高玉海 丁耘峰 邵霞 王戰(zhàn)偉

●病例報(bào)告

罕見青年女性多灶多中心乳腺癌1例

高玉海 丁耘峰 邵霞 王戰(zhàn)偉

乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病年齡也越趨年輕化，青年女性乳腺癌篩查及早發(fā)現(xiàn)、早診治日益受到臨床重視。本科近期收治的1例罕見多灶多中心乳腺癌患者，臨床極易漏診、誤診，現(xiàn)報(bào)道如下，以期為臨床提供參考。

患者 女，2 8歲。因發(fā)現(xiàn)右乳內(nèi)側(cè)近胸骨旁有多發(fā)腫塊樣物，疑為肋骨凸起，就診于本院。患者乳腺超聲檢查示右乳外上象限1 0點(diǎn)鐘方向近乳暈處有一腫塊，大小約1.0 c m×0.7 c m，邊界欠清，性質(zhì)待定，內(nèi)上象限多發(fā)纖維腺瘤；予外上象限腫塊穿刺活檢，石蠟切片病理學(xué)檢查報(bào)告為右乳浸潤(rùn)性癌，遂于2 0 1 6年1 1月2 2日收住入院?；颊唧w型瘦小，適齡結(jié)婚，育1子，月經(jīng)史正常，否認(rèn)乳腺癌及其他腫瘤家族史。入院查體：雙乳外表無殊，右乳外上象限1 0點(diǎn)鐘方向近乳暈處可及腫塊1枚，大小約1.0 c m×0.7 c m，質(zhì)硬，界欠清，活動(dòng)度差，無明顯壓痛；右乳內(nèi)上（1、2、3點(diǎn)鐘方向處）可及腫塊多枚，直徑大小約0.5～1.5 c m不等，活動(dòng)度尚可，無明顯壓痛；右側(cè)腋窩可及腫大淋巴結(jié)數(shù)枚，質(zhì)較硬，可活動(dòng)，無觸痛；左乳及左腋下未及明顯包塊。輔助檢查：（1）超聲+彈性成像檢查示右乳外上象限占位，B I-R A D S 6類（圖1），右乳內(nèi)上象限多發(fā)纖維腺瘤，B I-R A D S3類（圖2）。（2）鉬靶檢查示右乳上方深部可疑結(jié)節(jié)伴鈣化，散在鈣化，B I-R A D S2類（圖3）。（3）增強(qiáng)M R I檢查示右乳內(nèi)上象限多發(fā)結(jié)節(jié)狀及條片狀異常信號(hào)灶，侵犯乳后間隙，伴右腋下淋巴結(jié)腫大，B I-R A D S 6類（圖4）。（4）實(shí)驗(yàn)室血、尿等常規(guī)檢查結(jié)果大致正常。手術(shù)情況：患者較年輕，有強(qiáng)烈保乳愿望，擬行保乳手術(shù)。術(shù)中先取右乳暈切口，切除近乳暈處1 0點(diǎn)鐘及1點(diǎn)鐘方向乳暈后腫塊各1枚，快速病理學(xué)檢查示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；又取右乳2～3點(diǎn)鐘方向弧形切口，共切除腫塊5枚，快速病理學(xué)檢查示多發(fā)性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；切除右乳暈后方基底組織，快速病理學(xué)檢查示陽性；右腋下及明顯腫大淋巴結(jié)，故放棄保乳手術(shù)，行右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理學(xué)檢查示右乳多發(fā)性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（圖5），Ⅱ～Ⅲ級(jí)（7個(gè)癌灶，直徑0.5～1.5 c m），外上象限癌灶與內(nèi)上象限癌灶間距＞5 c m，內(nèi)上象限各癌灶間距2 c m左右，癌灶間有正常腺體和組織相隔，無明顯導(dǎo)管內(nèi)癌及脈管鏈接，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況為腋窩組3+/2 4，腋中組0+/4，胸肌間組2+/2。免疫組化檢查：E R（+++）、P R（++）、C e r b B-2（++）、C K 5/6（-）、C K 1 4（-）、E-c a d h e r i n（++）、E G F R（++）、K i-6 7（+，約4 0%）。F I S H陽性。患者術(shù)后切口愈合良好（圖6），予E C方案化療1次，耐受良好，化療結(jié)束后順利出院。臨床建議患者按期接受化療、放療、生物靶向治療及卵巢抑制+內(nèi)分泌治療，其預(yù)后待進(jìn)一步隨訪。

圖1 超聲檢查示右乳1 0點(diǎn)鐘方向低回聲結(jié)節(jié)，境界欠清，邊緣毛糙，局部呈角，內(nèi)見細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)散在分布，B I-R A D S 6類

圖2 超聲檢查示右乳內(nèi)上象限低回聲結(jié)節(jié)數(shù)枚，部分相互融合，境界清，B I-R A D S 3類

圖3 鉬靶檢查示右乳上方深部可疑結(jié)節(jié)伴鈣化，腺體呈片狀及多發(fā)類結(jié)節(jié)樣改變，B I-R A D S 2類

圖4 M R I檢查示右乳內(nèi)上象限至基底部多發(fā)結(jié)節(jié)狀及條片狀異常信號(hào)影，形態(tài)欠規(guī)則，明顯不均勻強(qiáng)化，B I-R A D S 6類

圖5 術(shù)后病理學(xué)檢查示右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（H E染色，× 1 0 0）

圖6 患者術(shù)后切口愈合良好

討論 一般認(rèn)為，單側(cè)乳腺同時(shí)或不同時(shí)在同一象限內(nèi)發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的癌灶稱為多灶性乳腺癌，而單側(cè)乳腺同時(shí)或不同時(shí)在不同象限內(nèi)發(fā)現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的癌灶稱為多中心性乳腺癌[1]。本病例特點(diǎn)：（1）國(guó)內(nèi)報(bào)道的多灶多中心癌灶大多為2～5個(gè)[1]，本例癌灶多達(dá)7個(gè)；（2）1個(gè)癌灶位于外上象限，6個(gè)癌灶位于內(nèi)上象限，同時(shí)屬于多灶、多中心性乳腺癌；（3）國(guó)內(nèi)報(bào)道的多灶性乳腺癌大都位于外上象限[2]，本例多發(fā)灶位于內(nèi)上象限；（4）患者僅2 8歲。本例患者罕見、特殊。

本病例內(nèi)上象限的多癌灶術(shù)前鉬靶及超聲檢查特征均不明顯，沒有明確的診斷。而M R I檢查初診考慮多灶乳腺癌伴腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，給予了術(shù)前診斷重要提示，為術(shù)前手術(shù)方案的探討提供參考。由于癌灶的多灶及多中心性，極易造成術(shù)中切緣陽性，多象限的擴(kuò)切使得腺體缺損范圍廣，術(shù)后達(dá)不到保乳應(yīng)有的外觀要求，且3個(gè)或3個(gè)以上的病灶復(fù)發(fā)率較高[3]，故本例患者最終放棄保乳手術(shù)。相對(duì)于單一癌灶的乳腺癌，多灶多中心乳腺癌具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及較差的預(yù)后[4]。本例患者預(yù)后情況有待進(jìn)一步隨訪。

人們對(duì)乳腺術(shù)后外形和美觀的要求越來越高，隨著乳腺腫瘤多學(xué)科綜合治療手段的日臻完善，保乳手術(shù)成為乳腺癌手術(shù)的一種重要術(shù)式，但不能盲目追求。對(duì)超聲或鉬靶檢查提示患者乳腺內(nèi)有多發(fā)結(jié)節(jié)而又不能明確診斷的，不要忽視乳腺M(fèi) R I檢查，其對(duì)明確診斷、綜合評(píng)估病情有較大幫助。隨著女性乳腺腫瘤的高發(fā)及年輕化趨勢(shì)，年輕患者常常自以為良性腫塊而未予以足夠的重視，而少見的多灶多中心癌更是極易在門診量大、有限的查體及檢查中漏診、誤診、延診。青年女性乳腺癌預(yù)后一般較差，及時(shí)診斷、治療對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，故以本病例報(bào)道供大家參考。

[1]段懿珊,毛啟新,李連方,等.多灶性多中心性乳腺癌各癌灶的瘤間異質(zhì)性及預(yù)后分析[J].中華腫瘤雜志,2016,38(11):833-838.

[2]唐蕾,王怡,陶玲玲,等.多灶性及多中心性乳腺癌術(shù)前超聲評(píng)價(jià)的價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(11):988-990.

[3]Lim W,Park E H,Choi S L,et al.Breast conserving surgery for multifocal breast Cancer[J].Ann Surg,2009,249(1):87-90.

[4]Tot T.Axillary lymph node status in unifocal,multifocal,and diffuse breast carcinomas:differences are related to macrometastastatic disease[J].Ann Surg Oncol,2012,19(11):3395-3401.

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（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006- 2785.2017.39.8.2016- 2193

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