陳沛松

【摘要】目的：分析超聲在臨床診斷膽總管結(jié)石中的價值。方法：回顧性分析2012年5月至2015年4月本院收治的48例經(jīng)臨床證實為膽總管結(jié)石且行超聲檢查患者的臨床資料。結(jié)果：48例膽總管結(jié)石患者中，超聲診斷44例，漏診4例，診斷率（91.67%，44/48）較高。結(jié)論：超聲對膽總管結(jié)石具有較高的診斷率，且快速、安全、簡便、經(jīng)濟和便于復(fù)查，可作為臨床診斷膽總管結(jié)石的首選方法。

【關(guān)鍵詞】超聲；膽總管結(jié)石；診斷價值

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染，膽汁淤積，膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者，稱之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。

1臨床表現(xiàn)

原發(fā)性膽總管結(jié)石常見的癥狀是膽管炎，典型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為夏柯三聯(lián)征（Charcottriad），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。

（1）腹痛：為膽絞痛，呈持續(xù)性，疼痛部位多局限于劍突下和右上腹，常向右肩部放射，伴惡心、嘔吐。

（2）寒戰(zhàn)高熱：是膽結(jié)石阻塞膽總管并合并感染時的表現(xiàn)。由于膽道梗阻，管內(nèi)壓升高，使膽道感染逆行擴散，致使細菌和毒素通過肝竇入肝靜脈內(nèi)引起菌血癥或毒血癥。

（3）黃疸：間歇性黃疸是肝外膽管結(jié)石的特點，如梗阻性黃疸長期未得到解決，將會導(dǎo)致嚴重的肝功能損害。

（4）嚴重者還會出現(xiàn)休克、意識障礙等。本病較膽囊結(jié)石發(fā)病急，癥狀嚴重，治療困難。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征）。

2癥狀體征

決定于膽管之梗阻程度和有無感染，多數(shù)患者曾有一次或多次急、慢性膽囊炎發(fā)作史或膽道蛔蟲病史，然后在一次劇烈的膽絞痛后出現(xiàn)黃疸，表示結(jié)石已進入膽總管，或在膽總管內(nèi)形成后已發(fā)生嵌頓和阻塞。膽石所致的膽道阻塞通常是不完全和非持續(xù)性的，完全性阻塞畢竟屬少見，故約20%患者可以不感右上腹絞痛，40%的患者雖有絞痛但無黃疸，其余患者則多數(shù)在腹痛發(fā)生后數(shù)小時至1～2天開始有黃疸，且持續(xù)數(shù)天后即可逐漸消退?；颊甙l(fā)作時多無腹肌強直，但上腹部或右上腹可輕度觸痛。肝臟腫大，質(zhì)地堅實，稍有觸痛，但一般膽囊則多不可捫及。脾臟有時也可腫大，多數(shù)患者黃疸明顯，病容憔悴，神情抑郁，時有消瘦現(xiàn)象。有并發(fā)癥時則有相應(yīng)的體征如黃疸和休克征等。

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見病，約占膽系結(jié)石的11%左右，近年來呈上升趨勢，臨床常以腹痛，梗阻性黃疸就診。現(xiàn)將本院2012年5月至2015年4月收治的經(jīng)臨床證實為膽總管結(jié)石且行超聲檢查的48例患者的臨床資料分析總結(jié)如下。

3資料與方法

3.1一般資料

選取臨床手術(shù)證實為膽總管結(jié)石且行超聲檢查患者48例，其中男14例，女34倒；年齡39—83歲，>60歲37例（77.08%），≤60歲11例（22.92%）；結(jié)石最大約23*13mm，最小約6*4mm；同時檢出膽囊結(jié)石者25例（52.08%），膽囊切除者19例（39.58%），伴肝內(nèi)膽管擴張23例，同時伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石者7例（14.58%），單純性膽總管結(jié)石者4例（8.34%）；膽總管內(nèi)徑7—23mm，其中內(nèi)徑<8mm者4例（8.33%）均發(fā)生漏診。單發(fā)結(jié)石23例（47.91%），≥2枚者25例（52.09%）。漏診5例，89.58%（43/48）本研究中女性34/48，>60歲37例（77.08%），符合膽石癥好發(fā)于女性，且年齡偏大者多見。

3.2使用儀器

采用西門子Antares型和GEVividE9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0-5.0MHz。

3.3方法

檢查前一日晚上清淡飲食，檢查當日須空腹。檢查時取仰臥位及左側(cè)臥位，確定門靜脈，在其前方尋找上段膽總管，下段膽總管與下腔靜脈平行；也可在胰頭上后方尋找擴張明顯的膽總管，轉(zhuǎn)動探頭分別向上向下追蹤檢查。

4結(jié)果

48例膽總管結(jié)石患者中，超聲檢出44例，診斷符合率91.67%；漏診4例，4例膽總管內(nèi)徑<8mm者均漏診。

5討論

膽總管長約4-8mm，直徑約6-8mm，由膽囊管與肝總管匯合而成，依次分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段及腸壁內(nèi)段，其中胰腺段較窄，結(jié)石容易停留。超聲上常將其位于門靜脈前方段稱為上段，位于下腔靜脈前方段稱為下段。膽總管擴張情況，膽總管結(jié)石的大小及分布均會影響其檢出率，一般下段膽總管結(jié)石常因患者體型、氣體干擾及膽總管內(nèi)徑未擴張或輕度擴張而顯示不滿意，以致漏診誤診。實際工作中遇到的膽總管結(jié)石多數(shù)由于膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊管下降至膽總管引起，少數(shù)為膽總管原發(fā)性結(jié)石。