李星蓉+劉露

【摘 要】通過利益相關(guān)者理論分析雙向轉(zhuǎn)診的各個利益主體，包括主要利益相關(guān)者、次要利益相關(guān)者，理清各利益相關(guān)者應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及利益訴求，來分析雙向轉(zhuǎn)診制度遇到的主要障礙并得出結(jié)論?；颊呒捌浼覍俸蜕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是最大的受益主體，由于其影響力較弱，需要政府引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行。

【關(guān)鍵詞】雙向轉(zhuǎn)診；利益相關(guān)者；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

雙向轉(zhuǎn)診是指根據(jù)患者病情及健康的需要，在上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院間進(jìn)行轉(zhuǎn)院診治的過程?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020 年）》（國辦發(fā)〔2015〕14 號）提出，加快推進(jìn)分級診療，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的分級診療模式。雙向轉(zhuǎn)診作為分級診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以充分利用基層醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)點資源和服務(wù)職能，使基本醫(yī)療下沉基層，形成“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的醫(yī)療服務(wù)格局。本文從利益相關(guān)者角度，理清各利益相關(guān)者應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及利益訴求并得出結(jié)論。

一、雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)利益者分析

1984年，美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家弗里曼認(rèn)為，“利益相關(guān)者（stake holders）是能夠影響一個組織目標(biāo)的實現(xiàn)，或者受到一個組織實現(xiàn)其目標(biāo)過程影響的所有個體和群體。”雙向轉(zhuǎn)診實際上就是在轉(zhuǎn)診的過程中各利益相關(guān)者在考慮自身利益訴求時進(jìn)行的協(xié)調(diào)合作。本文通過文獻(xiàn)回顧法和德爾菲法確定了四類利益相關(guān)者：患者及家屬、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合醫(yī)院或者?？漆t(yī)院、政府。根據(jù)相關(guān)利益主體受政策影響程度大小劃分為：主要利益相關(guān)者（患者及家屬、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、綜合醫(yī)院或者專科醫(yī)院）和次要利益相關(guān)者（政府）。

1.主要利益相關(guān)者

（1）患者及家屬

患者是各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要的目標(biāo)服務(wù)人群。其利益訴求主要表現(xiàn)為以最少的醫(yī)療費用投入獲得理想的健康水平和生活質(zhì)量，在一定程度上實現(xiàn)醫(yī)療信息的高透明度?；颊邔驮\的醫(yī)療機構(gòu)有自主的選擇權(quán)，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求時，患者可以選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或者綜合醫(yī)院就診治療。實施雙向首診將對患者及家屬產(chǎn)生兩方面影響：①患者基層就診，改變就醫(yī)行為?；颊呦鹊缴鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，改變以前自由就醫(yī)模式。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)生對患者病情的診斷，考慮患者病情和衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的治療能力判斷是否向上轉(zhuǎn)診。②患者得到更加及時和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為雙向轉(zhuǎn)診的重要承擔(dān)者，也是新型衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。其主要為社區(qū)患者提供基本的醫(yī)療服務(wù)，同時，進(jìn)行社區(qū)居民行為干預(yù)和健康服務(wù)及提供公共衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的利益訴求體現(xiàn)為：一方面，通過提高社區(qū)居民的健康水平和公共衛(wèi)生服務(wù)的管理水平，減少疾病的發(fā)生和擴(kuò)散；另一方面，想提升居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任度，增加政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的財政投入力度。雙向首診的實施將對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)產(chǎn)生兩方面的影響：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是基層首診和雙向首診最大的受益者，引導(dǎo)患者基層就診，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)量，從而提高機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入。但由于我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展時間較短，社會影響力較弱，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的力量分散，服務(wù)質(zhì)量水平與社區(qū)居民的期望還有較大的差距，藥品和設(shè)備有限，會影響雙向轉(zhuǎn)診實施的力度。②提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的診療水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過雙向轉(zhuǎn)診與上級醫(yī)院建立合作關(guān)系，進(jìn)行業(yè)務(wù)上的交流與學(xué)習(xí)，提升其業(yè)務(wù)水平。

（3）綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院

綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，尤其是大型的綜合醫(yī)院，處于技術(shù)壟斷地位，代表著當(dāng)?shù)刈罡叩尼t(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和診療水平。同時，擁有雄厚的經(jīng)濟(jì)實力、完備的醫(yī)療信息及高知名度，對政府的游說能力強于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和患者，有較強的話語權(quán)，對政府決策的影響力強。其主要為患有疑難疾病的患者提供診療服務(wù)。綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院主要的利益訴求是追求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)社會效益的最大化，實現(xiàn)自身的生存和發(fā)展。雙向轉(zhuǎn)診的實施，大型醫(yī)院不會反對，有極大的可能會支持。因為雙向轉(zhuǎn)診的實施，可以使病人分流，減輕大型的綜合醫(yī)院的診療壓力，進(jìn)一步提升大型綜合醫(yī)院的服務(wù)水平；同時，將康復(fù)期的患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，促進(jìn)病床的周轉(zhuǎn)，縮短患者的住院率，單位時間可以增加機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入。但由于大型的綜合醫(yī)院的醫(yī)生對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)水平的不信任，擔(dān)心下轉(zhuǎn)后發(fā)生意外，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致意愿并不強烈。

但對于中小型的綜合醫(yī)院或者?？漆t(yī)院而言，其技術(shù)水平的競爭力低于大型的綜合醫(yī)院或者?？漆t(yī)院，就診患者人數(shù)受限且政府扶持力度較小。若雙向轉(zhuǎn)診制度實施后，可能會使患者分流，到機構(gòu)就診的人數(shù)大幅度下降。所以，雙向轉(zhuǎn)診可能對中小型的綜合醫(yī)院或者?？漆t(yī)院產(chǎn)生不利影響。

2.次要利益相關(guān)者

政府有義務(wù)保障居民健康的權(quán)利。對于綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診而言，主要涉及的政府部門為衛(wèi)生行政機構(gòu)和社會保障部門。

（1）衛(wèi)生行政機構(gòu)

衛(wèi)生行政機構(gòu)的職責(zé)是優(yōu)化衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，對地方行政區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生事務(wù)進(jìn)行規(guī)劃、管理及監(jiān)督。其主要的利益訴求為追求衛(wèi)生服務(wù)公平與效率，以最小的衛(wèi)生服務(wù)投入獲得最大的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出。衛(wèi)生行政機構(gòu)通過推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，可以促進(jìn)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提高，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，加強衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。同時，也可以緩解衛(wèi)生服務(wù)過快上漲的問題，降低居民的就醫(yī)成本，提升居民的滿意度。但需要考慮如何充分利用職權(quán)，防止尋租行為的發(fā)生。

（2）社會保障部門

社會保障部門，尤其是指對醫(yī)療保障基金進(jìn)行管理的行政機構(gòu)，負(fù)責(zé)對醫(yī)療保障基金的運作管理，代表保險人購買衛(wèi)生服務(wù)；同時，對醫(yī)療機構(gòu)和投保行為進(jìn)行監(jiān)督和控制。其利益訴求主要體現(xiàn)為最大程度上分散居民的疾病風(fēng)險，降低醫(yī)療保險基金的使用風(fēng)險，提升醫(yī)療保險的覆蓋率，希望以最少的費用投入得到最大的受益，盡可能保障醫(yī)療保險基金的平衡。社會保障部門通過改變醫(yī)療保險的付費方式，影響患者和醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)和診療行為。綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診的實施，政府會將大量財政基金投入醫(yī)保機構(gòu)，有益于維護(hù)醫(yī)療保險基金投入和支出的平衡；同時，患者就診費用降低，醫(yī)?；鹬С鰷p少，能提高基金的使用效率。所以社會保障部門也可能是雙向轉(zhuǎn)診的潛在受益者。

二、結(jié)論

根據(jù)以上的雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)利益者的分析可以得出以下結(jié)論：

患者及其家屬和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是最大的受益主體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與綜合醫(yī)院是兩個相互獨立的利益主體，存在利益上的沖突。但大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以在競爭時謀求合作—雙向轉(zhuǎn)診，促使雙方提供給居民更加及時和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，增加業(yè)務(wù)量，提升業(yè)務(wù)收入。中小型綜合醫(yī)院可能會因患者分流導(dǎo)致業(yè)務(wù)量下降，使得利益受損，需要政府部門加強重視，同時，自身也應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，樹立地區(qū)品牌知名度以減弱雙向轉(zhuǎn)診帶來的沖擊。衛(wèi)生行政部門將面臨著財政的重新分配和管理權(quán)的改變，醫(yī)保部門依據(jù)實施效果而定。各利益相關(guān)者的利益訴求與行為博弈，可能會影響雙向轉(zhuǎn)診的實施效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱華波，劉洋，王小萬.試論雙向轉(zhuǎn)診機制的改革與完善[J].衛(wèi)生政策，2004，（7）：35-37.

[2]（美） 弗里曼.戰(zhàn)略管理———利益相關(guān)者方法[M].王彥華，梁豪，譯.上海：上海譯文出版社，2006.

[3]楊俊明，郭石林，陶紅兵等.城市社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診主要利益相關(guān)者分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（22）：2445-2446.

[4]趙茜倩.深圳雙向轉(zhuǎn)診的利益相關(guān)者分析[J].中國醫(yī)院管理，2010，（9）：44-45.

作者簡介：

李星蓉（1996—），女，漢族，山西省孝義市人，本科，衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)。