼底熒光素造影（FFA）檢查：左眼周邊視網(wǎng)膜血管走形濃密，顳下大片視網(wǎng)膜隆起（圖2A、B、C、D、E）；右眼未見明顯異常熒光（圖2F）。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查示：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜高度隆起。左眼彩超示：左眼玻璃體內(nèi)可見弱和（或）中點(diǎn)狀及帶狀回聲，CDFI顯示膜內(nèi)可見CRA血流信號?；颊呒覍僖策M(jìn)行了眼底檢查，包括其父母與姐姐的裂隙燈檢查結(jié)果示眼底均未見明顯異常。

三、診斷及治療

結(jié)合病史、體征及輔助檢查診斷為左眼FEVR合并視網(wǎng)膜脫離。根據(jù)眼科查體，患者左眼玻璃體腔內(nèi)少量色素顆粒及視網(wǎng)膜下增殖條索，考慮合并孔源性視網(wǎng)膜脫離可能性大，且患者合并有FEVR，視網(wǎng)膜下液較多，而三面鏡檢查未見明確裂孔，考慮先行抗VEGF治療，促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收后，再查找裂孔?；颊哂?016年11月9日表面麻醉下行左眼雷珠單抗玻璃體腔注藥術(shù)。術(shù)后眼科查體：左眼視網(wǎng)膜下液較前吸收，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平伏、菲薄，顳側(cè)視網(wǎng)膜菲薄、呈青灰色隆起，視網(wǎng)膜下可見增殖條索。再次行三面鏡檢查后高度懷疑4：00方位視網(wǎng)膜裂孔?；颊哂?016年11月18日局部麻醉下行左眼鞏膜外冷凝環(huán)扎外墊壓術(shù)。術(shù)中于角膜緣后2：00、3：00、4：00、6：00方位冷凝視網(wǎng)膜變性區(qū)及可疑裂孔。術(shù)后1 d眼科查體視：左眼眼底視盤色淡紅，界限清楚，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平伏、菲薄，顳側(cè)術(shù)嵴清晰，視網(wǎng)膜較前平伏，可見少許視網(wǎng)膜下液。術(shù)后1周復(fù)查：左眼視力指數(shù)/10 cm，矯正不提高。眼壓：17 mm Hg。眼部查體：左眼眼底視盤色淡紅，界限清楚，黃斑中心凹反光未見，顳側(cè)術(shù)嵴清晰，視網(wǎng)膜平伏，視網(wǎng)膜下液吸收。術(shù)后3個月復(fù)查，左眼視力：指數(shù)/20 cm，矯正不提高。眼壓：20 mm Hg。眼部查體：左眼眼底視盤色淡紅，界限清楚，黃斑區(qū)中心凹反光未見，顳側(cè)術(shù)嵴清晰，視網(wǎng)膜平伏在位。

討論

目前發(fā)現(xiàn)的與FEVR發(fā)生相關(guān)的突變基因包括NDP、FZD4、LRP5、TSPAN12等[1-3]。有陽性家族史可幫助診斷，但家族成員中無FEVR患者并不能完全否定其不是FEVR患者，本例病例中患者家屬無陽性體征。有研究報(bào)道一組FEVR病例中，無家族史患者占34%，并非所有患者均為雙眼患病。Pendergast等研究中有15%的患者單眼發(fā)病。若患者雙眼患病，其雙眼的表現(xiàn)往往不對稱，一只眼可以表現(xiàn)為非常嚴(yán)重伴有大量的視網(wǎng)膜下滲出，而另一只眼則處于早期病變，甚至沒有任何臨床表現(xiàn)。Canny和Oliver于1976年首次應(yīng)用FFA描述了FEVR的A、B、C、D、E：左眼周邊視網(wǎng)膜血管走形濃密，顳下大片視網(wǎng)膜隆起；F：右眼未見明顯異常熒光異常血管改變，其特征性的血管改變包括周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)、血管球狀終止、大量血管分支及動靜脈吻合枝、周邊異常環(huán)形靜脈、新生血管形成等[4]。Yuan等[5]報(bào)道了一組FEVR相關(guān)性孔源性視網(wǎng)膜脫離的病例，所有的患者均發(fā)現(xiàn)裂孔。結(jié)合本病例患者的眼科查體，高度懷疑患者合并孔源性視網(wǎng)膜脫離。Kashani等[4]將 FEVR進(jìn)行分期：1期僅為周邊視網(wǎng)膜的無血管區(qū)；2期為周邊視網(wǎng)膜無血管區(qū)伴有新生血管形成；3期為未累及黃斑區(qū)的次全視網(wǎng)膜脫離；4期為累及黃斑區(qū)的次全視網(wǎng)膜脫離；5期為全視網(wǎng)膜脫離，又分為開漏斗型及閉漏斗型。不同分期的患者，臨床表現(xiàn)大不相同，可表現(xiàn)為無明顯癥狀或嚴(yán)重的、不可逆的視力下降。特征性眼底改變包括周邊視網(wǎng)膜下滲出、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉、黃斑牽拉及黃斑移位、視網(wǎng)膜褶皺以及視網(wǎng)膜脫離[6-7]。

FEVR的臨床診斷需滿足以下3點(diǎn)：①至少一只眼出現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜無血管區(qū)；②無早產(chǎn)或吸氧史，排除新生兒視網(wǎng)膜病變（ROP）；③任何程度的周邊視網(wǎng)膜無灌注區(qū)、玻璃體視網(wǎng)膜牽拉、視網(wǎng)膜下滲出或視網(wǎng)膜新生血管形成[8]。FFA對FEVR的確診非常重要，輔以廣角眼底照相，有助于對無癥狀患者，尤其是分娩期無癥狀患者的診斷，對遺傳咨詢及新生兒篩查十分必要[9]。FEVR需與Norrie病、新生兒ROP及Coats病相鑒別。傳統(tǒng)的治療方法包括視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)及手術(shù)介入治療。1期的患者可密切隨訪，無需手術(shù)干預(yù)。激光為治療初期視網(wǎng)膜下滲出及新生血管形成的主要方法。對于合并有玻璃體視網(wǎng)膜牽拉及視網(wǎng)膜脫離的患者，需行手術(shù)干預(yù)，包括鞏膜環(huán)扎術(shù)、玻璃體切割術(shù)或兩者聯(lián)合。部分患者也可先行激光治療促進(jìn)滲出吸收及新生血管消退后再行玻璃體切割術(shù)[7]。適當(dāng)?shù)穆?lián)合白內(nèi)障手術(shù)可解決晚期FEVR相關(guān)并發(fā)癥，如角膜混濁、淺前房、繼發(fā)性青光眼等[10]。近期，研究者發(fā)現(xiàn)，玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物，如貝伐單抗、哌加他尼鈉等，可有效減少視網(wǎng)膜下滲出，提高患者術(shù)后視力，為治療早期FEVR的有效方案。但抗VEGF藥物治療方面的證據(jù)還不充分，需行進(jìn)一步的研究。

綜上所述，F(xiàn)EVR是臨床較為少見的遺傳性玻璃體視網(wǎng)膜病變，為導(dǎo)致青年視網(wǎng)膜脫離的主要原因之一。對無癥狀患者的早期篩查及早期干預(yù)可防止病情的進(jìn)展?；颊叩闹毕导覍賾?yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，有利于疾病的篩查及遺傳咨詢。間接檢眼鏡眼底檢查聯(lián)合FFA為診斷FEVR的主要方法，尤其是FFA可發(fā)現(xiàn)早期僅累及周邊網(wǎng)膜血管異常，對其早期診斷極為重要。聯(lián)合抗VEGF治療可增加合并視網(wǎng)膜脫離患者的手術(shù)成功率。

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（收稿日期：2017-07-06）

（本文編輯：楊江瑜）