楊智君+周強(qiáng)意+王振民

[摘要] 目的 介紹術(shù)中腦脊液漏的分級處理方法及帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用。 方法 回顧性分析2012年4月～2015年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科九病房完成內(nèi)鏡切除垂體腺瘤手術(shù)的492例患者的臨床資料，內(nèi)容包括腫瘤的病理亞型、術(shù)中鞍膈破損情況、術(shù)中的修補(bǔ)方法、術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后感染等并發(fā)癥，所有患者均予3個(gè)月的嚴(yán)格隨訪。 結(jié)果 本組86例患者發(fā)生術(shù)中腦脊液漏，其中Ⅰ級30例，Ⅱ級25例，Ⅲ級31例。術(shù)后腦脊液漏6例，分布在各個(gè)級別的患者中，3例經(jīng)腰穿置管后漏液控制，3例再次手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后感染7例，均經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。出院患者隨訪無腦脊液漏發(fā)生。 結(jié)論 根據(jù)鞍膈破損程度進(jìn)行分級，采用不同的重建方式進(jìn)行修補(bǔ)，可有效避免術(shù)后及遠(yuǎn)期腦脊液漏的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；垂體腺瘤；腦脊液漏；分級；處理

[中圖分類號] R736.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0056-03

[Abstract] Objective To introduce the classification and treatment of intraoperative cerebrospinal fluid leakage and the use of pedicled septal mucosal flap. Methods A total of 492 cases of endoscopic resection of pituitary adenoma in the Ward No.9 of the Department of Neurosurgery in Beijing Tiantan hospital， Capital Medical University from April 2012 to August 2015 were retrospectively analyzed. Statistics included the pathological subtypes of the tumor， intraoperative saddle diaphragm damage， intraoperative repair methods， postoperative cerebrospinal fluid leakage， postoperative infections and other complications. All patients were given strict follow-up for 3 months. Results In this group of 86 patients with intraoperative cerebrospinal fluid leakage， 30 cases were in grade Ⅰ， 25 cases were in grade Ⅱ and 31 cases were in grade Ⅲ. Postoperative cerebrospinal fluid leakage was in 6 cases， distributed in all grades of patients. The leakage was controlled by lumbar puncture tube in 3 cases， and 3 cases were given surgical repair once again. Postoperative infection was in 7 cases， which were improved all by anti-inflammatory treatment. No cerebrospinal fluid leakage occurred in discharged patients during follow-up visit. Conclusion According to the severity of saddle diaphragm damage， different reconstruction methods should be used for repair， which can effectively avoid postoperative and long-term cerebrospinal fluid leakage.

[Key words] Nasal endoscopy； Pituitary adenoma； Cerebrospinal fluid leakage； Classification； Treatment

垂體腺瘤是神經(jīng)外科最常見的腫瘤之一，約占顱內(nèi)腫瘤的10%。除泌乳素腺瘤首選藥物治療外，手術(shù)是治療垂體腺瘤的第一選擇。目前，隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷進(jìn)步及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤已被廣泛接受，手術(shù)的安全性、有效性均得到了業(yè)內(nèi)一致認(rèn)可。內(nèi)鏡下手術(shù)具有更開闊、直接的手術(shù)視野，最大程度的切除腫瘤的同時(shí)，也帶來了鞍膈破損的更高危險(xiǎn)。腦脊液漏是內(nèi)鏡切除垂體腺瘤的最常見術(shù)后并發(fā)癥，是否存在術(shù)中腦脊液漏是術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的唯一危險(xiǎn)因素。術(shù)中可靠的修補(bǔ)鞍膈破損是防止術(shù)后腦脊液漏的有效方法，但各家報(bào)道術(shù)中修補(bǔ)鞍膈破損的方法不一。本文旨在介紹我院術(shù)中腦脊液漏的分級處理方法及帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年4月～2015年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科九病房完成內(nèi)鏡切除垂體腺瘤手術(shù)的492例患者的臨床資料。其中男216例，女276例，平均年齡45.1歲。內(nèi)容包括腫瘤的病理亞型、術(shù)中鞍膈破損情況、術(shù)中的修補(bǔ)方法、術(shù)后腦脊液漏、術(shù)后感染等并發(fā)癥。所有患者均予3個(gè)月的嚴(yán)格隨訪。

1.2 鞍膈破損的分級及修補(bǔ)方法

根據(jù)鞍膈破損情況分為四級，根據(jù)不同級別采取相應(yīng)的術(shù)中修補(bǔ)方法。0級為術(shù)中未見明顯鞍膈破損；Ⅰ級為鞍膈薄弱，有腦脊液滲出，但無明顯鞍膈破損；Ⅱ 級為中等漏液，明確的鞍膈破損；Ⅲ 級為大的鞍膈破損，其中包括合并三室底開放的高流量漏。見表1。

根據(jù)鞍膈的分級采用相應(yīng)的修補(bǔ)方式。0級患者采用人工材料重建鞍底，Ⅰ級患者取自體脂肪及人工硬膜重建鞍底，Ⅱ級患者重建方式與Ⅰ級相同，同時(shí)給予碘仿紗條的支撐。Ⅲ 級患者以多層次修補(bǔ)重建鞍底，并以碘仿紗條支撐，合并三室底開放的 Ⅲ 級高流量漏患者可靠顱底重建的同時(shí)術(shù)后行腰椎穿刺外引流。

1.3 鼻中隔黏膜瓣的制備

常規(guī)消毒鋪巾后，腎上腺素棉條收縮鼻腔黏膜，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣可選擇移位或切除上鼻甲增加鼻腔暴露空間。黏膜瓣的制備范圍可根據(jù)預(yù)估重建的需要而決定，其長度受限于鼻道長度，最長可達(dá)鼻中隔黏膜與鼻前庭交界處；其寬度可根據(jù)術(shù)者需要決定，常規(guī)選擇以鼻中隔后動(dòng)脈穿行區(qū)域黏膜為基底的扇形區(qū)域，上達(dá)鼻頂，下至鼻底，同時(shí)應(yīng)避免損傷嗅絲穿行區(qū)域的黏膜。

2 結(jié)果

本組86例患者發(fā)生術(shù)中腦脊液漏，其中Ⅰ級30例，Ⅱ級25例，Ⅲ級31例。術(shù)后腦脊液漏6例，分布在各個(gè)級別的患者中，3例經(jīng)腰穿置管后漏液控制，3例再次手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)后感染7例，均經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。出院患者隨訪無腦脊液漏發(fā)生。見表2。

3 討論

腦脊液漏是內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤的最常見并發(fā)癥，而術(shù)中腦脊液漏是術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的唯一危險(xiǎn)因素。術(shù)中可靠的修補(bǔ)鞍膈破損、重建鞍底對于預(yù)防術(shù)后腦脊液漏有非常重要的意義。腦脊液漏的發(fā)生可能引起顱內(nèi)感染等致命后果，可靠的顱底重建技術(shù)是保證患者良好預(yù)后的關(guān)鍵。國內(nèi)外多位同行對垂體腺瘤切除術(shù)中鞍底重建進(jìn)行過報(bào)道[1-7]。本文認(rèn)為根據(jù)鞍膈破損程度進(jìn)行分級，應(yīng)采用不同的重建方式進(jìn)行修補(bǔ)。

本組病例術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生率為17.5%，為國內(nèi)外報(bào)道的平均水平（15%～30%）[8，9]，而術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為1.2%，相對于國際報(bào)道的0.5%～12%的術(shù)后鼻漏發(fā)生率[10-14]，為較低水平。不可否認(rèn)的是，開展內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)早期，本研究曾經(jīng)遇到過術(shù)后因腦脊液漏發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)感染、甚至死亡的病例。正是由于患者的不良預(yù)后，引起本研究對鞍底重建的高度重視，推動(dòng)本研究不斷改進(jìn)方法，以提高修補(bǔ)的成功率。文獻(xiàn)報(bào)道鞍底重建的方法不一，生物膠、人工硬膜、自體組織等均被報(bào)道用于修補(bǔ)鞍膈破損，有作者報(bào)道過鞍底硬膜縫合技術(shù)用以重建鞍底。無論技術(shù)如何變化，其核心即為有效封閉鞍底缺損，防止腦脊液外溢，促進(jìn)局部傷口愈合。

Soudry 進(jìn)行文獻(xiàn)綜述認(rèn)為針對低流量漏及高流量漏采取不同的修補(bǔ)方式并不增加術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生[15]，帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用提高了顱底重建的成功率，能夠明顯減少術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生[16]，但會帶來患者鼻腔黏膜的損傷，引起鼻出血或遲發(fā)鼻腔狹窄等并發(fā)癥[17]。對于Ⅰ級缺損及大部分Ⅱ級缺損，即使不使用帶蒂鼻中隔黏膜瓣也能取得好的修補(bǔ)效果。分級修補(bǔ)能夠保證術(shù)后較低的腦脊液漏發(fā)生率的同時(shí)，減少帶蒂鼻中隔黏膜瓣的使用，盡量避免鼻腔黏膜的損傷，保護(hù)患者的鼻道功能。

對于Ⅲ級的鞍底缺損，本研究選擇人工硬膜、自體筋膜、脂肪及帶蒂鼻腔黏膜瓣多層修補(bǔ)的方式進(jìn)行術(shù)后重建。人工硬膜有一定硬度，能夠給予自體材料以支撐。自體筋膜韌性較好，覆蓋人工硬膜并與周圍硬膜接觸。脂肪組織有較好的水密性，能夠進(jìn)一步防止腦脊液漏的發(fā)生，并可填充顱底缺損區(qū)域，減少死腔的形成。最外側(cè)反轉(zhuǎn)帶蒂鼻黏膜瓣，為修補(bǔ)提供血運(yùn)，促進(jìn)傷口愈合。Zanation等[18]報(bào)道聯(lián)合使用修補(bǔ)材料及帶血運(yùn)鼻黏膜瓣進(jìn)行術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏的顱底重建，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為5.7%。Patel等[19]報(bào)道209例內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為0%。

本組6例術(shù)后腦脊液漏分布于術(shù)中各個(gè)級別的患者。必須引起足夠重視的是，2 例 0 級的患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，且均進(jìn)行了再次手術(shù)修補(bǔ)?；仡櫰湓?，2 例患者均為較大的垂體腺瘤，手術(shù)切除后鞍膈下降充分，鞍區(qū)死腔較大。而鞍區(qū)較大的死腔及較為薄弱的鞍膈結(jié)構(gòu)容易造成術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生[20]，所以術(shù)中進(jìn)行大的垂體腺瘤重建時(shí)可選擇跨級修補(bǔ)方式。

由于制備鼻中隔黏膜瓣需進(jìn)入鞍底前進(jìn)行，所以術(shù)前對于術(shù)中腦脊液漏發(fā)生的危險(xiǎn)評估變得非常有意義。有文獻(xiàn)報(bào)道生長激素腺瘤、侵襲性垂體腺瘤易發(fā)生術(shù)中腦脊液漏。國外學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)肥胖患者因顱壓相對較高而容易發(fā)生術(shù)中腦脊液漏。統(tǒng)計(jì)本組資料發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦脊液漏僅與腫瘤大小及腫瘤質(zhì)地相關(guān)（已接收）。但腫瘤質(zhì)地很難通過術(shù)前影像判斷得出結(jié)論，所以處理一些大垂體腺瘤時(shí)，應(yīng)合適選擇是否制備鼻中隔黏膜瓣。若發(fā)生 Ⅲ 級鞍膈破損，即使手術(shù)通道側(cè)黏膜破壞，也應(yīng)制備對側(cè)鼻中隔黏膜瓣加以補(bǔ)救，保證修補(bǔ)的強(qiáng)度。

腰大池外引流在顱底重建中的使用始終是一個(gè)充滿爭議的話題，目前尚沒有足夠證據(jù)去證明其中利弊。本研究認(rèn)為腰大池引流可能降低修補(bǔ)區(qū)域的腦脊液流量，對于三室開放的患者術(shù)后使用腰大池外引流可能有利于傷口愈合，但并不是所有術(shù)中腦脊液漏的患者均需給予術(shù)后腰大池引流。

應(yīng)注意修補(bǔ)材料填充的強(qiáng)度，如果修補(bǔ)物填充過多，且碘仿紗條填塞過緊，會造成局部張力增高，對視神經(jīng)、下丘腦形成壓迫，造成永久功能障礙。判斷填塞后局部張力是否過高的一個(gè)技巧是看填塞物是否有搏動(dòng)，如果局部搏動(dòng)消失，則提示填塞物過多，需重新調(diào)整。另外鼻中隔黏膜瓣使用時(shí)應(yīng)軟骨面貼敷缺損處，黏膜面有分泌功能，如果不恰當(dāng)使用黏膜瓣，可能導(dǎo)致傷口不愈合。

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（收稿日期：2016-09-06）