孫孝君

●護(hù)理園地

早期護(hù)理干預(yù)對減輕鼻咽癌放射性口腔黏膜炎的效果觀察

孫孝君

目的 探討早期護(hù)理干預(yù)對鼻咽癌放射性口腔黏膜炎療效的影響。方法 選取2015年7月至2016年6月收治的64例鼻咽癌放療患者為研究對象。將2015年7至12月收治的32例患者設(shè)為對照組，采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)；將2016年1至6月收治的32例患者設(shè)為觀察組，采用早期護(hù)理干預(yù)，即在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，注重心理護(hù)理和健康宣教，實施早期、全程口腔護(hù)理并根據(jù)口腔黏膜炎嚴(yán)重程度及時予以對癥處理。觀察并比較兩組患者首次出現(xiàn)口腔黏膜炎的時間及放射劑量分別達(dá)到30、50、70Gy時口腔黏膜炎嚴(yán)重程度。 結(jié)果 觀察組患者首次出現(xiàn)口腔黏膜炎的中位時間為24d，對照組患者首次出現(xiàn)口腔黏膜炎的中位時間為20d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。放射劑量達(dá)30 Gy時，兩組患者口腔黏膜炎嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；放射劑量達(dá)50、70Gy時，觀察組患者重度口腔黏膜炎發(fā)生率均明顯低于對照組（均P＜0.05）。 結(jié)論 早期護(hù)理干預(yù)可有效減輕鼻咽癌放射性口腔黏膜炎，保證放療的連續(xù)性，值得臨床借鑒應(yīng)用。

早期護(hù)理干預(yù) 鼻咽癌 放療 口腔黏膜炎

放療是鼻咽癌首選的治療方法，但放療在控制腫瘤的同時，也會不可避免地對正常組織造成損傷。放射性口腔黏膜炎是指由放療所致的口腔黏膜炎癥性和潰瘍性反應(yīng)，是鼻咽癌放療常見的急性并發(fā)癥之一。其主要表現(xiàn)為口腔黏膜充血、潰瘍伴疼痛，嚴(yán)重時可影響患者進(jìn)食、睡眠、情緒，給患者造成身心痛苦甚至中止放療[1]。本研究對鼻咽癌放療患者采取早期護(hù)理干預(yù)以減輕放射性口腔黏膜炎，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年7月至2016年6月寧波市鄞州人民醫(yī)院收治的64例鼻咽癌放療患者為研究對象，其中男49例，女15例，年齡38～73歲?；颊叻暖熐熬?jīng)病理學(xué)檢查確診鼻咽癌，口腔黏膜正常；均采用三維適形技術(shù)照射鼻咽惡性腫瘤區(qū)、高危區(qū)和頸部淋巴結(jié)預(yù)防照射區(qū)。將2015年7至12月收治的32例患者設(shè)為對照組，采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)；將2016年1至6月收治的32例患者設(shè)為觀察組，采用早期護(hù)理干預(yù)。兩組患者性別、年齡、鼻咽癌臨床分期、放療劑量比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），具有可比性。兩組患者均應(yīng)用直線加速器作外放射，總劑量66～72Gy,每次2Gy，每周照射5次。

1.2 方法 對照組患者在放療前常規(guī)告知注意口腔衛(wèi)生，放療中若出現(xiàn)口腔黏膜炎則予常規(guī)口腔護(hù)理。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，注重心理護(hù)理和健康宣教，實施早期、全程口腔護(hù)理并評估口腔黏膜情況，根據(jù)口腔黏膜炎嚴(yán)重程度（0度：口腔黏膜正常；Ⅰ度：輕度疼痛，口腔黏膜充血、紅斑；Ⅱ度：中度疼痛，能進(jìn)流質(zhì)，片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍；Ⅲ度：重度疼痛、吞咽困難，纖維素性黏膜炎、水腫、潰瘍；Ⅳ度：重度疼痛、不能進(jìn)食，黏膜潰瘍、出血、壞死[7]；Ⅰ、Ⅱ度為輕度，Ⅲ、Ⅳ度為重度）及時予以對癥處理，具體如下。

1.2.1 心理護(hù)理和健康宣教 鼻咽癌是頭頸部惡性腫瘤，患者一旦得知自己被確診為鼻咽癌，會出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理反應(yīng)，無法接受事實。治療前，患者和家屬對放療知識了解甚少，對放療中出現(xiàn)的各種反應(yīng)不理解，患者易出現(xiàn)擔(dān)憂、懷疑、恐懼等心理狀況甚至有放棄治療的想法[2]。因此，在開始放療前就應(yīng)開展心理護(hù)理干預(yù)和健康宣教。在放療開始前幾天向患者介紹放療計劃及目的，告知提早做口腔護(hù)理的重要性，使患者了解護(hù)理措施對口腔黏膜炎發(fā)生、發(fā)展的影響，強(qiáng)調(diào)危害，以引起患者重視。通過與患者交流，了解患者心理特點、性格特征、文化水平等，向其宣教放射性口腔黏膜炎的相關(guān)知識，制定個體化的口腔護(hù)理干預(yù)方法；必要時帶領(lǐng)患者到口腔科潔牙，拔除齲齒或進(jìn)行對癥治療[3]。囑患者放療期間進(jìn)食柔軟、易于咀嚼、吞咽、開胃生津的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如稀飯、紅棗粥、餛飩等，以改善營養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)免疫力。鼓勵患者多飲水，每天2 000ml以上，保持口腔清潔濕潤，可選用胖大海、金銀花適量泡茶冷卻后飲用，以緩減由放療引起的口干、疼痛[4]。

1.2.2 早期、全程口腔護(hù)理 即放療前1d由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行口腔護(hù)理直到放療療程結(jié)束?？谇蛔o(hù)理時，先囑患者用常溫0.9%氯化鈉溶液反復(fù)含漱，然后由護(hù)士取消毒后的棉簽蘸取漱口液擦洗患者的齒齦、舌及口腔黏膜，2次/d，并評估口腔黏膜情況。每次餐前餐后囑患者用調(diào)制的漱口水（0.9%氯化鈉溶液500ml、慶大霉素16萬U、地塞米松針10mg、利多卡因200mg）含漱3～ 5min，先將漱口水含在口腔里，頭后仰將漱口水在口咽部鼓動，然后緊閉雙唇，采用鼓頰、吸交替動作確保藥液與口腔黏膜充分接觸。

1.2.3 口腔黏膜炎的對癥處理

1.2.3.1 Ⅰ度口腔黏膜炎 對照組患者采取以常溫0.9%氯化鈉溶液漱口的方法。觀察組采用2～8℃0.9%氯化鈉溶液棉球做口腔護(hù)理，3次/d，并將調(diào)制的漱口水（同上）放入冰箱冷藏（2～8℃），待患者每次放療后取20ml，含漱口2～3min。

1.2.3.2 Ⅱ度口腔黏膜炎 對照組患者采用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理，2次/d，在潰瘍面涂敷錫類散粉劑。觀察組除繼續(xù)做好口腔護(hù)理和漱口水含漱外，對已有潰瘍面的患者，用黏膜保護(hù)劑如口服康復(fù)新液，以促進(jìn)潰瘍面的炎癥吸收[5]；用生物制劑重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子的水溶液噴灑兩側(cè)頰黏膜壁及咽喉部，以達(dá)到減輕疼痛的目的。

1.2.3.3 Ⅲ度口腔黏膜炎 對照組患者增加上述的傳統(tǒng)口腔護(hù)理次數(shù)，3～4次/d，并給予心理安慰。觀察組除繼續(xù)以上對癥處理外，責(zé)任護(hù)士及時采集口腔黏膜潰瘍面的分泌物行咽拭子培養(yǎng)及藥敏試驗，為抗生素的用藥提供指導(dǎo)依據(jù)[6]。根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素加地塞米松靜脈滴注1次/d，一般使用2～3d。

1.3 觀察指標(biāo) 從放療開始至放療結(jié)束，責(zé)任護(hù)士每日觀察患者口腔黏膜變化，并記錄兩組患者首次出現(xiàn)口腔黏膜炎的時間。在放射劑量分別達(dá)到30、50、70Gy時，由2位責(zé)任組長共同評估兩組患者口腔黏膜炎嚴(yán)重程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件；計量資料以中位數(shù)表示，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比較表示，兩組比較采用Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者首次出現(xiàn)口腔黏膜炎的時間比較 觀察組患者首次出現(xiàn)口腔黏膜炎的中位時間為24d，對照組患者首次出現(xiàn)口腔黏膜炎的中位時間為20d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者不同放射劑量時口腔黏膜炎嚴(yán)重程度比較 見表1。

表1 兩組患者不同放射劑量時口腔黏膜炎嚴(yán)重程度比較[例（%）]

由表1可見，放射劑量達(dá)30 Gy時，兩組患者口腔黏膜炎嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；放射劑量達(dá)50、70Gy時，觀察組患者重度口腔黏膜炎發(fā)生率均明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

鼻咽癌患者在放療時，由于口咽部受到放射性照射，其正常黏膜被破壞，唾液分泌減少，口腔自潔能力降低，照射野局部充血、水腫，因此放射性口腔黏膜損傷是放療常見的并發(fā)癥。本研究中兩組患者均發(fā)生了不同程度的口腔黏膜炎。有文獻(xiàn)報道，通常當(dāng)累計照射劑量達(dá)20Gy時，患者口腔黏膜會出現(xiàn)疼痛，出現(xiàn)炎癥的高峰是在放療的第14～21天[8]。本研究中，觀察組患者首次出現(xiàn)口腔黏膜炎的中位時間為24d，對照組患者為20d，與文獻(xiàn)報道相符。臨床上，許多患者在放療初期因沒有出現(xiàn)明顯的口腔黏膜炎癥狀，對口腔的清潔沒有加以重視；個別患者沒有較好的衛(wèi)生習(xí)慣也是影響口腔黏膜炎發(fā)生的原因[9]。責(zé)任護(hù)士早期開始實施口腔護(hù)理，對患者來說起到一個提醒和督促的作用[10]。有報道稱，全程口腔護(hù)理能有效減輕口腔黏膜損傷，加快損傷黏膜的愈合[11]。本研究中，筆者注意到觀察組患者會更加認(rèn)真地進(jìn)行口腔衛(wèi)生的自我護(hù)理，因此觀察組患者首次發(fā)生口腔黏膜炎的中位時間比對照組延后了。這說明早期行口腔護(hù)理可以延緩黏膜炎癥的發(fā)生時間。

由于口腔黏膜上皮細(xì)胞對放射線比較敏感，隨著放射劑量的增加，口腔黏膜炎會越發(fā)加重。有文獻(xiàn)報道，低溫可改善、減輕口腔黏膜炎嚴(yán)重程度，延遲其發(fā)生，延緩其進(jìn)展[12]?；诶浏煼ǖ脑?，本研究讓觀察組患者在發(fā)生Ⅰ度口腔黏膜炎時，即含服冰漱口水，使口腔內(nèi)溫度迅速降低，局部血管收縮，血流量減少，降低口腔黏膜組織的耗氧量，因此患者自覺口腔疼痛及干燥有不同程度改善。

同時，大劑量放療會使機(jī)體粒細(xì)胞減少，機(jī)體抵抗力降低，由于感染、成纖維細(xì)胞增生困難、局部血供差等原因造成口腔潰瘍難以愈合。粒細(xì)胞刺激因子可增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善局部潰瘍面血供，刺激上皮細(xì)胞增生，從而加快口腔黏膜上皮再生修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，隨著放射劑量的增加，觀察組和對照組患者中出現(xiàn)重度口腔黏膜炎比例均有不同程度的增加，但由于對觀察組患者的口腔潰瘍面提早實施護(hù)理干預(yù)，當(dāng)放射劑量接近70Gy時，觀察組患者重度口腔黏膜炎發(fā)生率明顯低于對照組，且無一例發(fā)生Ⅳ度口腔黏膜炎，有效保證了治療的延續(xù)性；而對照組患者中有2例發(fā)生Ⅳ度口腔黏膜炎，患者被迫停止放療。

早期心理護(hù)理和健康宣教可提高患者自我護(hù)理的技能，改善患者被動應(yīng)付因治療而出現(xiàn)的各種狀態(tài)。本研究中，責(zé)任護(hù)士在放療前就對觀察組患者作了一對一的健康宣教，讓患者意識到做好口腔衛(wèi)生的重要性，當(dāng)出現(xiàn)口腔黏膜炎時能積極配合治療。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次出現(xiàn)口腔黏膜炎的時間晚于對照組；放射劑量達(dá)50、70Gy時，觀察組患者重度口腔黏膜炎發(fā)生率均明顯低于對照組。這說明早期護(hù)理干預(yù)可有效減輕鼻咽癌放射性口腔黏膜炎，保證放療的連續(xù)性，值得臨床借鑒應(yīng)用。

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（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006- 2785.2017.39.8.2016- 2045

310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)（孫孝君現(xiàn)在寧波市鄞州人民醫(yī)院工作）

孫孝君，E- m ail：2294841827@ qq.com