李雙鳳 舒亞花 周亞春

轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表的設(shè)計與使用

李雙鳳 舒亞花 周亞春

目的 探討臨床正確處理及執(zhí)行轉(zhuǎn)床醫(yī)囑的方法。方法 將自行研究設(shè)計的《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》用于護(hù)士對患者轉(zhuǎn)床醫(yī)囑的處理及執(zhí)行過程中，觀察比較《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》使用前后各3個月護(hù)士轉(zhuǎn)床醫(yī)囑執(zhí)行正確率。結(jié)果使用《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》后，護(hù)士轉(zhuǎn)床醫(yī)囑執(zhí)行正確率由使用前的91.04%上升至使用后的97.12%，使用前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》可有效協(xié)助護(hù)士正確執(zhí)行轉(zhuǎn)床醫(yī)囑，有利于保障患者安全。

轉(zhuǎn)床醫(yī)囑 信息處理與核對 護(hù)理

護(hù)理差錯可能發(fā)生在醫(yī)院的各個護(hù)理單元、各個護(hù)理工作環(huán)節(jié)，其最多發(fā)生在醫(yī)囑處理的流程中[1]。本院為一所區(qū)級綜合性三級乙等醫(yī)院，自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全面托管以來，臨床業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，床位緊張，雖已采取跨科方式收治患者，但各個病區(qū)仍存在患者加床多、轉(zhuǎn)床頻繁的現(xiàn)象。臨床患者加床、轉(zhuǎn)床一方面增加了護(hù)理工作量，另一方面會造成護(hù)士查對困難，稍有疏忽或查對制度執(zhí)行不力就易發(fā)生護(hù)理差錯[2]。為幫助護(hù)士正確執(zhí)行轉(zhuǎn)床醫(yī)囑，防范護(hù)理差錯，本院護(hù)理部自行研究設(shè)計了《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》，并于2016年10月首先在腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、皮膚科、泌尿外科住院病區(qū)開始使用，經(jīng)過3個月試用，效果滿意，現(xiàn)報道如下，以供同行參考。

1 材料和方法

1.1 《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》的設(shè)計 表格橫標(biāo)目包括編號、需轉(zhuǎn)項目、日期、姓名、從××床轉(zhuǎn)至××床及處理者、核對者。表格縱標(biāo)目包括正在輸入液體及執(zhí)行單、床頭卡及標(biāo)識、患者物品、胰島素筆、計算機(jī)床號、一覽表、護(hù)理治療本、胰島素注射單、飲食本、化驗檢查標(biāo)本、病歷夾、醫(yī)囑單、手術(shù)交接單、健康宣教單、輸液列表、口服藥及列表、今日準(zhǔn)備的液體、明日輸液等內(nèi)容。需轉(zhuǎn)項目編號各科可根據(jù)臨床護(hù)理頻次等作相應(yīng)順序修改，將相對集中需轉(zhuǎn)的項目相鄰排序，以方便處理與核對，表格加備注說明，具體見表1。

表1 轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表

1.2 《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》的使用 （1）轉(zhuǎn)床醫(yī)囑由辦公班護(hù)士和責(zé)任護(hù)士分別進(jìn)行轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對。（2）規(guī)定護(hù)士在處理與核對轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息時必須手持《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》逐項對照完成，每完成一項在相應(yīng)欄目內(nèi)用藍(lán)黑水筆打“√”，無該項目的用藍(lán)黑水筆劃“/”。（3）患者外出檢查或有特殊情況（如血流透析）時，未執(zhí)行的項目用紅色水筆打“△”；打“△”的需交接，待接班護(hù)士處理后用藍(lán)黑水筆在“△”內(nèi)打“√”并簽名，核對護(hù)士核對信息無誤后在“△”后打“√”并簽名。（4）一般情況下要求轉(zhuǎn)床處理后15～30min內(nèi)完成轉(zhuǎn)床醫(yī)囑的信息核對工作，以最大程度保障患者安全。（5）核對時如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理有誤，必須經(jīng)2人再次核對。

1.3 效果評估 比較《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》使用前3個月（2016年7至9月）與使用后3個月（2016年10至12月）護(hù)士轉(zhuǎn)床醫(yī)囑執(zhí)行正確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》使用前后轉(zhuǎn)床醫(yī)囑執(zhí)行情況比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》使用前3個月護(hù)士共處理轉(zhuǎn)床醫(yī)囑212例，其中執(zhí)行正確193例，執(zhí)行正確率為91.04%；《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》使用后3個月護(hù)士共處理轉(zhuǎn)床醫(yī)囑278例，其中執(zhí)行正確270例，執(zhí)行正確率為97.12%；使用前后護(hù)士轉(zhuǎn)床醫(yī)囑執(zhí)行正確率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=8.552，P＜0.05）。

3 討論

執(zhí)行轉(zhuǎn)床醫(yī)囑是臨床常見的一項護(hù)理工作，如護(hù)士在轉(zhuǎn)床過程中有漏轉(zhuǎn)、錯轉(zhuǎn)各項相關(guān)信息，會給患者的治療、護(hù)理帶來相關(guān)影響[3]。減少醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療質(zhì)量一直是醫(yī)療行業(yè)努力的目標(biāo)[4]。本研究結(jié)果顯示，本院自行研究設(shè)計的《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》經(jīng)臨床試用后，護(hù)士轉(zhuǎn)床醫(yī)囑執(zhí)行正確率由使用前的91.04%上升至使用后的97.12%。這說明《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》具有一定可操作性和實用性，可供護(hù)理同仁借鑒。

《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》操作簡便，護(hù)士僅需逐一按照需轉(zhuǎn)項目處理及核對后打“√”或“△”即可，而未處理、核對的項目打紅色“△”，非常醒目，方便接班護(hù)士進(jìn)行下一步處理。以往在處理及核對轉(zhuǎn)床醫(yī)囑時護(hù)士憑記憶對各個項目進(jìn)行操作，由于需轉(zhuǎn)項目多，護(hù)士普遍反映對此存在一定的心理壓力，怕出護(hù)理差錯?！掇D(zhuǎn)床醫(yī)囑處理與核對表》需轉(zhuǎn)項目羅列具體、詳細(xì)，護(hù)士只需根據(jù)表內(nèi)項目一一處理及核對就可完成，無需護(hù)士記憶，有利于減輕護(hù)士心理壓力?！掇D(zhuǎn)床醫(yī)囑信息執(zhí)行與核對表》內(nèi)處理者、核對者均有簽名，護(hù)士長、質(zhì)量組長檢查時一目了然，便于落實責(zé)任，以利于查找分析原因。

綜上所述，床位統(tǒng)一管理，立體收住患者，已在一些省市級醫(yī)院實行，以實現(xiàn)資源成本最小化的同時，達(dá)到綜合效益最大化[5-6]。加床、轉(zhuǎn)床無論在大型及基層醫(yī)院均日見頻繁，《轉(zhuǎn)床醫(yī)囑信息處理與核對表》的使用可有效保障患者信息安全，防范醫(yī)療隱患。

[1]胡敏芝,石崛,林偉權(quán),等.運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)再造住院醫(yī)囑處理流程的臨床應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2013,15(4):58-60.

[2]胡霞.病區(qū)加床護(hù)理安全管理研究[J].護(hù)理研究,2012,26(10B): 2755-2756.

[3]魏愛環(huán),劉偉華,高麗,等.大型綜合醫(yī)院中醫(yī)科加床、調(diào)床隱患分析及防范對策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009(17):59-60.

[4]計虹.基于信息技術(shù)的醫(yī)囑閉環(huán)管理方法研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備, 2014,35(8):72-74.

[5]徐玉蓮,張惠平,袁愛琴,等.統(tǒng)一管理床位資源運(yùn)轉(zhuǎn)模式的實施效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(7):675-676.

[6]葉志弘,王菊香.立體收住病人的實施與護(hù)理應(yīng)對[J].中華護(hù)理雜志, 2003,38(3):196-198.

（本文編輯：李媚）

更正啟事

本刊2 0 1 7年第3 9卷第2期P 1 3 3《非小細(xì)胞肺癌免疫治療的臨床研究進(jìn)展》一文的通信作者為王懿娜，E-m a i l: s i n e a d 5 5 5@1 6 3.c o m，特此更正。

本刊編輯部

2 0 1 7-0 3-0 2）

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