段丁強　應亞珍　周靖

摘要：從籌資的角度分析制約我國地方政府向流動人口均等化供給基本公共衛(wèi)生服務(wù)的原因，總結(jié)國外流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資的經(jīng)驗，提出籌資機制改革建議。研究結(jié)果表明：我國現(xiàn)行的以常住人口為基數(shù)核定和安排基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資責任的政策安排，給地方政府回避流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)的供給責任提供了制度空間.導致了流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)籌資“兩頭落空”的現(xiàn)象，影響了服務(wù)供給的均等化水平。我國須進一步強化中央政府的投入責任，保證流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資的總體充足性，同時完善轉(zhuǎn)移支付制度，增加對人口流入地的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助金額，從而填補短期流動人口籌資政策的空白。

關(guān)鍵詞：流動人口；基本公共衛(wèi)生服務(wù)；均等化；籌資機制

中圖分類號：C922文獻標識碼：A文章編號：1000-4149（2016）04-0034-11

DoI：10.3969/j.issn.1000-4149.2016.04.004

中國的戶籍制度，催生了特定的“流動人口”概念，同時，很多政策和管理系統(tǒng)的建構(gòu)也以戶籍制度為依據(jù)。在新型城鎮(zhèn)化背景下，中國流動人口面臨公共管理和公共服務(wù)的均等享受、社會融合等現(xiàn)實需求。在我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化改革進程中，政府關(guān)注到了流動人口的服務(wù)籌資問題，采用了以常住人口為基數(shù)核定籌資總額及責任分擔的籌資政策，對解決常住流動人口（指納入常住人口統(tǒng)計口徑的非本地戶籍人口）服務(wù)均等利用奠定了良好基礎(chǔ)，但目前，短期流動人口籌資政策仍有欠缺，不利于服務(wù)的均等利用，阻礙了公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化進程。

籌資政策是推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度基石。在經(jīng)濟新常態(tài)背景下，財政收入增速的逐步放緩與民生支出需求持續(xù)增長之間的矛盾將日益突出，如何優(yōu)化籌資機制設(shè)計、提升籌資政策安排的有效性，對加快實現(xiàn)國家基本公共服務(wù)均等化供給的戰(zhàn)略目標意義重大且緊迫。本文期望通過對流動人口及其基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資現(xiàn)狀的梳理，分析流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資政策中存在的缺陷或可改進的空間，結(jié)合國際經(jīng)驗和我國相關(guān)體制背景，提出完善我國流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資機制的對策建議。

一、文獻綜述

流動人口公共服務(wù)的均等化供給是世界各國面臨的難題，國內(nèi)外的相關(guān)研究均主要致力于分析制約流動人口公平利用公共服務(wù)的障礙與解決機制。

由于人口管理制度的根本差異，國外一般沒有“流動人口”這一概念，與之特征相近的人口概念是“不規(guī)則移民”（Irregular migrants）和“非登記移民”（Undocumented migrants），相關(guān)研究主要是對其享受衛(wèi)生服務(wù)權(quán)益的障礙及解決機制進行調(diào)查和研究。如：克里斯塔（Christa）等研究了歐洲非規(guī)則移民的精神健康服務(wù)的供給問題，認為供給資源不足是非規(guī)則移民享受精神健康權(quán)益的主要障礙。德沃林（Dauvrin）等2012年的一項研究發(fā)現(xiàn)非登記移民即便是在不同的醫(yī)療體系中，在享受醫(yī)療服務(wù)方面也面臨著大致相同的障礙，包括：溝通、文化上的誤解、轉(zhuǎn)診困難、醫(yī)療服務(wù)延誤或中斷等。詹森（Jensen）等基于對急診醫(yī)生的調(diào)查則發(fā)現(xiàn)主要障礙是缺乏以權(quán)益保護為基礎(chǔ)的政策。在籌資責任配置方面，為減輕教育、醫(yī)療等公共服務(wù)外部性對地方政府供給積極性的影響，世界上多數(shù)發(fā)達國家在財政體制中均表現(xiàn)出了支出責任向上層政府集中的特征。如美國針對流動兒童的義務(wù)教育出臺了專門的幫扶政策——始于1966年的“流動教育計劃”（Migrant Education Program，MEP）。聯(lián)邦政府依據(jù)各州實際吸納的流動兒童數(shù)量撥付經(jīng)費，即各州獲得的撥款數(shù)等于其流動兒童數(shù)量占全部流動兒童的比重乘以聯(lián)邦撥款總額。

在我國，研究者一般將流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的主要障礙歸納為戶籍制度、管理機制不健全和服務(wù)投入不足等方面。還有一些研究進一步從現(xiàn)有的公共衛(wèi)生經(jīng)費轉(zhuǎn)移支付制度的制度缺陷角度，探討了其對公共衛(wèi)生服務(wù)非均等化造成的影響。但是，促進基本公共服務(wù)和社會福利的均等化，其實質(zhì)是財政問題。對此，藍相潔等也持相同觀點，認為財政保障是影響基本公共服務(wù)均等化的重要因素。甘行瓊等的研究發(fā)現(xiàn)，面對巨大的公共服務(wù)支出壓力，地方政府確實存在依據(jù)戶籍供給公共服務(wù)的傾向，流動人口受到歧視。而要化解地方政府面對的流動人口基本公共服務(wù)支出的壓力，必須先解決人口流入地財政壓力加劇和人口流出地相對受益的財力失衡問題。對此，候建明認為要想使流動人口在現(xiàn)居住地獲得與戶籍人口同等的公共服務(wù)，必須逐步把流動人口公共服務(wù)經(jīng)費納入當?shù)刎斦A算，賈婷月也認為在農(nóng)民工市民化成本的分擔中，人口流入地政府承擔更大的籌資責任是較為公平的制度安排。而喬俊峰則認為隨遷子女義務(wù)教育、基本醫(yī)療保障等受益范圍跨區(qū)域的公共服務(wù)，無法由某一地方獨立提供，應明確為中央事權(quán)，由中央承擔支出責任。

歸結(jié)起來看，國內(nèi)外的相關(guān)文獻都認識到流動人口無法享受到與戶籍人口同等公共衛(wèi)生服務(wù)的根本原因是缺乏科學合理的財政保障機制。特別是國內(nèi)的研究者結(jié)合我國流動人口公共服務(wù)供給的實際情況，從中央政府和地方政府之間的支出責任劃分，加強地方政府投入力度等方面提出了籌資政策的完善建議。但是，現(xiàn)有文獻沒有能夠清晰回答籌資依據(jù)擴展為常住人口后，已經(jīng)納入財政保障范圍的流動人口公平利用公共衛(wèi)生服務(wù)的制度障礙是什么，如何通過政府支出責任的重新配置和轉(zhuǎn)移支付制度的優(yōu)化將非常住流動人口納入經(jīng)費保障范圍并促進經(jīng)費的高效利用。有鑒于此，有必要結(jié)合我國流動人口公共衛(wèi)生服務(wù)的實際情況，進一步深入分析現(xiàn)有籌資政策制約流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實現(xiàn)進程的制度性原因，結(jié)合國際成熟經(jīng)驗，有針對性地提出可操作的優(yōu)化建議。

二、我國流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資政策現(xiàn)狀

流動人口規(guī)模的快速增長及新型城鎮(zhèn)化背景下“農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化”的改革要求，對我國現(xiàn)有的以常住人口為基礎(chǔ)的流動人口公共服務(wù)政策和供給模式提出了巨大的挑戰(zhàn)。特別是流動人口家庭化遷移等新特征對基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給的內(nèi)容和質(zhì)量提出了更高要求，對流入地政府產(chǎn)生了巨大的資金籌集與服務(wù)體系建設(shè)的壓力。近年來，國家從實現(xiàn)公共服務(wù)均等化供給的目標出發(fā)，對流動人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資與供給體系建設(shè)給予了高度重視，資金撥付依據(jù)實現(xiàn)了從戶籍人口到常住人口的轉(zhuǎn)變，將越來越多的流動人口納入了公共服務(wù)體系，基本實現(xiàn)了戶籍人口與常住人口在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資標準和服務(wù)內(nèi)容上的同等對待。但是與常住人口相比，短期流動人口在健康教育、孕產(chǎn)婦保健、兒童免疫接種等的服務(wù)利用方面明顯不足，其中，籌資機制不健全導致的流動人口衛(wèi)生管理跨地區(qū)協(xié)調(diào)機制不健全、公共衛(wèi)生管理和服務(wù)機構(gòu)資源不足是其中的重要原因。