趙成光 王艷 王曉燕 朱季軍 王利利

【摘要】目的探討內(nèi)鏡下乳頭小切開（EST）聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）治療膽總管結(jié)石的療效及安全性。方法156例行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石膽總管結(jié)石患者分為EST組與EST+EPBD組各78例，對(duì)比2組的一次結(jié)石取凈率、機(jī)械碎石率及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果EST+EPBD組的一次結(jié)石取凈率為89.7%、機(jī)械碎石率為29.4%、取石時(shí)間為（39.36±5.64）min、術(shù)后早期并發(fā)癥為11.5%（9/78），與EST組比較，一次結(jié)石取凈率高，機(jī)械碎石率低，取石時(shí)間短，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率低（P均<0.05）。EST+EPBD組結(jié)石復(fù)發(fā)率為3.8%（3/78），低于EST組的15.4%（12/78），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論EST+EPBD治療膽總管結(jié)石安全、有效，可以顯著減少碎石及出血的發(fā)生率，降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石；十二指腸乳頭小切開術(shù)；十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic balloon dilatation in the treatment of common bile duct stones. MethodsIn total， 156 patients diagnosed with common bile duct stones undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） were divided into the endoscopic sphincterotomy （EST） and EST combined with endoscopic papillary balloon dilatation （EST+EPBD） groups （n=78）. The complete stone removal rate during the 1st session， the incidence of residual stone and postoperative complications were statistically compared between two groups. ResultsCompared with the EST group， the complete stone removal rate during the 1st session was significantly higher （89.7%）， the mechanical lithotripsy rate was considerably lower （29.4%）， the time of lithotomy was dramatically less [（39.36±5.64） min] and the incidence rate of early postoperative complications was significantly lower [11.5% （9/78）]， in the （EST+EPBD） group （all P<0.05）. In the （EST+EPBD） group， the recurrence rate was calculated as 3.8%（3/78）， significantly lower compared with 15.4%（12/78） in the EST group （P<0.05）. ConclusionsEST combined with EPBD is an efficacious and safe approach in treating common bile duct stones， which significantly reduces the incidence of residual stomes and hemorrhage and decreases the recurrence rate.

【Key words】Common bile duct stone； Small endoscopic sphincterotomy；

Endoscopic balloon dilatation

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）及乳頭切開術(shù)（EST）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療，但是相對(duì)于巨大結(jié)石，尤其合并乳頭旁巨大憩室、腔外病灶壓迫、牽拉、黏連等患者，內(nèi)鏡操作及乳頭切開困難，難以順利取石[1-6]。

近年以來內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）在國內(nèi)已經(jīng)廣泛開展[7]。研究顯示單純EPBD適用于膽管較小結(jié)石、結(jié)石小于3枚，可以保留乳頭括約肌功能，但是術(shù)后并發(fā)胰腺炎率較高，限制EPBD技術(shù)的發(fā)展[8]。近期部分學(xué)者報(bào)道，先將十二指腸乳頭小切開，后采用球囊擴(kuò)張（>10 mm）對(duì)膽總管開口進(jìn)行充分?jǐn)U張，即EST聯(lián)合EPBD治療膽總管結(jié)石療效好[9]。本研究探討EST聯(lián)合EPBD對(duì)于膽總管結(jié)石患者治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2016年1月至2017年9月收治我院的具有完整的臨床資料及十二指腸鏡資料的膽總管結(jié)石患者156例，納入患者無絕對(duì)的禁忌證；其中男82例、女74例；年齡26～69（中位數(shù)42）歲。EST+EPBD組78例，其中憩室內(nèi)乳頭9例，憩室旁乳頭13例。EST組78例，其中憩室內(nèi)乳頭7例，憩室旁乳頭9例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)CT及MRCP等檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石病，符合內(nèi)鏡治療指征[8]?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備

2組患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，有基礎(chǔ)病患者予以調(diào)整至病情穩(wěn)定，明確操作指征并嚴(yán)格把握ERCP適應(yīng)證，排除禁忌證?；颊咝g(shù)前l(fā)周停用阿司匹林或者其它解熱鎮(zhèn)痛藥物、抗血小板聚集藥物、抗凝劑，常規(guī)行血常規(guī)以及凝血三項(xiàng)、肝腎功能檢查。ERCP治療術(shù)前準(zhǔn)備與常規(guī)內(nèi)鏡檢查消化道準(zhǔn)備相同，所有患者術(shù)前均行心電圖及X線胸片檢查。術(shù)前禁食6～8 h，手術(shù)開始前5 min予以靜脈滴注地西泮（5 mg）、東莨菪堿（10 mg）及哌替啶（50 mg）。術(shù)中患者采取俯臥位，給予吸氧、監(jiān)測(cè)呼吸、心率、氧飽和度；ERCP治療過程中患者均處于清醒狀態(tài)下。

2.器械與材料

JF260電子十二指腸鏡、乳頭切開刀、取石網(wǎng)籃、機(jī)械碎石器、ERBE300高頻電刀（奧林巴斯，日本）取石球囊、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、鼻膽引流管（南京微創(chuàng)公司，中國）、黑泥鰍導(dǎo)絲（COCK公司，日本），斑馬導(dǎo)絲（Hydra Jagwire）。

3.手術(shù)方法

十二指腸鏡進(jìn)鏡至十二指腸球部，仔細(xì)觀察球降交界部是否存在巨大憩室，避免十二指腸鏡誤入憩室內(nèi)造成穿孔[10]。繼續(xù)進(jìn)鏡找到十二指腸乳頭開口處，選擇性膽管插管（圖1A），并進(jìn)行膽管造影（圖1B），了解結(jié)石大小、數(shù)量以及膽管擴(kuò)張程度。

EST組：術(shù)中根據(jù)結(jié)石情況、乳頭括約肌條件、結(jié)石大小等具體情況，決定EST切開范圍。一般采取拉式切開法，以乳頭開口的11～12點(diǎn)方向逐步切割（圖1B）。EST+EPBD組：同樣采取乳頭開口切開的方向基礎(chǔ)上，切開長度小于不超過總長的1/3（不超過0.5 cm）；根據(jù)結(jié)石的大小以及膽管直徑選擇擴(kuò)張球囊的直徑；最大直徑不超過膽管直徑；循導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，插入至乳頭括約肌及膽管的下端，保持球囊擴(kuò)張導(dǎo)管1/3在乳頭外，X線檢測(cè)下使球囊擴(kuò)張并保持一定的壓力（4～5 kpa），至球囊擴(kuò)張導(dǎo)管腰部消失后維持3 min（圖1C）。

EST和EPBD過程中發(fā)生的出血，可采用球囊壓迫止血，發(fā)生的穿孔可以在取石完成后應(yīng)用金屬鈦夾進(jìn)行縫合。完成EST或EST+EPBD操作后根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)量以及膽管擴(kuò)張情況進(jìn)行取石網(wǎng)籃或取石球囊取石（圖1D），取石完成后予以膽管造影（圖1E、F）確認(rèn)是否完全取出，術(shù)后放置鼻膽引流管1根。

4. 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管，予以禁食24 h，常規(guī)予抗炎、抑酸、奧曲肽抑制胰酶藥物、止血和補(bǔ)液。術(shù)后3～8 h復(fù)查血淀粉酶及血常規(guī)，注意術(shù)后有無即刻出血（出血不能自行停止，需應(yīng)用熱活檢鉗、金屬夾、氣囊壓迫等內(nèi)鏡下手段進(jìn)行有效止血）、術(shù)后遲發(fā)型出血（ERCP治療后患者發(fā)生的需要藥物或手術(shù)干預(yù)的出血，可通過患者發(fā)生血壓下降、心率增快、嘔血或便血、血紅蛋白進(jìn)行性下降來判斷）及穿孔（可通過X線透視下觀察有無游離氣體的存在，判斷術(shù)中有無穿孔的發(fā)生）；對(duì)有心臟病的患者及超高齡患者給予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后住院觀察1～2 d，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

術(shù)中發(fā)生穿孔的患者，密切觀察患者腹部體征及生命體征變化，隨訪腹部CT，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。術(shù)后遲發(fā)性出血患者，可應(yīng)用止血藥物，必要時(shí)可選擇行急診內(nèi)鏡下止血治療。術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎的患者可予以禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、鎮(zhèn)痛、生長抑素及抗生素應(yīng)用等治療，加強(qiáng)一般支持治療，同時(shí)注意觀察生命體征變化。

5.觀察指標(biāo)

觀察ERCP治療結(jié)果，包括手術(shù)插管時(shí)間，插管成功率，患者一次取凈膽總管內(nèi)結(jié)石的成功率。觀察手術(shù)并發(fā)癥，包括ERCP術(shù)中發(fā)生即刻出血、術(shù)后遲發(fā)型出血、術(shù)中穿孔及術(shù)后急性胰腺炎發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，2組計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

目前治療性ERCP可部分替代傳統(tǒng)外科膽道手術(shù)，該技術(shù)給耐受性差的高齡患者提供了治愈疾病的可能。ERCP是治療膽管結(jié)石的重要方法，但是由于該技術(shù)為純技術(shù)操作，具有創(chuàng)口創(chuàng)傷，會(huì)帶來較多的并發(fā)癥。目前，臨床上也有報(bào)道以腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡三鏡聯(lián)合治療膽管結(jié)石的嘗試，組合模式眾多，各鏡相互補(bǔ)充，不能完全相互替代[11]。治療性ERCP 技術(shù)具有對(duì)患者創(chuàng)傷小、可靠性高、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn)。而各種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，也是ERCP發(fā)展的一個(gè)明顯趨勢(shì)。

臨床上，EST和EPBD取石將是內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石的主要方法，這兩種方法取石成功率高、創(chuàng)傷小，但是都有各自的局限性，必然引起近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥[12]。EPBD一般不會(huì)出現(xiàn)腸穿孔及出血并發(fā)癥，可以順利取出小于10 mm膽總管結(jié)石。胰十二指腸前、后動(dòng)脈弓同時(shí)發(fā)出2支血管營養(yǎng)十二指腸乳頭，前壁第一支血管位于9～10點(diǎn)位置；另一支位于2～3點(diǎn)位置，后壁2支分別位于8～9點(diǎn)位置與4～5點(diǎn)位置；EST小切開時(shí)由于血管位置較高很少傷及血管，進(jìn)而出血機(jī)會(huì)較少。EPBD是沿著切開方向撕裂，避開血管，但膽道感染及術(shù)后胰腺炎一般不低，甚至高于EST，因?yàn)閛ddis括約肌具有排泄膽汁和防止腸反流的功能，破壞這兩種功能可能造成結(jié)石再生和復(fù)發(fā)結(jié)石。EST+EPBD雖然可以盡可能的保留oddis括約肌功能，從而減少膽道結(jié)石的再生，但是畢竟破壞了正常的結(jié)構(gòu)，從而增加了膽道感染和術(shù)后胰腺炎的幾率[13-15]。這是目前對(duì)于EST+EPBD治療膽總管結(jié)石的爭(zhēng)議所在，大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。結(jié)合復(fù)雜膽總管結(jié)石（巨大結(jié)石、憩室旁、憩室內(nèi)乳頭）病例，本研究發(fā)現(xiàn)EST+EPBD聯(lián)合取石術(shù)中并發(fā)癥、取石成功率、術(shù)后復(fù)發(fā)率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于EST組。擴(kuò)張球囊的選擇依據(jù)膽管的擴(kuò)張情況，盡量避免EPBD術(shù)中出現(xiàn)撕裂膽道的危險(xiǎn)，擴(kuò)張要緩慢，逐漸增加壓力，壓力也不可過大[16]。

綜上所述，EST+EPBD這種方法同時(shí)兼具EST及EPBD的優(yōu)點(diǎn)，一方面最大限度減少手術(shù)難度、簡(jiǎn)化手術(shù)方式、提高取石成功率及減少手術(shù)費(fèi)用；另一方面可以減少出血、胰腺炎及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，減少重復(fù)取石和反復(fù)碎石進(jìn)而減少結(jié)石殘留幾率，這種方法具有有效性、安全性，減少手術(shù)時(shí)間，減少近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。在膽總管結(jié)石的治療中，部分患者合并膽總管巨大結(jié)石、憩室旁乳頭、憩室內(nèi)乳頭、小乳頭等治療時(shí)進(jìn)行EST切開余地不大，這種手術(shù)方式可以減少部分患者外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以使既往被認(rèn)為是內(nèi)鏡治療相對(duì)禁忌的患者受益于內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。

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（收稿日期：2017-07-06）

（本文編輯：楊江瑜）