焦娜

摘要：應(yīng)用CHARLS 2011/2013全國基線調(diào)查數(shù)據(jù)，研究我國現(xiàn)行社會(huì)養(yǎng)老對(duì)老年人醫(yī)療消費(fèi)行為的影響。模糊斷點(diǎn)回歸結(jié)果顯示，養(yǎng)老金提高了老年群體的住院醫(yī)療服務(wù)利用，有效擠入了老年人的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)，而且與基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在互補(bǔ)作用；進(jìn)一步研究證明，養(yǎng)老金對(duì)家戶醫(yī)療消費(fèi)水平?jīng)]有顯著影響，但是改變了家庭消費(fèi)結(jié)構(gòu)，增加了個(gè)人醫(yī)療支出占家戶總消費(fèi)的比例，一定程度上緩解了老年參保群體的家庭醫(yī)療開支壓力。因此，政府在實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障體系全民覆蓋的同時(shí)，有必要探索適合我國國情和傳統(tǒng)文化的社會(huì)養(yǎng)老保障體系，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老模式的互補(bǔ)，緩解人口老齡化對(duì)基本養(yǎng)老賬戶和醫(yī)?；鹬Ц兜臐撛趬毫Γ龠M(jìn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)年金和商業(yè)保險(xiǎn)三大支柱比例的合理化，提高養(yǎng)老保障水平，形成社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的長效機(jī)制。

關(guān)鍵詞：社會(huì)養(yǎng)老；醫(yī)療支出；斷點(diǎn)回歸模型；工具變量

中圖分類號(hào)：C913.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1000-4149（2016）04-0091-12

DoI：10.3969/j.issn.1000-4149.2016.04.010

一、引言

據(jù)全國老齡工作委員會(huì)辦公室預(yù)測，2050年，我國老年人口總量將超過4億，老齡化程度將推進(jìn)到30%以上。隨著年齡的增長，老年人健康較其他群體脆弱，需要更多的醫(yī)療服務(wù)，因此“老齡健康”及其變化趨勢已經(jīng)成為各國應(yīng)對(duì)老齡化趨勢面臨的重要議題。2007年，旨在保障城鎮(zhèn)無保險(xiǎn)老年人、無業(yè)人員等弱勢人群的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)開始試點(diǎn)，截至2013年底，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群已達(dá)2.96億人左右；2012年底，我國基本實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的制度全覆蓋，參保人達(dá)到4.6億。在我國已構(gòu)建的社會(huì)養(yǎng)老保障體系下，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠通過降低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格有效減輕患者醫(yī)療服務(wù)的成本，養(yǎng)老保險(xiǎn)則通過穩(wěn)定居民的收入水平為老年人的醫(yī)療消費(fèi)提供有力保障。不可否認(rèn)的是，老年人口占比增加會(huì)帶來更多的健康需求，進(jìn)而增加醫(yī)療消費(fèi)。已有研究發(fā)現(xiàn)，我國老年人醫(yī)療服務(wù)需求和各類醫(yī)療支出顯著高于其他人群，但醫(yī)療服務(wù)的利用率卻更低。封進(jìn)、余央央和樓平易應(yīng)用CHNS八輪調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)比研究了城鄉(xiāng)老年群體的醫(yī)療需求，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用隨年齡增長的趨勢明顯，但農(nóng)村居民的醫(yī)療支出在65歲之后的增長并不明顯，與城市相比，農(nóng)村老年人的健康狀況不比城鎮(zhèn)老年人好，但是其醫(yī)療需求卻未能得到同等程度的滿足。根據(jù)《2014年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2014年底，全國60歲及以上老年人口數(shù)量為21242萬人，占總?cè)丝诘?5.5%，其中65歲及以上人口數(shù)量為13755萬人，占總?cè)丝诘?0.1%，按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我國已經(jīng)處于老齡化社會(huì)，進(jìn)入退休階段的人口數(shù)量正在快速增長，這對(duì)我國社會(huì)養(yǎng)老保障體系的建設(shè)和完善提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

二、文獻(xiàn)綜述

在影響老年人醫(yī)療消費(fèi)和健康水平的變量中，養(yǎng)老模式是國內(nèi)外經(jīng)濟(jì)學(xué)家尤為關(guān)注的重要因素，根據(jù)其提供主體的不同養(yǎng)老可以分為家庭養(yǎng)老和社會(huì)養(yǎng)老兩大模式。對(duì)我國養(yǎng)老模式最新的研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)養(yǎng)老模式能夠提供老年群體穩(wěn)定的收入來源，降低老年人對(duì)子女轉(zhuǎn)移支付的依賴程度，進(jìn)而推動(dòng)社會(huì)化養(yǎng)老的進(jìn)程。雖然家庭養(yǎng)老仍然是我國的基本養(yǎng)老模式，但是缺乏穩(wěn)定性和獨(dú)立性，其作用正在逐步弱化，已經(jīng)無法擔(dān)負(fù)起養(yǎng)老重任，因此社會(huì)養(yǎng)老對(duì)家庭養(yǎng)老存在一定的替代作用。李時(shí)宇和馮俊新應(yīng)用多階段世代交疊模型區(qū)分了城鄉(xiāng)居保（養(yǎng)老保險(xiǎn)）對(duì)參保人和未參保人兩類群體的影響差異，研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)養(yǎng)老能夠短期內(nèi)激勵(lì)參保者提高消費(fèi)，刺激總消費(fèi)的增長，但是中長期這一作用會(huì)下降，出現(xiàn)了非參保人向參保人的轉(zhuǎn)移支付和代際福利轉(zhuǎn)移效應(yīng)，越接近退休的參保人，受益越大。社會(huì)養(yǎng)老模式下，經(jīng)濟(jì)與居住均獨(dú)立的老年夫妻有最明顯的健康優(yōu)勢和主觀幸福度優(yōu)勢，相比之下，依靠子女供養(yǎng)或政府補(bǔ)助的獨(dú)居養(yǎng)老模式是最差的，而且晚年生活保障主要靠自己承擔(dān)的居民比主要靠家庭特別是社會(huì)提供的居民患病得到及時(shí)治療的可能性要大。柴化敏研究指出養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)樣本整體就醫(yī)行為有顯著的正向影響，提高了個(gè)體就診概率以及醫(yī)療服務(wù)的使用水平。

我國現(xiàn)行退休制度安排下，退休人員的構(gòu)成相對(duì)復(fù)雜，并非所有人都在退休年齡處停止工作，也不是所有人在60歲都能夠領(lǐng)取到養(yǎng)老金，因此傳統(tǒng)的OLS方法容易導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)生性問題。首先，健康和退休之間可能存在因果關(guān)系，雷曉燕、譚力和趙耀輝指出退休對(duì)健康存在顯著的負(fù)向影響，可能導(dǎo)致家庭醫(yī)療支出的增加：而張?zhí)K等學(xué)者則發(fā)現(xiàn)退休后的國家養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)老年人健康具有顯著的促進(jìn)作用。其次，健康狀況本身就是決定退休的重要變量，健康稟賦、個(gè)人偏好以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況既影響老年人醫(yī)療消費(fèi)也影響退休決策，其中包括一些無法觀測的變量，容易導(dǎo)致遺漏變量的測量誤差問題。近年來，國內(nèi)外有關(guān)社會(huì)保障的文獻(xiàn)使用工具變量法以及斷點(diǎn)回歸法試圖解決內(nèi)生性問題，卡德（Card）等以65歲作為年齡斷點(diǎn)，應(yīng)用斷點(diǎn)回歸指出美國高齡醫(yī)療保險(xiǎn)有利于提高65歲以上老年人的醫(yī)療服務(wù)利用。我國學(xué)者以勞動(dòng)者退休的適齡條件作為斷點(diǎn)，應(yīng)用不同的微觀數(shù)據(jù)研究了社會(huì)養(yǎng)老模式（退休或者養(yǎng)老金）對(duì)家庭消費(fèi)、勞動(dòng)供給以及主觀福利的影響，指出退休（養(yǎng)老金）在不同程度上促進(jìn)了家庭的醫(yī)療消費(fèi)：謝堊應(yīng)用了差分?jǐn)帱c(diǎn)回歸評(píng)估了“新農(nóng)?！睂?duì)農(nóng)村老年人勞動(dòng)力供給、消費(fèi)和主觀福利的影響，研究認(rèn)為“新農(nóng)?！睂?duì)醫(yī)療保健消費(fèi)基本沒有影響。

已有文獻(xiàn)大都肯定了醫(yī)療保險(xiǎn)傾向于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)利用，而養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)消費(fèi)的效果尚存爭議，國內(nèi)關(guān)于納入養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)養(yǎng)老保障模式對(duì)老年人醫(yī)療消費(fèi)影響的研究仍然相對(duì)空白。當(dāng)前，中國“未富先老”的特殊社會(huì)特征對(duì)我國老年人社會(huì)保障體系的效率和可持續(xù)性提出了更高的要求，不同年齡人口的醫(yī)療費(fèi)用隨時(shí)間同步增長，且65歲以上老年人的醫(yī)療費(fèi)用增長更快。就國內(nèi)現(xiàn)有研究而言，關(guān)注該領(lǐng)域的應(yīng)用研究仍然十分缺乏?；诖?，本文在已有研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步區(qū)分了家戶醫(yī)療支出和個(gè)人醫(yī)療支出，通過使用斷點(diǎn)回歸方法有效控制了養(yǎng)老金領(lǐng)取的內(nèi)生性問題，檢驗(yàn)養(yǎng)老金在我國老年群體醫(yī)療健康服務(wù)利用中發(fā)揮的作用。

三、制度背景與政策實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

鑒于經(jīng)濟(jì)個(gè)體的醫(yī)療消費(fèi)和養(yǎng)老金領(lǐng)取都受到個(gè)體特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等因素的影響，并非隨機(jī)，很難控制所有可能同時(shí)影響醫(yī)療消費(fèi)和養(yǎng)老金領(lǐng)取的變量，更有一些無法觀測的因素導(dǎo)致遺漏變量問題，應(yīng)用普通的OLS估計(jì)社會(huì)養(yǎng)老對(duì)醫(yī)療支出的因果效應(yīng)，容易導(dǎo)致內(nèi)生性問題。近十年經(jīng)濟(jì)學(xué)實(shí)證研究中廣泛興起并逐漸采用斷點(diǎn)估計(jì)法（RD）進(jìn)行計(jì)量識(shí)別，以克服內(nèi)生性問題。根據(jù)斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)的思想，斷點(diǎn)兩側(cè)的樣本是近似的，亦即領(lǐng)取養(yǎng)老金的概率是隨機(jī)分布的。那么斷點(diǎn)附近的經(jīng)濟(jì)個(gè)體的醫(yī)療支出差異主要?dú)w因于領(lǐng)取養(yǎng)老金與否，因此斷點(diǎn)估計(jì)法成為一種有效的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)。不同于歐美發(fā)達(dá)國家，我國的退休制度及養(yǎng)老保險(xiǎn)在戶籍、職業(yè)劃分以及性別上存在差異，導(dǎo)致了中國退休人員的構(gòu)成相對(duì)復(fù)雜。對(duì)于城鎮(zhèn)地區(qū)而言，男性勞動(dòng)者正常退休年齡是60歲，早先女性如果是干部，可以在55歲正常退休，其他女性勞動(dòng)者法定退休年齡為50歲，此外還包括特殊工種勞動(dòng)者，因病致疾以及政策性內(nèi)退行為。農(nóng)村居民養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋人群非常小，且領(lǐng)取養(yǎng)老金與工齡無關(guān)，《國務(wù)院關(guān)于開展新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2009]32號(hào)）規(guī)定，年滿60周歲、未享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的農(nóng)村有戶籍的老年人，可以按月領(lǐng)取養(yǎng)老金。因此，養(yǎng)老金狀態(tài)可能在50歲、55歲和60歲出現(xiàn)斷點(diǎn)，領(lǐng)取養(yǎng)老金的概率會(huì)突然增加。斷點(diǎn)回歸能夠應(yīng)用養(yǎng)老保險(xiǎn)中一些明確的年齡斷點(diǎn)設(shè)計(jì)自然實(shí)驗(yàn)，在這些斷點(diǎn)領(lǐng)域附近選擇參照組和實(shí)驗(yàn)組，識(shí)別實(shí)驗(yàn)組（領(lǐng)取養(yǎng)老金人群）的處理效應(yīng)。斷點(diǎn)回歸方法主要分為兩類：明顯斷點(diǎn)（SRD）使用驅(qū)動(dòng)變量（running variable）完全決定了處理與否，因此在截?cái)帱c(diǎn)處出現(xiàn)概率的跳躍；模糊斷點(diǎn)（FRD）則增加了處理的可能性，但是并不完全決定處理與否，類似于工具變量法。中國現(xiàn)行的退休制度安排下，并非所有人都在法定年齡處獲得退休養(yǎng)老金，仍然存在其他因素影響到退休決定以及養(yǎng)老金的獲取，因此退休制度僅僅使得獲取養(yǎng)老金的可能性在政策規(guī)定的年齡處發(fā)生一個(gè)外生的跳躍，不一定是從0到1的改變。本文選擇使用年齡斷點(diǎn)作為養(yǎng)老金狀態(tài)的工具變量，以檢驗(yàn)養(yǎng)老金收入與老年人醫(yī)療消費(fèi)支出的因果聯(lián)系。

1.模糊斷點(diǎn)（FRD）模型

2.數(shù)據(jù)來源及處理

研究使用了中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2011年和2013年全國基線調(diào)查數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)調(diào)查對(duì)象主要是中國45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人，首次調(diào)查于2011年開展，覆蓋全國150個(gè)縣級(jí)單位，450個(gè)村級(jí)單位，約1萬戶家庭中的1.7萬人，并于2013年進(jìn)行了第一次追蹤調(diào)查，樣本具有一定的代表性，調(diào)查內(nèi)容涵蓋人口社會(huì)學(xué)、家庭背景、健康狀況與功能特征和經(jīng)濟(jì)社會(huì)特征等。本文首先對(duì)個(gè)人樣本和家庭樣本配對(duì)后，再將所需的不同變量合并，共獲得30961個(gè)樣本。圖1顯示了樣本年齡和獲取養(yǎng)老金的平均概率之間的關(guān)系，其中橫軸代表年齡，縱軸是各年齡上獲得養(yǎng)老金的概率（各個(gè)年齡段領(lǐng)取養(yǎng)老金與否的均值），圖中的虛線代表局部線性擬合，實(shí)線是局部加權(quán)平滑擬合。結(jié)果顯示，60歲以后個(gè)人獲得養(yǎng)老金的概率出現(xiàn)了顯著的跳躍，在60歲處存在明顯的斷點(diǎn)，本文將利用養(yǎng)老保險(xiǎn)在年齡上的非連續(xù)性特點(diǎn)來識(shí)別養(yǎng)老金對(duì)老年人醫(yī)療消費(fèi)以及健康水平的影響。根據(jù)圖1的結(jié)果，回歸分析以年齡60歲為斷點(diǎn)，低于60歲的受訪者領(lǐng)取養(yǎng)老金的概率較低，而在60歲以后獲得養(yǎng)老金的概率顯著提高，從而使得本文的模糊斷點(diǎn)回歸（FRD）存在可實(shí)施的第一階段。值得指出的是，高齡老人（大于80歲）獲取養(yǎng)老金的概率逐漸下降，可能的解釋是高齡老人早期主要依賴于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式，要么所在地區(qū)未開展社會(huì)養(yǎng)老，要么未參與社會(huì)養(yǎng)老項(xiàng)目，即使達(dá)到法定年齡，也無法獲得養(yǎng)老金。

表1報(bào)告了全部樣本的人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果，被解釋變量主要由（過去四周）個(gè)人醫(yī)療支出和家戶醫(yī)療支出（年）構(gòu)成，前者包括門診支出、住院支出和自我治療支出（醫(yī)療保險(xiǎn)支付的部分也包括在內(nèi)），后者包括（過去一年）家戶醫(yī)療總支出和人均醫(yī)療支出占家戶總支出的比例，2013年的平均醫(yī)療支出指標(biāo)均高于2011年，個(gè)人的門診支出均值顯著高于其他醫(yī)療支出；CHARLS設(shè)計(jì)的目的在于搜集我國老年人口信息，因此年齡均值在60歲左右，也為本文“社會(huì)養(yǎng)老”問題的研究提供了充足的樣本量，便于在政策年齡斷點(diǎn)（60歲）附近尋找實(shí)驗(yàn)樣本，進(jìn)行隨機(jī)實(shí)驗(yàn)；樣本中城鎮(zhèn)人口僅占21%，農(nóng)村戶籍人口比例顯著高于城鎮(zhèn)人口；80%以上的被調(diào)查者與配偶合住，家戶成員人數(shù)平均為4-5人，自評(píng)健康狀態(tài)平均水平屬于一般①?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的參保比例達(dá)到了90%以上，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋和基本穩(wěn)定，隨著國民收入的穩(wěn)步增長以及疾病模式的轉(zhuǎn)換，特別是人口老齡化趨勢的加劇，“低水平、廣覆蓋、保基本”的原則難以滿足老年群體的特殊醫(yī)療需求，再則，個(gè)人平均獲得的實(shí)際養(yǎng)老金收入僅為家戶總收入均值的11%，對(duì)于整個(gè)家庭和個(gè)人而言未必是一筆可觀的收入，因此老年群體退休后收入呈現(xiàn)下降趨勢，進(jìn)而對(duì)社會(huì)養(yǎng)老保障體系提出更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

應(yīng)用穩(wěn)健誤差修正法CCT選擇最優(yōu)帶寬h_{CCT，首先對(duì)式（3）進(jìn)行第一階段回歸，以領(lǐng)取養(yǎng)老金的狀態(tài)（有養(yǎng)老金=1，無養(yǎng)老金=0）為被解釋變量，主要解釋變量包括年齡斷點(diǎn)虛擬變量，實(shí)際年齡與年齡斷點(diǎn)之間的差距agei一60以及個(gè)體相關(guān)的人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征置，并加入年齡斷點(diǎn)差的多項(xiàng)式f（agei-60）進(jìn)行參數(shù)模型的估計(jì)。年齡斷點(diǎn)Di作為受訪者養(yǎng)老金狀態(tài)的工具變量進(jìn)入居民醫(yī)療消費(fèi)方程，隨著樣本點(diǎn)與斷點(diǎn)差異越大，模型的非線性關(guān)系就越明顯，因此有必要加入交互項(xiàng)，進(jìn)而擬合斷點(diǎn)兩側(cè)的樣本點(diǎn)，解釋截距項(xiàng)和斜率（交互項(xiàng)）的差異。結(jié)果顯示，年齡二元啞變量的系數(shù)均在1%水平上高度顯著，意味著政策規(guī)定的年齡條件是影響?zhàn)B老金發(fā)放的重要條件，對(duì)于距離法定退休年齡在最優(yōu)帶寬內(nèi)的個(gè)人而言，達(dá)到法定退休年齡后領(lǐng)取養(yǎng)老金的概率要高出14%-16%左右。}

其次對(duì)式（2）進(jìn)行第二階段回歸，以是否達(dá)到法定退休年齡作為領(lǐng)取養(yǎng)老金的工具變量，控制了退休決策的內(nèi)生性，據(jù)此考察了（過去一個(gè)月）個(gè)人醫(yī)療支出與養(yǎng)老金收入狀態(tài)的因果關(guān)系。帶寬越小，斷點(diǎn)兩邊相似性越高，意味著年齡斷點(diǎn)這一外生制度因素較其他因素對(duì)樣本的影響更為顯著，斷點(diǎn)回歸的估計(jì)效果越好，但是帶寬過小會(huì)導(dǎo)致樣本量的缺乏。因此，表2先計(jì)算出每種醫(yī)療支出的最優(yōu)帶寬，隨最優(yōu)帶寬的減小，樣本量相應(yīng)減少。除了主要的解釋變量，還控制了樣本的人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)特征，為了保證結(jié)果的穩(wěn)健性，也對(duì)省份和居住社區(qū)進(jìn)行了聚類控制?；貧w結(jié)果顯示，養(yǎng)老金能夠使老年人的住院支出增加87.5%，并且在10%的水平上顯著：養(yǎng)老金收入促進(jìn)老年人門診支出增加26.4%，而自我醫(yī)療支出下降了27.5%，但是并不顯著?？赡艿慕忉尵褪丘B(yǎng)老金收入保證了老年人收入的穩(wěn)定性，老年人患病后會(huì)傾向于使用正規(guī)的醫(yī)療服務(wù)，從而擠壓了部分自我治療的支出，有利于改善老年人健康水平，同時(shí)也對(duì)我國老年群體醫(yī)療服務(wù)的供給提出了更高的要求。與已有研究結(jié)果一致，與配偶合住的老年人比其他群體的住院支出高出12%：自評(píng)健康更好的個(gè)人能夠顯著降低各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的開支；醫(yī)療保險(xiǎn)也是養(yǎng)老保險(xiǎn)體系的重要構(gòu)成部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的門診支出比未參保者高17.9%，但是對(duì)住院支出和自我醫(yī)療支出沒有顯著影響：為了反映社會(huì)養(yǎng)老保障體系的協(xié)調(diào)性，支出方程中加入養(yǎng)老金與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的交互項(xiàng)，系數(shù)在5%的水平上顯著，養(yǎng)老金每增加1元，老年參保者住院支出增加0.6%，可以認(rèn)為我國的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)互為補(bǔ)充，有利于促進(jìn)老年人醫(yī)療消費(fèi)。但是，養(yǎng)老金收入僅僅維持了老年人收入水平，并未考慮到老年群體醫(yī)療服務(wù)支出的特殊性，公共財(cái)政有必要增加基礎(chǔ)養(yǎng)老金，建立養(yǎng)老金調(diào)整機(jī)制，充分發(fā)揮社會(huì)養(yǎng)老保障與基本醫(yī)療保障對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的補(bǔ)充作用。

2.養(yǎng)老金與家戶醫(yī)療衛(wèi)生支出

基于表2對(duì)養(yǎng)老金與個(gè)人醫(yī)療支出因果關(guān)系的研究結(jié)果，表3報(bào)告了養(yǎng)老金收入對(duì)家戶醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)和消費(fèi)水平影響的斷點(diǎn)回歸結(jié)果。根據(jù)AIC準(zhǔn)則，研究選擇了p=1的交互項(xiàng)回歸模型，與表2第一階段回歸結(jié)果相似，年齡虛擬變量的系數(shù)均在1%水平上高度顯著，意味著政策規(guī)定的年齡條件是影響?zhàn)B老金收入的重要條件，對(duì)于距離法定退休年齡在最優(yōu)帶寬內(nèi)的個(gè)人而言，達(dá)到法定退休年齡后領(lǐng)取養(yǎng)老金的概率要高10%以上。第二階段被解釋變量包括（過去一年）家戶支出結(jié)構(gòu)和家戶醫(yī)療消費(fèi)水平，是否達(dá)到法定退休年齡作為領(lǐng)取養(yǎng)老金的工具變量，解釋變量控制了樣本的人口學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征。為了保證結(jié)果的穩(wěn)健性，同時(shí)對(duì)省份和居住社區(qū)進(jìn)行了聚類控制?；诜€(wěn)健誤差修正法CCT計(jì)算的最優(yōu)年齡帶寬分別為5.9和3.8，表3主要對(duì)與斷點(diǎn)（age*=60）距離在最優(yōu)帶寬之內(nèi)的樣本進(jìn)行了回歸：養(yǎng)老金使個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)占家戶支出的比例增加了4.9%，且在10%的水平上顯著，說明養(yǎng)老金影響了家戶支出結(jié)構(gòu)的特征，而醫(yī)療消費(fèi)的增加會(huì)相應(yīng)對(duì)其他支出產(chǎn)生擠壓作用，醫(yī)療需求具有群體的特殊性，老年人的身體狀況決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊，而養(yǎng)老金能夠?yàn)槔夏耆酸t(yī)療需求提供穩(wěn)定的收入來源。理論上，人均家戶收入（不含養(yǎng)老金）越高，家戶總支出越高，養(yǎng)老金提高了家戶收入，因此人均醫(yī)療支出占家庭總開支的比例下降。表3顯示了養(yǎng)老金與家戶醫(yī)療支出水平的斷點(diǎn)回歸結(jié)果，養(yǎng)老金降低了家戶醫(yī)療支出水平約1%，但并不顯著，相比之下，養(yǎng)老金對(duì)老年群體的醫(yī)療消費(fèi)主要體現(xiàn)在消費(fèi)結(jié)構(gòu)的調(diào)整而非消費(fèi)水平的變化上。老年人居住模式和收入水平對(duì)其醫(yī)療消費(fèi)支出均存在顯著影響，與配偶合住老人比其他群體醫(yī)療總開支高出29.7%，應(yīng)更加關(guān)注單身老年群體的健康和醫(yī)療保健利用；相比之下，家戶收入對(duì)個(gè)人醫(yī)療支出影響不顯著，但是人均家庭收入每增加1000元，家庭醫(yī)療消費(fèi)總支出增加1.7%，并且醫(yī)療支出占家庭總支出的比例下降6.5%。模型同樣考慮了基本醫(yī)療保險(xiǎn)狀態(tài)，加入了社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的交互項(xiàng)，醫(yī)療支出比例方程的系數(shù)為負(fù)，意味著基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的養(yǎng)老金收入每增加1000元，人均醫(yī)療支出占家戶總支出的比例下降0.03%；醫(yī)療消費(fèi)水平方程的系數(shù)為正，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的養(yǎng)老金收入每增加1000元，家戶醫(yī)療消費(fèi)總支出也隨之增加1%?？偟膩碚f，在我國養(yǎng)老保障體系中醫(yī)療保障和養(yǎng)老金收入的協(xié)調(diào)作用下，相關(guān)政府部門能夠減輕老年群體醫(yī)療開支方面的壓力，但是效果仍然非常微弱。

五、有效性檢驗(yàn)

RD方法的有效性主要考慮了以下檢驗(yàn)：首先，圖1顯示養(yǎng)老金在60歲處接受處理效應(yīng)的概率存在截?cái)?，肯定了FRD存在真實(shí)有效的第一階段；其次，真實(shí)的年齡是平滑變化而非經(jīng)濟(jì)個(gè)體主觀操縱的，如果年齡存在自選擇性，將導(dǎo)致RD的識(shí)別效果；再次，檢驗(yàn)控制變量是否在養(yǎng)老金發(fā)放年齡處存在截?cái)啵蛔詈筮M(jìn)行證偽檢驗(yàn)，看其他非政策斷點(diǎn)是否存在顯著結(jié)果，驗(yàn)證了FRD的有效性以及估計(jì)結(jié)果的穩(wěn)定性。

1.年齡操縱檢驗(yàn)

斷點(diǎn)有效性的關(guān)鍵假設(shè)就是在給定斷點(diǎn)的帶寬內(nèi)，實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)是隨機(jī)的，如果年齡密度函數(shù)是連續(xù)的，盡管人們的真實(shí)年齡隨著時(shí)間變化而變化，但是不會(huì)受到操縱。實(shí)際研究中處理組存在潛在收益，樣本年齡可能由于主觀原因而虛報(bào)，導(dǎo)致年齡出現(xiàn)選擇性，即驅(qū)動(dòng)變量可能被操縱而產(chǎn)生選擇

2.協(xié)變量平衡檢驗(yàn)

如果RD是有效的，那么處理變量（獲得養(yǎng)老金收入）在60歲前后不應(yīng)該對(duì)人口學(xué)特征和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)的影響存在差異。式（5）用于檢驗(yàn)前定控制變量的連續(xù)性，回歸設(shè)定控制變量為年齡斷點(diǎn)的被解釋變量，然后估計(jì)不同年齡帶寬下的參數(shù)估計(jì)量：

3.安慰劑檢驗(yàn)

為了保證結(jié)論的穩(wěn)健性，我們進(jìn)一步作了安慰劑檢驗(yàn)。其基本思想是新的年齡斷點(diǎn)不應(yīng)該對(duì)老年人的醫(yī)療消費(fèi)有顯著影響，因此研究選擇了年齡斷點(diǎn)age=65的全部樣本，如果該年齡斷點(diǎn)對(duì)醫(yī)療消費(fèi)支出的影響不顯著，則進(jìn)一步肯定了老年人醫(yī)療支出的變化對(duì)養(yǎng)老金收入的敏感性，意味著醫(yī)療支出并非因?yàn)闀r(shí)間改變帶來的異質(zhì)性（年齡的改變或者健康水平的下降）所導(dǎo)致。表6報(bào)告了安慰劑檢驗(yàn)的結(jié)果，第2列為斷點(diǎn)回歸所使用的最優(yōu)帶寬，第3列直接使用年齡斷點(diǎn)作為主要解釋變量，報(bào)告了明確斷點(diǎn)回歸結(jié)果，第4列將年齡斷點(diǎn)作為進(jìn)入處理組（領(lǐng)取養(yǎng)老金）的工具變量，報(bào)告了模糊斷點(diǎn)回歸結(jié)果。無論是明確斷點(diǎn)回歸還是模糊斷點(diǎn)回歸，非政策年齡斷點(diǎn)對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)均不產(chǎn)生任何顯著影響。意味著在新的年齡斷點(diǎn)age=65，居民醫(yī)療消費(fèi)是隨著年齡的增長而平滑變化的，家庭醫(yī)療支出與個(gè)人醫(yī)療支出的變化對(duì)養(yǎng)老金反映并不敏感，RD估計(jì)是有效的。

值得指出的是，退休政策和養(yǎng)老金領(lǐng)取年齡的一致性對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)影響存在明顯的差異。2015年12月，《人口與勞動(dòng)綠皮書：中國人口與勞動(dòng)問題報(bào)告N0.16》報(bào)告建議，從2018年開始，女性退休年齡每3年延遲1歲，男性退休年齡每6年延遲1歲，至2045年男性、女性退休年齡同步達(dá)到65歲。養(yǎng)老金制度并軌后，職工和居民的退休年齡與其養(yǎng)老金領(lǐng)取年齡一致，意味著在新的年齡截?cái)帱c(diǎn)處可能出現(xiàn)概率0到1的跳躍。對(duì)比SRD與FRD的研究結(jié)果，養(yǎng)老金對(duì)醫(yī)療支出的影響是完全相反的：如果達(dá)到65歲即可領(lǐng)取養(yǎng)老金，則老年人的門診支出和醫(yī)療支出比例將增加：當(dāng)達(dá)到65歲后能夠提高領(lǐng)取養(yǎng)老金的概率時(shí)，那么將提高老年人的住院支出、自我治療支出以及家戶醫(yī)療支出水平，鑒于安慰劑檢驗(yàn)的樣本特點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果并不顯著。

六、結(jié)論及政策建議

本文基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2011/2013兩期的基線調(diào)查數(shù)據(jù)，應(yīng)用模糊斷點(diǎn)回歸（FRD）方法評(píng)估了養(yǎng)老金收入對(duì)我國老齡群體醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的影響。結(jié)果表明：①養(yǎng)老金增加了老年人的正規(guī)醫(yī)療消費(fèi)支出，其中顯著增加了個(gè)人的住院醫(yī)療服務(wù)，但是對(duì)門診醫(yī)療支出的影響并不顯著。②養(yǎng)老金顯著提高了家戶總支出中人均醫(yī)療消費(fèi)的比例，但并未顯著增加家戶醫(yī)療總支出，意味著養(yǎng)老金能夠?yàn)槔夏陞⒈Ｈ后w提供穩(wěn)定的收入保障，社會(huì)養(yǎng)老對(duì)老年群體醫(yī)療支出及其家庭醫(yī)療消費(fèi)結(jié)構(gòu)的影響是一致的。③社會(huì)養(yǎng)老保障顯著降低了城鎮(zhèn)居民家庭的醫(yī)療支出比例，對(duì)農(nóng)村居民的影響并不顯著，由于城鎮(zhèn)居民大都為城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)所覆蓋，意味著新農(nóng)保實(shí)施效果沒有城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)顯著，原因可能在于新農(nóng)保保障水平偏低，農(nóng)民參保積極性不高，且觀念上“養(yǎng)兒防老”的家庭養(yǎng)老在農(nóng)村仍然占有較高比例。④醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)存在潛在的互補(bǔ)性，在提高參保者的醫(yī)療服務(wù)利用率的同時(shí)并未對(duì)老年人家戶消費(fèi)水平產(chǎn)生顯著的影響。我國社會(huì)養(yǎng)老保障的發(fā)展已經(jīng)取得了初步成效，在穩(wěn)定退休人群的收入、促進(jìn)老年人醫(yī)療消費(fèi)和實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)”上發(fā)揮了積極作用。

在傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能逐漸弱化的趨勢下，社會(huì)養(yǎng)老模式的推廣有利于緩解中國養(yǎng)老困境。已有研究證明我國并不存在“退休者消費(fèi)之謎”，但是與工作有關(guān)的消費(fèi)以及家政服務(wù)消費(fèi)發(fā)生了顯著的下降，可能的解釋在于老年人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的剛性需求，而且醫(yī)療與日常護(hù)理費(fèi)用是老年人支出中最大的部分，進(jìn)而抵消了其他消費(fèi)的下降。鑒于此，本文提出以下政策建議：①探索適合我國國情與傳統(tǒng)文化的社會(huì)養(yǎng)老保障體系。該保障體系應(yīng)涵蓋老年人口的收入保障、醫(yī)療保障以及長期護(hù)理保障?！翱床‰y”和“看病貴”是我國當(dāng)前醫(yī)療消費(fèi)的基礎(chǔ)困境，面對(duì)老齡化背景下醫(yī)療需求的迅速擴(kuò)張，社會(huì)養(yǎng)老是對(duì)家庭養(yǎng)老的有效補(bǔ)充，降低了子女的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能夠?yàn)槔夏耆后w醫(yī)療消費(fèi)提供穩(wěn)定的收入來源，同樣的，醫(yī)療保險(xiǎn)有助于降低健康支出，進(jìn)而相對(duì)增加經(jīng)濟(jì)收入，有效發(fā)揮社會(huì)養(yǎng)老保障體系中各類保障基金的協(xié)調(diào)作用，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老模式的互補(bǔ)，緩解人口老齡化對(duì)基本養(yǎng)老賬戶和醫(yī)?；鹬Ц兜臐撛趬毫Α＂诒Ｕ虾屯晟起B(yǎng)老基金的可持續(xù)性。社會(huì)養(yǎng)老保障在改善老年人口醫(yī)療服務(wù)利用和減輕老人家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了積極的作用，但是廣覆蓋和低水平的特征不利于老年的弱勢群體。因此，社會(huì)養(yǎng)老模式發(fā)展的目標(biāo)不僅應(yīng)該考慮縱向的代際公平，也要力圖橫向?qū)崿F(xiàn)不同人群的差異性需求，我國人口特征與地域環(huán)境存在較大的差異，經(jīng)濟(jì)個(gè)體的消費(fèi)和需求也存在異質(zhì)性，可以通過“多繳多補(bǔ)，多繳多得”的政策激勵(lì)機(jī)制適當(dāng)拉開分檔繳費(fèi)的差距，滿足不同群體的養(yǎng)老需求，并鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人參保繳費(fèi)的積極性，促進(jìn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)年金和個(gè)人商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)三大支柱比例的合理化，提高養(yǎng)老金規(guī)模，形成社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的長效機(jī)制。